Impacto pronóstico de la insuficiencia mitral en pacientes ancianos con fibrilación auricular
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Hospital Anzhen de Beijing, afiliado a la Universidad Médica Capital, de Beijing, realizaron un ensayo clínico controlado y aleatorizado cuyo propósito fue analizar el impacto pronóstico de la insuficiencia mitral en pacientes ancianos con fibrilación auricular, siendo los resultados del ensayo CABANA, y publicaron sus observaciones en la edición del 27 de noviembre de 2025 del Open Heart (BMJ)*.
Este será hoy el tema que comentará la NOTICIA DEL DÍA.
El ensayo CABANA publicado en el JAMA en abril de 2019** demostró que la ablación con catéter no era superior a la terapia farmacológica para los resultados CV a los 5 años entre pacientes con FA de nueva aparición o no tratada que requirieron terapia.
En la introducción a su publicación, los autores señalaron que la prevalencia de la valvulopatía y la fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad.
La insuficiencia mitral (IM) es la valvulopatía más común y la comorbilidad más frecuente de la FA.
La relación entre la IM y la FA es compleja.
Esta arritmia se asocia con el agrandamiento auricular y la dilatación del anillo mitral, que promueven la progresión de la IM.
La prevalencia exacta de la FA que complica la IM aún se debate, oscilando entre el 20 % y el 55 % en estudios previos.
Por otro lado, la IM aumenta la presión auricular y la sobrecarga de volumen, lo que conduce al agrandamiento auricular o la remodelación estructural, lo que a su vez aumenta la susceptibilidad a la FA.
Se ha demostrado que la IM es un potente predictor de resultados clínicos adversos en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca (IC).
Sobre la base de los datos clínicos de la población de la comunidad, la IM podría conducir a IC frecuente y exceso de mortalidad.
Estudios de cohorte prospectivos mostraron que la IM aumentó significativamente el riesgo de resultados clínicos adversos en pacientes ancianos con IC con fracción de eyección conservada o reducida.
Además, los estudios mostraron que la gravedad de la IM se relacionó significativamente con un mayor riesgo de sangrado perioperatorio.
Mientras tanto, la ablación de FA modificó la gravedad de la IM que se correlacionó con un mal pronóstico en pacientes con FA que se sometieron a ablación con catéter.
Estas evidencias clínicas guiarán el tratamiento de la IM en diferentes poblaciones.
No obstante, el valor pronóstico de la IM en pacientes ancianos con FA no se ha estudiado sistemáticamente ni se ha dilucidado por completo, lo que necesita una mayor exploración.
En consecuencia, los autores realizaron el presente estudio utilizando los datos obtenidos del ensayo CABANA (Ablación con catéter versus terapia farmacológica antiarrítmica para fibrilación auricular), para investigar el efecto de la IM en los resultados clínicos y la calidad de vida (CdV) en pacientes ancianos con FA.
En síntesis, la insuficiencia mitral (IM) es la cardiopatía valvular más común y la comorbilidad más frecuente de la fibrilación auricular (FA), que es prevalente con la edad.
Sin embargo, el pronóstico de la IM en pacientes de edad avanzada con FA no se ha dilucidado por completo.
Este estudio fue un análisis post hoc del ensayo CABANA (Ablación con catéter versus terapia farmacológica antiarrítmica para la fibrilación auricular).
Los pacientes se clasificaron en dos grupos: aquellos con IM moderada o grave (IMms ó msMR) y aquellos con IM leve o sin IM (IMnm ó mnMR).
El criterio de valoración principal fue una combinación de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco.
Los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cualquier causa y la combinación de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
La calidad de vida se evaluó al inicio, a los 3 y 12 meses, y anualmente hasta los 60 meses.
En general, 1368 participantes fueron incluidos en el análisis final (edad media: 65,6 ± 8,2; mujeres 61,3%), incluyendo 135 pacientes con msMR y 1233 con nmMR.
El criterio de valoración principal ocurrió en el 7,2% de los pacientes con nmMR frente al 14,1% con msMR (HR 1,97, IC del 95%: 1,20 a 3,25; p = 0,008).
Las tasas de criterios de valoración secundarios para nmMR frente a msMR, respectivamente, fueron del 4,7% frente al 8,8% para la mortalidad por todas las causas (HR 1,73, IC del 95%: 0,92 a 3,25; p = 0,089) y del 10,8% frente al 15,5% para el compuesto de muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 1,25, IC del 95%: 0,78 a 1,99; p = 0,357).
