Efecto de la intervención coronaria percutánea sobre oclusiones totales crónicas con viabilidad o isquemia documentada
Investigadores portugueses realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la bibliografía previamente publicada tendiente a analizar el rol de la intervención coronaria percutánea sobre oclusiones totales crónicas con viabilidad o isquemia documentada, y publicaron sus resultados en la edición del 4 de diciembre de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders*.
Éste será hoy el tema que desarrollará la NOTICIA DEL DÍA.
Al analizar los antecedentes del tema, los autores destacaron que las oclusiones coronarias totales crónicas (OCT) se presentan en el 16-20% de los pacientes con enfermedad coronaria sometidos a angiografía coronaria y representan uno de los escenarios más desafiantes en la intervención coronaria percutánea (ICP).
Si bien las tasas de éxito técnico han mejorado sustancialmente gracias a los avances en los dispositivos y la experiencia de los operadores, el beneficio clínico de la ICP-OCT sigue siendo objeto de debate.
Las guías actuales para el manejo de la revascularización de OCT reflejan la incertidumbre actual en la evidencia que la respalda.
Las guías ACC/AHA/SCAI de 2021 redujeron la recomendación de la ICP-OCT a Clase IIb debido a que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han demostrado una mejoría en la función y han sido ambiguos en cuanto a los síntomas.
En cambio, la declaración de consenso clínico europeo de 2024 (Grupo de Trabajo EAPCI/EACVI/ESC sobre Cirugía Cardiovascular) respalda la ICP-OCT en pacientes con angina o disnea resistente al tratamiento médico óptimo (TMO) o con isquemia/viabilidad significativa en el territorio de la OCT, especialmente cuando existe disfunción del VI.
Si bien estas recomendaciones enfatizan la importancia de documentar la isquemia y la viabilidad antes de proceder a la ICP, muchos estudios que evalúan los beneficios de la ICP-OCT a menudo carecen de datos sobre la carga de isquemia y la viabilidad.
Hasta la fecha, ninguna revisión sistemática ha examinado exhaustivamente si la ICP guiada por viabilidad o isquemia para las OCT influye en la recuperación funcional, el alivio de los síntomas o los resultados clínicos.
Esta brecha de conocimiento es crucial para la selección de pacientes y las estrategias de tratamiento personalizadas.
Esta revisión tuvo como objetivo determinar si, en pacientes con oclusiones totales crónicas (Población), la PCI (Intervención), en comparación con la OMT, la PCI fallida o el estado basal (Comparadores), mejora la función del VI, la carga isquémica, los síntomas y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) (Resultados), en un seguimiento a corto y mediano plazo (Período de tiempo), con base en estudios aleatorizados y observacionales (Contexto).
Sintetizando, la intervención coronaria percutánea (ICP) para oclusiones totales crónicas (OTC) es común a pesar de la evidencia ambigua sobre sus beneficios.
En ese sentido, este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto de la evaluación de viabilidad o isquemia previa a la ICP en la función ventricular izquierda (VI), la carga isquémica, los síntomas y los eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con OTC.
Para ello se realizó una búsqueda sistemática en PubMed/MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.eu y ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron estudios que evaluaron la viabilidad y/o isquemia antes de la ICP con datos de seguimiento.
La calidad se evaluó mediante las herramientas Cochrane Risk of Bias 2.0 y ROBINS-I.
Se realizaron metaanálisis para los resultados cuantitativos y una síntesis narrativa para los datos heterogéneos.
Se incluyeron un total de 21 estudios (3 aleatorizados, 18 observacionales); cabe destacar que, entre los ensayos aleatorizados, solo uno exigió la presencia de viabilidad o isquemia como criterio de inclusión.
La resonancia magnética cardíaca fue la técnica de imagen más utilizada, seguida de la tomografía por emisión de positrones.
El éxito de la ICP se asoció con una mejor fracción de eyección del VI (DM: 3,97 %; IC del 95 %: 1,51 % a 6,42 %), pero sin cambios significativos en los volúmenes del VI.
El grosor de la pared segmentaria regional aumentó en los segmentos viables disfuncionales (DM: 16,70 %; IC del 95 %: 11,15 % a 22,26 %), pero no en los segmentos no viables.
