Pericarditis inducida por fármacos
Investigadores italianos realizaron una revisión sistemática de todos los casos publicados de pericarditis inducida por fármacos (una rara condición) y publicaron sus hallazgos en la edición del 21 de noviembre de 2025 de The International Journal of Cardiology; tal será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciendo el tema los autores señalaron que el conocimiento de las enfermedades pericárdicas ha mejorado recientemente, incluyendo estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos centrados en la patogénesis, el diagnóstico, el tratamiento y los resultados.
Sin embargo, los estudios poblacionales sobre la incidencia y etiología de las enfermedades pericárdicas son escasos.
La incidencia de pericarditis aguda (PA) se estima en aproximadamente 3 a 32 casos por 100.000 personas-año.
De estas, la etiología idiopática o viral es la más frecuente en los países desarrollados, abarcando alrededor del 80 % de todos los nuevos diagnósticos de PA, mientras que la incidencia de pericarditis relacionada con fármacos sigue siendo rara, estimándose en menos del 1 % de los casos.
Históricamente, fármacos como la procainamida, la hidralazina y la isoniazida se han asociado con el lupus eritematoso sistémico (LES), lo que resulta en serositis y afectación pericárdica que se presenta como pericarditis.
Otros mecanismos causales incluyen un espectro de reacciones alérgicas, la inmunidad innata y una acción cardiotóxica directa que causa lesión pericárdica y miocarditis asociada (es decir, miopericarditis).
En algunos casos, los mecanismos pueden combinarse, y la proporción relativa de estas asociaciones permanece indefinida.
La presentación clínica puede ser variable, desde oligosintomática hasta PA que se manifiesta con taponamiento cardíaco o insuficiencia cardíaca derecha debido a una fisiopatología constrictiva.
El tratamiento y el pronóstico aún se desconocen, ya que no hay estudios realizados específicamente para estos pacientes.
El objetivo fue realizar una revisión sistemática de todos los casos publicados de pericarditis inducida por fármacos para crear conciencia sobre esta rara causa de pericarditis y describir la presentación clínica, los hallazgos diagnósticos, las estrategias de tratamiento y los resultados de esta causa de pericarditis a menudo no reconocida.
Sintetizando, no se han publicado series de casos extensas ni ensayos clínicos sobre pericarditis inducida por fármacos.
Este estudio analizó datos de casos previamente notificados para proporcionar una comprensión integral de la etiología, la presentación clínica, las estrategias de tratamiento y los resultados de esta etiología de pericarditis poco frecuente y a menudo subestimada.
Se realizó una revisión sistemática según las directrices PRISMA, en la que se identificaron 121 casos de pericarditis inducida por fármacos.
Tras una evaluación inicial de la idoneidad del título y del resumen, todas las referencias encontradas se recuperaron como informes completos para su inclusión en esta revisión.
Entre los 121 casos,
37 estuvieron relacionados con fármacos anticancerígenos, inmunosupresores e inmunomoduladores,
27 con fármacos antiinflamatorios,
33 con agentes del sistema nervioso central,
10 con fármacos cardiovasculares y
18 con otros fármacos.
La mediana de edad fue de 45 (27, 59), el 38,8 % fueron mujeres, el síntoma más frecuente fue el dolor torácico pericárdico, descrito en el 86,8 % de los pacientes.
Muchos de ellos presentaron síntomas sistémicos asociados; se encontró afectación miocárdica menor concomitante en aproximadamente la mitad de los casos.
Todos los pacientes fueron hospitalizados y retiraron el fármaco en el momento del diagnóstico.
Los síntomas se resolvieron en un promedio de 5 ± 4 días y todos los que reanudaron el fármaco experimentaron una nueva recurrencia.
18 pacientes se sometieron a pericardiocentesis por taponamiento cardíaco, 9 se sometieron a pericardiectomía.
Cuatro pacientes murieron durante el seguimiento.