Al poner en consideración los hallazgos comentados, los autores indicaron que el ensayo CABANA fue el mayor ensayo de ablación con catéter versus terapia farmacológica en pacientes con FA con datos de seguimiento a largo plazo.
El presente estudio evaluó sistemáticamente los resultados clínicos de pacientes ancianos con FA con msMR versus aquellos con nmMR en el ensayo CABANA.
El hallazgo principal fue que msMR se asoció de forma independiente con peores resultados clínicos en pacientes ancianos con FA, con un riesgo 97% mayor del compuesto de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco (p = 0,008).
Entre el compuesto de criterios de valoración primarios, solo se demostró que la hemorragia grave estaba significativamente relacionada con msMR.
En términos del criterio de valoración secundario, la RM no aumentó significativamente ni el riesgo de mortalidad por cualquier causa ni el compuesto de muerte por cualquier causa y hospitalización por IC.
Además, no se encontraron diferencias significativas en la evaluación de la calidad de vida entre los dos grupos al inicio y/o en cada evaluación de seguimiento.
La prevalencia de la enfermedad valvular cardíaca y la FA aumenta con la edad.
Más del 10% de los pacientes ≥75 años que requirieron hospitalización tuvieron IM sustancial.
La IM fue la enfermedad valvular más común asociada con la FA, lo que confirió un aumento de tres veces en el riesgo de IM.
Como se informó anteriormente, 167 de 1747 pacientes con FA desarrollaron IM de nueva aparición durante un seguimiento de 6 años.
Sin embargo, hubo una falta de datos precisos que informaran la proporción de IM en pacientes con FA.
En este estudio, el 48,4% de los participantes no tenía IM, el 41,7% tenía IM leve y el 9,9% tenía IM moderada o grave.
Se informó que el 38% de los pacientes enrolados en este estudio tenían IC con clase II/III de la NYHA.
Además, el diámetro auricular izquierdo promedio fue de 4,6 cm, que fue mucho mayor que el de los pacientes sin FA.
Por lo tanto, la proporción registrada de pacientes con IM podría ser mayor debido al envejecimiento de la población, al mayor tamaño auricular y a una peor función cardíaca.
Se ha demostrado que la IM es un potente predictor de resultados adversos.
Un estudio retrospectivo reveló que la IM aumentaba de forma independiente la mortalidad en personas mayores con IC y fracción de eyección reducida.
Un ensayo clínico posterior indicó que la IM se asociaba con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa o reingreso por IC en pacientes con IC y fracción de eyección preservada.
En un estudio de cohorte basado en poblaciones comunitarias, la IM provocó IC frecuente y alta mortalidad.
Sin embargo, las estadísticas pronósticas relevantes de la IM en pacientes mayores con FA son escasas.
Los resultados del presente estudio demostraron que la msMR se asoció con peores resultados clínicos en pacientes de edad avanzada con FA.
En este estudio, después de ajustar los factores de confusión, la msMR fue un factor de riesgo independiente del criterio de valoración principal, con un riesgo 97% mayor del compuesto de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco (p = 0,008).
Los resultados también indicaron que los pacientes de edad avanzada con msMR tuvieron un mayor riesgo de hemorragia grave (HR 2,27; IC del 95%: 1,04 a 4,97; p = 0,041), lo que coincidió con un estudio previo.
Mientras tanto, hubo una tendencia a que la msMR pudiera conducir a un exceso de mortalidad (HR 1,73; IC del 95%: 0,92 a 3,25; p = 0,089), aunque no se detectaron diferencias significativas en la muerte por todas las causas, probablemente debido al tamaño limitado de la muestra en pacientes con msMR.
Por lo tanto, se necesitan con urgencia más ensayos a gran escala para confirmar estos hallazgos.
Aunque los resultados del ensayo CABANA demostraron un impacto favorable de la ablación en el control del ritmo, que redujo significativamente la recurrencia y la carga de FA en comparación con la terapia farmacológica, no obstante, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos entre el grupo de ablación y el grupo farmacológico en el análisis de subgrupos.
La interacción compleja entre IM y FA puede explicar los peores resultados clínicos de IM, que crea un círculo vicioso de aumento del volumen auricular, agravamiento del agrandamiento auricular, disfunción cardíaca y gravedad de la FA.