La ICP-OCT exitosa mejoró el flujo sanguíneo miocárdico (MBF por sus siglas en inglés de myocardial blood flow) hiperémico (DM: 1,03 ml/min/g; IC del 95 %: 0,94 ml/min/g a 1,13 ml/min/g), el MBF en reposo (DM: 0,10 ml/min/g; IC del 95 %: 0,06 ml/min/g a 0,14 ml/min/g) y la reserva de flujo coronario (DM: 1,16; IC del 95 %: 1,03 a 1,30).
El grado de reducción de la isquemia se asoció con una mejoría en el pronóstico a largo plazo y el alivio de los síntomas.
Al iniciar la discusión de estas observaciones, los autores indicaron que esta revisión sistemática proporcionó una evaluación exhaustiva del impacto de la documentación de isquemia y/o viabilidad antes de la ICP-CTO en los resultados de los pacientes, lo que respaldó un enfoque más personalizado para la revascularización de estas oclusiones.
Se observaron cinco hallazgos clave:
(1) La ICP-CTO exitosa se asoció con mejoras modestas pero significativas en la FEVI, aunque no se observaron reducciones consistentes en los volúmenes del VI;
(2) La recuperación funcional regional se asoció estrechamente con la viabilidad miocárdica, con una mejora significativa del SWT (por sus siglas en inglés de systolic wall thickening, -engrosamiento sistólico de la pared-) de limitada a los segmentos viables;
(3) La ICP-CTO redujo consistentemente la carga isquémica, y los defectos de perfusión basales más grandes predijeron una mayor mejoría.
(4) Los pacientes que lograron una reducción significativa de la carga isquémica y ausencia de isquemia residual tras una ICP-CTO, según la evaluación cuantitativa del MBF, tuvieron mayor probabilidad de permanecer libres de angina y disnea de esfuerzo, y presentaron tasas más bajas de muerte por cualquier causa e infarto de miocardio no mortal;
(5) La ICP-CTO exitosa con isquemia previa documentada y/o viabilidad resultó en mejoras significativas en la distancia recorrida en la prueba de 6 minutos, un efecto no observado en el grupo que solo recibió TMO.
Sin embargo, estos resultados agrupados deben interpretarse con cautela dada la considerable heterogeneidad estadística entre los distintos resultados, lo que probablemente refleja la variabilidad en el diseño del estudio, las modalidades de imagen y la duración del seguimiento.
Respecto a la función y remodelado del VI, el impacto de una ICP-CTO exitosa en la función del VI, incluyendo la FEVI y el remodelado inverso del VI, ha sido controvertido.
Los análisis realizados por los autores, restringidos a pacientes con viabilidad y/o isquemia documentadas en el territorio irrigado por la OTC, mostraron que la ICP se asoció con un aumento leve pero significativo de la FEVI, aunque no se observó una reducción significativa de los volúmenes del VI.
Esta modesta mejoría de la FEVI probablemente refleje las limitaciones biológicas del remodelado inverso global en pacientes con OTC, donde la mayor parte de la recuperación se produce regionalmente en segmentos viables.
La variabilidad de la FEVI basal, el corto seguimiento y las diferencias metodológicas entre los estudios también podrían haber contribuido.
Aunque la mejoría absoluta de la FEVI de aproximadamente el 4% puede parecer modesta, no debe subestimarse su importancia clínica.
La evidencia de grandes ensayos clínicos, como el ensayo STICH, ha demostrado que, si bien un aumento ≥10% de la FEVI a los 24 meses se asocia de forma independiente con una reducción de la mortalidad, las mejoras menores de la FEVI también tienden a mejores resultados, incluyendo menores tasas de descompensación de la insuficiencia cardíaca y una mayor supervivencia.
Estos hallazgos sugieren que incluso ganancias modestas en la FEVI tras una ICP-CTO pueden traducirse en beneficios clínicos significativos, especialmente en pacientes con deterioro de la función ventricular basal.
La recuperación funcional regional fue más evidente que la mejoría global.
Solo los segmentos miocárdicos viables mostraron una recuperación significativa del SWT tras una ICP-CTO exitosa.
