Fibrosis crónica de la válvula mitral en la cardiopatía reumática
Investigadores de Beijing, China realizaron una revisión bibliográfica cuyo propósito fue analizar los factores inmunológicos, inflamatorios y mecánicos, determinantes de la fibrosis crónica de la válvula mitral en la cardiopatía reumática y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 6 de noviembre de 2025 del Journal of the American Heart Association*.
Este será el tema que hoy comentará la NOTICIA DEL DÍA.
Comenzando el análisis los autores precisaron que la cardiopatía reumática (CR), causada por la fiebre reumática aguda (FRA), afecta principalmente a la válvula mitral.
Sigue siendo una de las principales causas de enfermedad cardiovascular en países de ingresos bajos y medios.
A pesar de una disminución en las regiones de ingresos altos, la CR aún afecta a más de 40 millones de personas y causa aproximadamente 320 000 muertes al año, lo que la convierte en la principal causa de muerte cardiovascular en poblaciones jóvenes a nivel mundial.
La CR es el resultado de una respuesta autoinmune desencadenada por la infección por estreptococo del grupo A ( EGA ).
El mimetismo molecular entre los antígenos del EGA y las proteínas de las válvulas cardíacas provoca inflamación y daño en la válvula mitral.
Si bien las estrategias de prevención primaria y secundaria, como la profilaxis antibiótica, han reducido la incidencia de FRA y CR, aún existen desafíos.
El acceso limitado a la atención médica y las dificultades en el diagnóstico precoz dificultan la prevención eficaz.
Los datos epidemiológicos indican que aproximadamente el 60 % de las personas con un episodio inicial de FRA desarrollan CR clínicamente significativa en un plazo de 10 años.
En la cardiopatía reumática con predominio mitral, los mecanismos que impulsan la degeneración valvular progresiva aún no se comprenden del todo.
Actualmente no existen terapias farmacológicas eficaces para detener o revertir la fibrosis o el deterioro funcional de la válvula mitral.
Como resultado, la disfunción valvular continúa avanzando y, a menudo, culmina en insuficiencia cardíaca.
Resulta alarmante que hasta el 27 % de los pacientes diagnosticados con cardiopatía reumática desarrollen insuficiencia cardíaca en un plazo de 5 años, lo que subraya la urgente necesidad de dilucidar los mecanismos subyacentes y desarrollar intervenciones que modifiquen el curso de la enfermedad.
A medida que progresa la cardiopatía reumática (CR ) , las valvas de la válvula mitral se engrosan, las comisuras se fusionan y las cuerdas tendinosas subvalvulares se acortan, lo que refleja una extensa remodelación fibrótica.
La acumulación de colágeno y, en etapas posteriores, la calcificación, endurecen la válvula y reducen su movilidad, lo que conduce a una estenosis grave.
Estos cambios suelen requerir intervención quirúrgica.
Si bien la investigación se ha centrado en los aspectos autoinmunitarios e inflamatorios, hallazgos recientes sugieren que la disregulación inmunitaria podría no ser la causa principal de la fibrosis mitral a largo plazo en pacientes con CR.
Esto pone de relieve la necesidad de explorar otros factores que contribuyen a la progresión fibrótica crónica.
En esta revisión, los autores analizaron críticamente el conocimiento actual sobre la fibrosis mitral en la CR, con énfasis en las vías moleculares y celulares emergentes implicadas en la remodelación fibrótica sostenida de la válvula.
Al integrar los conocimientos recientes sobre la activación de las células intersticiales valvulares, la dinámica de la matriz extracelular (MEC) y los posibles mediadores no inmunitarios, pretendieron proporcionar un marco conceptual para identificar futuros objetivos terapéuticos que puedan interrumpir la progresión de la enfermedad de la válvula en la cardiopatía reumática.
A manera de síntesis de lo expresado, cabe reiterar que la cardiopatía reumática es una valvulopatía crónica derivada de la fiebre reumática aguda, que afecta principalmente a la válvula mitral y se caracteriza por un engrosamiento fibrótico progresivo.