Al poner en consideración estas observaciones, los autores afirmaron que hasta donde se sabe, este fue el primer estudio basado en casos publicados que proporcionó datos sobre la presentación clínica, los hallazgos diagnósticos, el tratamiento y el resultado de los pacientes con pericarditis inducida por fármacos.
Los primeros informes de casos datan de la década de 1960-70 y se referían casi exclusivamente a antiguos fármacos antihipertensivos y antiarrítmicos (p. ej., hidralazina y procainamida).
Posteriormente, en la década de 1990, la gran mayoría de los informes fueron contra los fármacos antiinflamatorios intestinales, especialmente con respecto a la sulfazalasina (5-aminosalicilato y sulfapiridina).
Dados sus efectos adversos, la sulfasalazina se sustituyó por ácido 5-aminosalicílico solo (también conocido como mesalazina o mesalamina), sin embargo, las advertencias continuaron.
Finalmente, en los últimos años, los informes han sido principalmente sobre fármacos contra el cáncer con especial interés en la pericarditis relacionada con ICI (por sus siglas en inglés de Immune Checkpoint Inhibitors, -Inhibidores de puntos de control inmunitario) y sobre fármacos antiinflamatorios más nuevos (p. ej., fármacos anti-factor de necrosis tumoral (TNF)).
Comprender el marco temporal para el desarrollo de la pericarditis después del inicio del fármaco es crucial para el diagnóstico y el tratamiento oportunos.
Sorprendentemente, el tiempo promedio entre el inicio del fármaco y el diagnóstico de pericarditis fue de casi un año, con diferencias estadísticamente significativas entre las clases de fármacos.
De hecho, para los anticancerígenos/inmunosupresores y los antibióticos es de aproximadamente 60 días, mientras que para los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso es de más de 2 años.
Entre estos, el tiempo promedio hasta la aparición de la pericarditis fue particularmente largo entre los fármacos antidopaminérgicos utilizados en la terapia para la enfermedad de Parkinson.
Estos fármacos, cuando se usan en dosis altas y durante períodos prolongados, son agentes fibrosantes conocidos y pueden conducir a una pericarditis constrictiva.
El mecanismo aún es controvertido; se ha hipotetizado que un mecanismo serotoninérgico que promueve la vasoconstricción y la fibrosis posterior desempeña un papel de apteno y, por lo tanto, desencadena una respuesta inmunológica; mientras que también es posible un mecanismo de interacción farmacológica (también dado el alto metabolismo en el citocromo P450 3A4).
La fisiopatología y las características clínicas son diferentes entre las diferentes clases.
Históricamente, los antiguos fármacos antihipertensivos dieron daño pericárdico varios meses después de la primera ingesta, y en la mayoría de los casos, la pericarditis fue parte de un grupo de enfermedades, caracterizando DILE (por sus siglas en inglés de drug-induced lupus) .
DILE tiene características clínicas (por ejemplo, artralgia, mialgia, fiebre, erupción cutánea, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y pleuritis) similares al LES, sin embargo tiende a ser más leve y la afectación renal o del sistema nervioso central es rara.
La patogénesis aún no está clara y parece estar relacionada con la desmetilación de las células T DC4+, que las hace autorreactivas, promoviendo así la hiperproducción de autoanticuerpos.
El diagnóstico se sospecha cuando hay síntomas similares al lupus con la exclusión de otros trastornos autoinmunes y cuando se alcanza la resolución de los síntomas después de la retirada del fármaco.
Reconocer DILE es de suma importancia ya que los nuevos fármacos como los inhibidores de TNF alfa también pueden promoverlo.
El mecanismo de daño relacionado con los ICI es diferente, y la mayoría de los casos ocurren en un plazo de pocas semanas a 3 meses como resultado de una pérdida de la tolerancia periférica de las células T autorreactivas.
Esto se debe a la interrupción mediada por ICI de los reguladores negativos de la activación inmunitaria, como CTLA-4, PD-1 y PD-L1, que tienen efectos cardioprotectores contra el daño inmunitario mediado después del estrés.
Por lo tanto, la inhibición por ICI puede hacer que las células pericárdicas sean más susceptibles a las lesiones.