El beneficio fue menos evidente en los segmentos no viables y ausente cuando la ICP no tuvo éxito, lo que enfatiza aún más la importancia de una recanalización exitosa y una selección cuidadosa de los pacientes.
La mayoría de los estudios utilizaron la RMC como prueba de imagen funcional para evaluar la viabilidad, pero dos utilizaron tanto RMC como PET con 18F-FDG con buena concordancia entre los datos de imagen, logrando la mayor recuperación funcional de las anomalías del movimiento parietal en el grupo PET-viable/RMC-viable, en comparación con la PET o la RMC solas.
En general, la RMC se convirtió en la modalidad predominante y reproducible para evaluar la viabilidad y la función regional, mientras que la PET ofreció información metabólica complementaria.
Los resultados presentados refuerzan que la revascularización de la OTC puede revertir la disfunción miocárdica regional del miocardio hibernado y respaldan las estrategias de revascularización guiadas por viabilidad.
Sin embargo, también se observó una ligera mejoría con el TMO en algunos estudios, lo que sugiere que la perfusión mediada por colaterales podría desempeñar un papel modesto.
Para evaluar la solidez de los hallazgos, se realizaron dos análisis de sensibilidad.
Primero, se restringió el análisis únicamente a estudios observacionales, obteniendo resultados consistentes con el análisis principal.
Segundo, se repitió el análisis tras excluir el único estudio que requería documentación prospectiva de viabilidad o isquemia, manteniendo únicamente aquellos que evaluaron estos parámetros retrospectivamente; la magnitud del efecto se mantuvo prácticamente sin cambios.
Estos hallazgos confirman que el beneficio observado no se debió al diseño del estudio ni a los criterios de selección.
No obstante, el predominio de estudios observacionales y evaluaciones retrospectivas limita la posibilidad de conclusiones firmes sobre la verdadera ICP guiada por viabilidad.
Si bien las mejoras en el SWT reflejan una recuperación significativa de la contractilidad regional, la evidencia directa de que esto se traduzca en una mejor supervivencia o una reducción de eventos clínicos aún es limitada.
Se necesitan más estudios para explorar si estas mejoras regionales se traducen en resultados clínicos. resultados significativos y definir el valor pronóstico incremental de la viabilidad multimodal y las pruebas de isquemia.
Acerca de la evaluación de la isquemia y la perfusión miocárdica, la identificación precisa de las áreas miocárdicas isquémicas en riesgo es fundamental para optimizar la restauración del flujo sanguíneo.
La evaluación no invasiva de la isquemia puede realizarse mediante la evaluación visual de los defectos de perfusión regionales.
Sin embargo, las mediciones cuantitativas del FSM permiten una mayor estratificación del riesgo al permitir la evaluación de individuos con FSM difuso conocido o sospechado, por ejemplo, con enfermedad multivaso o disfunción microvascular.
El análisis, centrado en mediciones cuantitativas mediante PET, reveló que la ICP-CTO exitosa se asoció con aumentos significativos del FSM hiperémico y la RFC, con un aumento menor, pero significativo, del FSM en reposo.
La evaluación PET semicuantitativa también demostró reducciones significativas en el tamaño del defecto de perfusión en todos los estudios, observándose mayores reducciones en pacientes con defectos de perfusión basales más grandes.
Se observaron beneficios similares con las evaluaciones basadas en RMC, lo que confirma que la reducción de la isquemia fue significativamente mayor en los pacientes tratados con ICP que en aquellos tratados con TMO.
Por el contrario, los pacientes con ICP fallida no experimentaron una reducción significativa de la isquemia.
En el único estudio que utilizó SPECT, el análisis semicuantitativo también encontró reducciones significativas en la carga isquémica entre los pacientes con isquemia basal moderada o grave.
En conjunto, estos datos respaldan la cuantificación de la isquemia como una herramienta clave para guiar la revascularización, lo que sugiere que el éxito de la ICP debe evaluarse no solo por la recanalización angiográfica, sino también por la resolución fisiológica de la isquemia.
En este sentido, la PET fue la modalidad predominante y más reproducible para la cuantificación de la isquemia en esta revisión, ofreciendo información pronóstica robusta a través del MBF y el CFR.