Si bien la lesión inicial se debe a respuestas autoinmunitarias desencadenadas por la infección por estreptococo del grupo A , la progresión sostenida de la fibrosis valvular implica una compleja interacción entre la activación inmunitaria persistente, la inflamación crónica y, fundamentalmente, el estrés mecánico a largo plazo.
Las fuerzas mecánicas derivadas de la hemodinámica alterada y la deformación estructural de la válvula perpetúan la activación de las células intersticiales valvulares, la transición endotelio-mesenquimal y la remodelación de la matriz extracelular, lo que impulsa la fibrosis incluso después de la resolución de la inflamación aguda.
Las opciones terapéuticas actuales para detener o revertir la fibrosis de la válvula mitral son limitadas, y la reparación o el reemplazo quirúrgicos siguen siendo las principales intervenciones para la enfermedad avanzada.
El avance en la comprensión de los mecanismos mediante modelos fisiológicamente relevantes, junto con estrategias de diagnóstico precoz y enfoques antifibróticos multidirigidos, ofrece perspectivas prometedoras para preservar la función valvular.
La integración de conocimientos moleculares con medidas de salud pública escalables podría, en última instancia, mitigar la carga mundial de la cardiopatía reumática y mejorar los resultados para las poblaciones afectadas.
Actualmente, no existen tratamientos farmacológicos eficaces para detener la fibrosis progresiva de la válvula mitral en la cardiopatía reumática.
Por consiguiente, los pacientes suelen someterse a intervención quirúrgica únicamente cuando se presentan alteraciones hemodinámicas graves debido a una enfermedad avanzada de la válvula mitral, siendo las principales opciones la reparación o el reemplazo quirúrgico de aquélla.
Sin embargo, el éxito de la reparación quirúrgica en la valvulopatía depende de la evaluación e intervención tempranas.
En casos de fibrosis o calcificación grave en etapa avanzada, el reemplazo valvular se convierte en la única opción viable.
Comprender los patrones histopatológicos de la enfermedad valvular, como la fibrosis difusa y la calcificación focal, es fundamental para orientar las decisiones clínicas.
La fibrosis difusa suele asociarse con estenosis mitral progresiva, lo que conlleva un endurecimiento y engrosamiento graduales de las valvas, resultando en una restricción del flujo mitral y un empeoramiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca.
En cambio, la calcificación, frecuente en las etapas avanzadas de la enfermedad, produce depósitos de calcio localizados que dificultan la movilidad de las valvas y estrechan aún más la válvula.
Estos patrones ayudan a los cardiólogos a evaluar el grado de fibrosis y a determinar si la reparación o el reemplazo quirúrgico es apropiado.
Para facilitar la toma de decisiones quirúrgicas, los autores desarrollaron un modelo de evaluación basado en imágenes que guía la selección de los tratamientos adecuados.
Una mejor comprensión de los mecanismos moleculares de la fibrosis reumática de la válvula mitral, junto con la identificación de biomarcadores moleculares eficaces para las diferentes etapas de esta fibrosis, permitiría el seguimiento regular de los pacientes y facilitaría la detección precoz.
Esto ayudaría a los clínicos a comprender la etapa de la fibrosis y a prevenir intervenciones cuando la disfunción valvular haya alcanzado un nivel irreparable, mejorando así las posibilidades de preservar la función valvular.
Además, la investigación de terapias antifibróticas eficaces para la válvula mitral podría convertirse en el futuro en un complemento invaluable a las intervenciones quirúrgicas.
Si bien fármacos antifibróticos como el nintedanib y la pirfenidona ya están aprobados para la fibrosis pulmonar idiopática y muchos otros agentes en investigación se encuentran en ensayos clínicos, estos no pueden aplicarse directamente para detener la fibrosis reumática de la válvula mitral.
El tejido valvular se caracteriza por una vascularización deficiente y una penetración limitada de fármacos, lo que plantea importantes desafíos para la administración sistémica de medicamentos.