El mecanismo de daño de los fármacos antiinflamatorios intestinales no está completamente dilucidado, parece estar relacionado con un mecanismo de hipersensibilidad humoral (en el que los anticuerpos producidos contra la mesalazina reaccionan de forma cruzada con el tejido pericárdico, lo que provoca inflamación); sin embargo, también se ha considerado la hipersensibilidad mediada por IgE o mediada por células.
El diagnóstico de pericarditis en este caso suele ser muy difícil, porque los síntomas pueden mitigarse con el uso concomitante de corticosteroides como terapia de la enfermedad intestinal y porque la pericarditis también podría ser secundaria a la enfermedad intestinal.
No hay características cínicas distintivas: el empeoramiento concomitante de la enfermedad intestinal hace plausible la hipótesis de una pericarditis relacionada con la enfermedad, mientras que la desaparición de la pericarditis después de la retirada del fármaco (y la reaparición después de la retoma) sugieren una causa relacionada con el mismo.
Ante cualquier sospecha de pericarditis relacionada con fármacos, el diagnóstico requiere una anamnesis minuciosa y la exclusión de otras causas más frecuentes.
Siempre debe existir sospecha, especialmente en casos de pericarditis con afectación sistémica (p. ej., fiebre, pleuritis, artralgias y un título elevado de ANA, -por sus siglas en inglés de antinuclear antibodies).
Para estimar y confirmar la reacción adversa al fármaco, el clínico puede apoyarse en la escala de Naranjo, una encuesta de 10 preguntas que se responde por SÍ o NO,
Según la puntuación total, la convierte en dudosa (0 puntos), posible (1 a 4 puntos), probable (5-9 puntos) y muy probable (≥ 9 puntos).
• ¿Existen informes previos concluyentes de esta reacción?
• ¿El evento adverso apareció después de administrar el medicamento?
• ¿Mejoró la reacción adversa cuando se suspendió el medicamento o se administró un antagonista específico?
• ¿La reacción adversa reapareció al volver a administrar el medicamento?
• ¿Hubo otras posibles causas para la reacción?
• ¿La reacción adversa reapareció tras la administración de placebo?
• ¿Se detectó la droga en la sangre u otros fluidos en concentraciones tóxicas?
• ¿La reacción empeoró al aumentar la dosis? ¿O disminuyó al disminuirla?
• ¿El paciente tuvo una reacción similar al medicamento o a un agente relacionado en el pasado?
• ¿El evento adverso fue confirmado por alguna otra evidencia objetiva?
Cabe destacar que la terapia para la pericarditis idiopática aguda se basa en la terapia de combinación antiinflamatoria empírica con AINE más colchicina, mientras que, cuando estos fármacos están contraindicados o hay indicaciones específicas, se deben considerar los corticosteroides en dosis bajas a moderadas más colchicina.
Por otro lado, para la pericarditis inducida por fármacos, el pronóstico parece excelente en la mayoría de los casos, con una rápida reducción y cese de los síntomas después de una interrupción abrupta del fármaco incluso sin iniciar la terapia antiinflamatoria.
De hecho, dividiendo la población en cuatro grupos: sin tratamiento (31,4 %),
monoterapia con AINE (15,7 %),
AINE más colchicina (15,7 %) y
monoterapia con prednisona (37,2 %),
no hubo diferencias significativas en la aparición de complicaciones.
En casos complicados (p. ej., con un derrame pericárdico o pleural de moderado a grande, con signos constrictivos o con constricción), se requiere un ciclo de terapia antiinflamatoria.
Cuando la toxicidad es secundaria a ICI, especialmente si existe afectación miocárdica concomitante, se indica un tratamiento inmediato con corticosteroides (incluso por vía intravenosa inicial).
Probablemente por esta razón, la mitad de los pacientes del grupo de «Pericarditis relacionada con fármacos anticancerígenos, inmunosupresores e inmunomoduladores» recibieron tratamiento con corticosteroides.