La RMC, si bien se utilizó principalmente para la evaluación de la viabilidad, también proporcionó valiosos datos cuantitativos y semicuantitativos de perfusión.
Por el contrario, la SPECT fue menos precisa, aunque más ampliamente disponible.
Estos hallazgos resaltan que la PET y la CMR desempeñan funciones complementarias, mientras que los enfoques híbridos o multimodales pueden mejorar aún más la selección de pacientes para la CTO-PCI.
También el estudio se dedicó a analizar la mejoría de los síntomas y calidad de vida.
Efectivamente, el objetivo principal de la recanalización de la OTC fue aliviar los síntomas que limitan el ejercicio y mejorar la calidad de vida.
Este análisis reveló una mejora significativa en el rendimiento físico, medido mediante la prueba de 6 minutos de duración, en pacientes con isquemia y/o viabilidad documentadas sometidos a una ICP-OCT exitosa.
Esta mejora no se observó en el grupo de TMO del ensayo IMPACTOR-CTO.
Las ganancias observadas en la distancia de la PM6M con la ICP-OCT superan la diferencia mínima clínicamente importante comúnmente reportada para poblaciones con insuficiencia cardíaca, que es de aproximadamente 30-32 metros, lo que refuerza la interpretación de este efecto como una mejora funcional significativa.
En consonancia con la mejora funcional, los resultados informados por los pacientes también mostraron mejoras sustanciales.
El SAQ (Seattle angina questionnaire, -cuestionario de angina de Seattle-) mostró mejoras notables en la frecuencia de angina, la limitación física y la calidad de vida, lo que refleja una reducción de la carga sintomática y una mejor funcionalidad diaria.
De manera similar, el SF-36 (questionnaire short form 36 health survey, -cuestionario breve de la encuesta de salud nº 36) capturó mejoras más amplias en el bienestar físico, emocional y social, lo que subraya que los beneficios de la ICP-CTO se extienden más allá de las medidas específicas de la enfermedad y abarcan el estado de salud general.
También se reportaron mejoras en la clase funcional de la NYHA y reducciones en los niveles de BNP, lo que respalda aún más el mayor alivio sintomático y la capacidad funcional.
Cabe destacar que Schumacher et al. observaron que los pacientes con una mayor reducción de la isquemia, medida por el flujo sanguíneo miocárdico (MBF por sus siglas en inglés de myocardial blood flow, -flujo sanguíneo miocárdico-) tenían mayor probabilidad de estar libres de angina y disnea de esfuerzo en el seguimiento a largo plazo.
Estos hallazgos refuerzan la relación entre las mejoras fisiológicas y los resultados subjetivos, y abogan por un enfoque de revascularización personalizado y guiado por la isquemia.
El impacto de la ICP-CTO en los resultados clínicos ha arrojado resultados dispares.
Los RCTs como REVASC e IMPACTOR-CTO demostraron mejoras funcionales y de calidad de vida, pero ningún beneficio claro en la supervivencia, mientras que los estudios observacionales sugirieron menores tasas de mortalidad y eventos entre los pacientes que lograron una reducción de la isquemia.
En particular, la isquemia residual después de CTO-PCI se asoció con peores resultados.
Sin embargo, estos hallazgos derivan predominantemente de cohortes observacionales con definiciones de criterios de valoración heterogéneas y duraciones de seguimiento limitadas, lo que restringe la inferencia causal.
Aunque alentadores, los datos disponibles siguen siendo insuficientes para evaluar la mortalidad o MACE con certeza.
En consecuencia, las asociaciones pronósticas observadas deben considerarse exploratorias y generadoras de hipótesis en lugar de confirmatorias.
Si bien la reducción de la isquemia parece correlacionarse con mejores resultados, la evidencia sigue siendo limitada, y cualquier beneficio pronóstico de CTO-PCI debe interpretarse con cautela hasta que sea validado por ensayos aleatorios con potencia adecuada.
Los hallazgos aquí reportados podrían ofrecer una perspectiva adicional a las recomendaciones actuales.
Si bien las guías se mantienen cautelosas debido a los resultados neutrales de los ECA, las tendencias observadas —que sugieren mejoras en la función ventricular izquierda, la carga isquémica y la calidad de vida en pacientes con isquemia o viabilidad documentadas— resaltan la importancia potencial de una selección cuidadosa de los pacientes.