Además, la mayoría de las intervenciones inmunomoduladoras o antifibróticas se dirigen a vías inflamatorias agudas o fibrogénicas específicas, mientras que la cardiopatía reumática crónica implica factores establecidos y heterogéneos —como células inmunitarias, células intersticiales valvulares y miofibroblastos derivados del endotelio—, lo que hace que las estrategias dirigidas a un solo objetivo sean insuficientes.
Asimismo, la ausencia de modelos preclínicos robustos que reproduzcan fielmente la fibrosis crónica y progresiva de las válvulas mitrales humanas ha dificultado el progreso traslacional.
En general, las estrategias terapéuticas para intervenir directamente y suprimir la remodelación fibrótica persistente de la válvula mitral en la cardiopatía reumática crónica siguen estando poco desarrolladas, lo que subraya la urgente necesidad de investigación específica.
Las futuras líneas de investigación deberían centrarse en el desarrollo de sistemas de administración de fármacos específicos para la válvula, enfoques antifibróticos multidirigidos y modelos organoides o ex vivo de última generación que reproduzcan mejor la patología valvular humana.
Es importante destacar que, dado que la cardiopatía reumática afecta de forma desproporcionada a las poblaciones de países de ingresos bajos y medios, el impacto real de los avances en los mecanismos dependerá de su integración con medidas de salud pública escalables, como la profilaxis primaria y secundaria, un cribado ecocardiográfico más amplio y un acceso asequible a los tratamientos.
Esta perspectiva también se ha reconocido a nivel internacional.
La Organización Mundial de la Salud adoptó en 2018 una resolución histórica que insta a intensificar la acción mundial contra la cardiopatía reumática.
La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología han emitido declaraciones que subrayan la urgente necesidad de acelerar tanto las estrategias de prevención como las de tratamiento.
Vincular los descubrimientos mecanicistas con estas prioridades de salud global es esencial para traducir el progreso científico en un beneficio clínico significativo para las poblaciones más afectadas por la cardiopatía reumática.
Como conclusiones, los autores subrayaron que la fibrosis reumática de la válvula mitral surge de la interacción dinámica entre la activación inmunitaria, la inflamación crónica y, fundamentalmente, el estrés mecánico prolongado.
Si bien la fiebre reumática aguda inicia una lesión mediada por mecanismos autoinmunitarios, las alteraciones hemodinámicas sostenidas y las fuerzas mecánicas anormales ejercidas sobre la válvula parecen ser los factores predominantes en la progresión de la fibrosis durante la fase crónica.
El deterioro valvular a largo plazo implica mecanismos multifactoriales, como la activación de las células intersticiales valvulares, la transición endotelial-mesenquimal (EndMT) y la remodelación dinámica de la matriz extracelular (MEC).
A pesar de los avances en la elucidación de estas vías, las opciones terapéuticas siguen siendo limitadas y la intervención quirúrgica continúa siendo el principal recurso para la enfermedad avanzada.
En adelante, el desarrollo de modelos fisiológicamente relevantes —incluidos los sistemas organoides y ex vivo— será crucial para dilucidar los procesos fibróticos crónicos y permitir la identificación de nuevas dianas moleculares.
Paralelamente, los esfuerzos por diseñar estrategias antifibróticas específicas para la válvula, terapias multidirigidas y biomarcadores de diagnóstico precoz podrían ofrecer la posibilidad de preservar la función valvular antes de que se produzca un daño irreversible.
Es fundamental que la traslación de los conocimientos mecanicistas a la práctica clínica se acompañe de iniciativas de salud pública escalables, sobre todo en las regiones de ingresos bajos y medios, que sufren de forma desproporcionada la enfermedad reumática de la válvula mitral.
La integración de la investigación molecular con estrategias preventivas y terapéuticas representa la vía más prometedora para mitigar el impacto global de esta enfermedad y mejorar los resultados para las poblaciones afectadas.
* Liu Z, Liu R, Liang J, Wang M, Wang M, Zhang H, Jiang W. Chronic Mitral Valve Fibrosis in Rheumatic Heart Disease: From Immune Trigger to Inflammatory and Mechanical Progression. J Am Heart Assoc. 2025 Nov 6:e045169. doi: 10.1161/JAHA.125.045169. Epub ahead of print. PMID: 41195785.