Incluso en el grupo de «pericarditis inducida por fármacos cardiovasculares», la mitad de los pacientes recibieron corticosteroides como tratamiento de primera línea, probablemente debido al alto porcentaje de pacientes con poliserositis (derrame pleural y pericárdico) al momento de la presentación.
En cuanto a los resultados, el primer punto de interés es que todos los pacientes fueron hospitalizados, probablemente debido a que solo los casos más complejos suelen describirse en los informes de casos.
A pesar de este posible sesgo de publicación, la mortalidad durante el seguimiento fue de tan solo el 3,3 % (4 pacientes), y solo uno falleció por pericarditis (taponamiento cardíaco al ingreso).
La complicación más frecuente es el derrame pericárdico, presente en casi 3 de cada 4 pacientes, mientras que en la pericarditis idiopática se presenta en aproximadamente la mitad.
Además, en casi la mitad de los casos es moderada o grave, requiriendo pericardiocentesis en el 14,9 % de los pacientes.
Cabe destacar que pericarditis y derrame pericárdico no son sinónimos, y que el derrame pericárdico inducido por fármacos suele presentarse incluso en ausencia de pericarditis y puede tener diferentes causas (anticoagulantes, etc.), que no se abordaron en esta revisión.
La otra complicación temible es la pericarditis constrictiva, descrita en porcentajes mucho más altos que la pericarditis idiopática (7,8 % frente a <1 %).
Como se mencionó anteriormente, casi todos los casos descritos son secundarios a la ingesta prolongada de fármacos antidopaminérgicos y surgen debido a su conocido poder fibrosante.
Los autores propusieron un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la pericarditis inducida por fármacos
Un diagnóstico rápido y fiable es esencial: deben descartarse las etiologías más frecuentes de pericarditis y, si es posible, suspender el fármaco de forma abrupta.
Si la pericarditis comienza con síntomas graves, el paciente debe ser hospitalizado, se debe iniciar tratamiento antiinflamatorio y tratar las complicaciones.
Si la pericarditis no presenta complicaciones, el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria con un seguimiento minucioso en un plazo de 1 a 2 semanas.
En cualquier caso, si no se logra la recuperación esperada, es recomendable repetir un diagnóstico diferencial minucioso y buscar causas alternativas de pericarditis.
Los investigadores admitieron limitaciones del estudio
La principal de este informe fue que todos los datos se obtuvieron de casos publicados, lo que no permitió verificar su exactitud e integridad.
El seguimiento promedio fue de aproximadamente cuatro meses, lo que puede haber llevado a una subestimación de las recurrencias.
Además, pudo haber un sesgo de publicación, ya que generalmente solo se publican los casos más graves.
Cabe señalar que los resultados reflejaron principalmente las características de los pacientes ingresados en hospitales de Norteamérica, Europa y Japón (85,1 %), mientras que solo 2 casos provienen del continente africano.
Esto pudo haber creado una subrepresentación de ciertas etiologías, por ejemplo, la pericarditis relacionada con la isoniazida, un antibiótico ampliamente utilizado en África para el tratamiento de la tuberculosis.
Como conclusiones, este fue el primer estudio que describió la presentación clínica, los hallazgos diagnósticos, las estrategias de tratamiento y los resultados de la pericarditis inducida por fármacos, basándose en casos publicados.
Además, propuso un algoritmo de diagnóstico y tratamiento basado en dos pilares fundamentales: la necesidad de un historial farmacológico preciso y la suspensión inmediata del fármaco sospechoso.
Por lo tanto, es crucial concienciar a los médicos sobre la existencia de esta etiología poco frecuente y a menudo desconocida de la pericarditis para suspender el fármaco de forma temprana y evitar complicaciones graves.
Se necesitan registros amplios para ampliar el conocimiento de esta rara afección.
* Collini V, Vignut LS, Venturelli F, Imazio M. Drug-induced pericarditis: a systematic review of all published cases. Int J Cardiol. 2025 Nov 21;445:134000. doi: 10.1016/j.ijcard.2025.134000. Epub ahead of print. PMID: 41276190.