Estas observaciones podrían ayudar a explicar algunas de las diferencias entre las posturas de las guías, ya que la mayoría de los estudios previos no incorporaron sistemáticamente pruebas de viabilidad o isquemia.
Se espera que los ensayos aleatorizados en curso proporcionen evidencia crucial.
El ensayo ISCHEMIA-CTO (NCT03563417) evalúa específicamente si la ICP-CTO mejora la calidad de vida y reduce los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con isquemia significativa, abordando así el papel de las estrategias guiadas por isquemia.
El ensayo NOBLE-CTO (NCT03392415) está diseñado para aclarar el impacto pronóstico más amplio de la revascularización de OTC en comparación con el tratamiento médico, sin requerir pruebas sistemáticas de viabilidad/isquemia en todos los casos.
Hasta que se disponga de estos datos, las recomendaciones actuales se basan en evidencia limitada, lo que subraya la importancia de una toma de decisiones individualizada basada en la evaluación de la isquemia/viabilidad y los síntomas notificados por el paciente.
En consonancia con esto, la evaluación GRADE indicó que la certeza general de la evidencia que respalda estos hallazgos fue de moderada a baja, lo que refuerza la necesidad de una interpretación y confirmación cautelosas en futuros ensayos aleatorizados.
En el contexto más amplio de la práctica clínica, los hallazgos resaltan el papel potencial de la evaluación de la isquemia y la viabilidad en la selección de los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la ICP-OCT.
Al respaldar un enfoque más individualizado de la revascularización basado en el perfil isquémico y funcional de cada paciente, estos resultados podrían, con el tiempo, ayudar a orientar el perfeccionamiento de las futuras guías a medida que se disponga de evidencia aleatorizada.
Este estudio presentó las limitaciones inherentes a las revisiones sistemáticas y los metaanálisis.
El diseño óptimo para abordar la pregunta de investigación sería un ECA que requiera la isquemia o viabilidad documentadas antes del reclutamiento.
De los estudios incluidos, solo tres fueron ECA, y solo uno (Obedinskiy et al.) exigió la confirmación de isquemia o viabilidad como criterio de inclusión; los demás documentaron estos parámetros sin exigirlos para el reclutamiento.
Los estudios restantes fueron observacionales, lo que, a pesar de ser generalmente de buena calidad, no puede reemplazar a los ECA a gran escala y aumenta el riesgo de factores de confusión residuales.
Dado que la asignación del tratamiento en estos estudios se basó en el juicio clínico y no en la aleatorización, no se puede descartar la confusión por indicación, lo que podría haber sesgado los resultados a favor de la ICP.
La heterogeneidad en los diseños de los estudios añade complejidad adicional.
Los ECA compararon principalmente la ICP-CTO con el TMO, mientras que los estudios observacionales evaluaron la ICP exitosa o compararon la ICP exitosa con la fallida.
Cabe destacar que solo un ECA aportó datos al metaanálisis de la prueba de tomografía computarizada (SWT) y otro al resultado de la prueba de 6 minutos de duración (6MWT), lo que limitó la viabilidad de un análisis formal de subgrupos o metarregresión según el diseño del estudio.
Para abordar esto, se realizó un análisis de sensibilidad:
(i) excluyendo el único estudio con evaluación prospectiva de la viabilidad en el metaanálisis de la SWT, y
(ii) restringiendo los análisis de la SWT a estudios observacionales.
Ambos arrojaron resultados consistentes con el análisis principal, lo que respalda la solidez de los hallazgos.
También se observó heterogeneidad en las modalidades de imagen.
Si bien realizaron análisis separados para los resultados basados en RMC y PET, y estos subgrupos reducen los factores de confusión relacionados con la modalidad, no fue posible realizar comparaciones directas entre las técnicas de imagen.
Además, solo nueve estudios requirieron isquemia/viabilidad prospectivamente como parte de la toma de decisiones sobre ICP, mientras que el resto evaluó estos parámetros retrospectivamente.
Esta variación, sumada a la falta de métodos de evaluación uniformes y de informes estandarizados, limita la solidez de las conclusiones sobre la ICP-OCT guiada por viabilidad o isquemia en la práctica habitual.