Además, debido a los efectos limitados de los procedimientos quirúrgicos en pacientes con IM funcional (IMf), la proporción de pacientes que se sometieron a cirugía de reparación o reemplazo de IM fue bastante baja.
Los mecanismos patológicos viciosos y el tratamiento bastante difícil de la IM pueden explicar el mal pronóstico de la regurgitación valvular.
La alta prevalencia de IM en la población anciana con FA y sus resultados mediocres enfatizan las considerables lagunas en el conocimiento y las necesidades no satisfechas para el tratamiento.
Los resultados de este estudio enfatizaron el tratamiento de la IM en pacientes ancianos con FA.
Las pautas actuales recomiendan el tratamiento quirúrgico para pacientes con IM primaria grave sintomática o regurgitación grave combinada con IC.
La edad avanzada es un factor de riesgo bien conocido para el aumento de la morbilidad y la mortalidad después de la cirugía cardíaca.
Para los pacientes ancianos, la necesidad de cirugía abierta de IM depende de la edad, las comorbilidades y la función cardíaca.
Recientemente, estudios clínicos han demostrado la seguridad y la eficacia preferibles de la reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral entre pacientes ancianos, lo que podría reducir significativamente la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por IC.
El tratamiento de pacientes ancianos mediante este método es prometedor para el futuro; sin embargo, se necesita una mayor verificación en la práctica clínica.
Sin embargo, se proporcionan escasas recomendaciones definitivas de tratamiento para fMR, lo que podría atribuirse a los efectos limitados y la alta tasa de recurrencia de la cirugía de fMR.
Por lo tanto, el control del ritmo es importante en el tratamiento de fMR en pacientes con FA.
Estudios previos han informado que el control exitoso del ritmo fue efectivo para aliviar el agrandamiento y remodelado auricular izquierdo, y para mejorar la IM y la función cardíaca.
No obstante, no hay evidencia directa que demuestre que el control del ritmo, ya sea por ablación o fármacos, mejore los resultados clínicos de los pacientes con FA.
En este estudio, compararon las diferencias clínicas entre los pacientes con FA con IM tratados con ablación y los tratados con terapia farmacológica, pero no pudieron obtenerse resultados significativos, probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra de pacientes con msMR en el ensayo CABANA.
Por lo tanto, se necesitan más investigaciones en ensayos clínicos a gran escala.
Este estudio presentó tres limitaciones principales.
En primer lugar, se basó en los participantes del ensayo CABANA que contaban con registros ecocardiográficos de IM.
Los resultados aún deben verificarse en ensayos clínicos a gran escala.
En segundo lugar, debido a los limitados datos ecocardiográficos del ensayo CABANA, no fue posible clasificar específicamente la insuficiencia valvular.
La IM con diferentes clasificaciones puede presentar diversos pronósticos clínicos.
Por lo tanto, se necesitan más estudios centrados en tipos específicos de IM para verificar los resultados de este estudio.
Como conclusiones, los autores destacaron que en el ensayo CABANA, los pacientes con FA y RMs tuvieron un peor pronóstico que aquellos con RMn durante un seguimiento a largo plazo, lo que justifica la realización de estudios independientes a gran escala.
Se justifican nuevos ensayos clínicos para orientar mejor las estrategias terapéuticas de la IM en pacientes con FA.
- Wu Q, Wang L, Li Y, Liang Z, Li Q, Liu X, Yin Y, Liu Y, Hu Z, Gao H, Zhang T, Wang Y. Prognostic impact of mitral regurgitation in elderly patients with atrial fibrillation: results from the CABANA trial. Open Heart. 2025 Nov 27;12(2):e003478. doi: 10.1136/openhrt-2025-003478. PMID: 41314687; PMCID: PMC12666140.
** Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N, Mitchell LB, Flaker GC, Pokushalov E, Romanov A, Bunch TJ, Noelker G, Ardashev A, Revishvili A, Wilber DJ, Cappato R, Kuck KH, Hindricks G, Davies DW, Kowey PR, Naccarelli GV, Reiffel JA, Piccini JP, Silverstein AP, Al-Khalidi HR, Lee KL; CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1261-1274. doi: 10.1001/jama.2019.0693. PMID: 30874766; PMCID: PMC6450284.