El estudio de Mashayekhi et al., a pesar de cumplir los criterios de inclusión iniciales, no pudo incluirse en los análisis cuantitativos.
La inclusión de la OCT en dicho ensayo no se basó en la documentación previa de viabilidad o perfusión, y los resultados no se informaron por separado para los pacientes con isquemia/viabilidad confirmada.
Específicamente, la FEVI, los volúmenes del VI y el SWT no se estratificaron por segmentos viables e inviables.
Dado que los análisis se centraron exclusivamente en pacientes con isquemia/viabilidad documentada, no se pudieron utilizar datos agregados ni se pudo obtener información adicional de los autores.
Algunos resultados también mostraron una heterogeneidad estadística sustancial (p. ej., SWT entre segmentos viables, MBF en reposo y 6MWT), como lo indican los altos valores de I₂.
Si bien se aplicaron modelos de efectos aleatorios para considerar la variabilidad interestudio, el pequeño número de estudios disponibles impidió análisis de subgrupos o metarregresión más detallados.
De igual manera, el número limitado de estudios que contribuían a cada resultado limitó la capacidad de evaluar formalmente el sesgo de publicación mediante pruebas como la de Egger o la de Begg.
Aunque realizaron una inspección visual de los gráficos de embudo, no se pudo descartar definitivamente la posibilidad de efectos de estudios pequeños.
Finalmente, la duración del seguimiento varió entre los estudios; la mayoría se extendió entre dos y seis meses.
El seguimiento más prolongado se limitó en gran medida a los criterios de valoración de eventos clínicos, y los datos sobre MACE se obtuvieron de solo unos pocos estudios, con definiciones heterogéneas y períodos de observación cortos.
Como resultado, estos análisis tuvieron poca potencia estadística, y el impacto pronóstico a largo plazo de la PCI-CTO sigue siendo incierto.
Se necesitan futuros estudios con la potencia estadística adecuada y un seguimiento prolongado, especialmente en pacientes seleccionados según las pruebas de isquemia o viabilidad.
En conjunto, el predominio de datos observacionales, junto con la heterogeneidad en el diseño del estudio, las modalidades de imagen, los criterios de valoración y la duración del seguimiento, limita la certeza y la generalización de los hallazgos agrupados.
En consecuencia, las asociaciones observadas deben considerarse generadoras de hipótesis, no confirmatorias.
Como conclusiones, esta revisión exhaustiva sugirió que la evaluación de la isquemia y la viabilidad puede ayudar a guiar la toma de decisiones sobre la ICP-OCT e identificar a los pacientes con mayor probabilidad de obtener beneficios.
La ICP-OCT exitosa se asocia con una mejoría del movimiento regional de la pared del VI cuando hay miocardio viable, aunque la importancia clínica de la mejora del SWT regional requiere mayor investigación.
La recanalización de la OCT también parece reducir la carga isquémica, pero aún se desconoce hasta qué punto la reducción de la isquemia se traduce en un beneficio clínico a largo plazo, dado el predominio de datos observacionales y la heterogeneidad de los estudios.
Las investigaciones futuras deben centrarse en definir las modalidades de imagen óptimas y los umbrales cuantitativos para la isquemia y la viabilidad que mejor predigan la recuperación y los resultados.
Se espera que los ensayos aleatorizados en curso, como ISCHEMIA-CTO y NOBLE-CTO, aporten evidencia crucial sobre el impacto pronóstico a largo plazo de la ICP-CTO guiada por isquemia y contribuyan a perfeccionar las estrategias de selección de pacientes en la práctica clínica.
Palabras clave: Oclusiones coronarias totales crónicas; Intervención coronaria percutánea; Viabilidad; Isquemia; Resonancia magnética cardíaca; Tomografía por emisión de positrones
* Leite L, Carlos T, Ferraz Costa G, Cruz I, Donato H, Silva R, Castelo-Branco M, Gonçalves L, Ferreira MJ. Effect of percutaneous coronary intervention on chronic total occlusions with documented viability or ischemia: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Dec 4. doi: 10.1186/s12872-025-05405-0. Epub ahead of print. PMID: 41345829.
