Predicción de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca mediante la cuantificación y localización del realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca
Un consorcio de investigadores de Dinamarca, Países Bajos, EEUU y Canadá realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura preexistente con el propósito de analizar la posibilidad de predecir el desarrollo de arritmias ventriculares y muerte súbita a través de la cuantificación y localización del realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca, y publicaron sus hallazgos en la edición del 31 de octubre de 2025 de Europace*.
Estas observaciones serán hoy comentadas en la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción de su trabajo, los autores indicaron que la miocardiopatía no isquémica (NICM por sus siglas en inglés de Non-ischaemic cardiomyopathy) es un término general que abarca diferentes enfermedades con distintas etiologías subyacentes que abarcan variantes genéticas, toxinas, autoinmunidad, infecciones, enfermedades por almacenamiento y taquiarritmias.
Un tercio de los pacientes con NICM mueren repentinamente debido a arritmia ventricular (AV).
La prevención primaria de la muerte súbita cardíaca (MSC) se logra comúnmente mediante cardiodesfibriladores implantables (CDI), una recomendación de clase IIa para pacientes con NICM con insuficiencia cardíaca sintomática y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35 %.
Esta recomendación se extrapola de estudios que incluyen tanto miocardiopatía isquémica como no isquémica.
Sin embargo, existe una creciente evidencia de que la FEVI es un mal predictor de AV en pacientes con NICM.
Dependiendo de sus características, la fibrosis miocárdica no isquémica puede crear áreas de conducción retardada o bloqueada, lo que finalmente resulta en sustratos para la arritmia ventricular (AV).
La resonancia magnética cardíaca (RMC) con realce tardío de gadolinio (RTG ó LTG por sus siglas en inglés de late gadolinium enhancement) es una herramienta reconocida para identificar la fibrosis miocárdica localizada.
Sin embargo, su valor predictivo para la arritmia ventricular (AV) sigue siendo objeto de debate.
Los estudios han buscado definir umbrales para la cantidad de LGE que justifica la implantación de un DAI, que oscilan entre el 5 % y el 20 % de LGE como porcentaje del miocardio total.
Se han propuesto diferentes métodos semiautomatizados para cuantificar el LGE, basados en umbrales de intensidad de señal utilizando como referencia un miocardio remoto sano o un miocardio gravemente enfermo.
Estos métodos carecen de consenso, e incluso cantidades menores de LGE pueden asociarse con resultados adversos, que pueden depender de la ubicación y la etiología subyacente.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar si la cuantificación de LGE mejora la predicción de MSC, investigar la existencia y determinación de umbrales de LGE óptimos y universalmente aplicables y evaluar el potencial de incorporar patrones específicos de distribución de LGE para mejorar la estratificación del riesgo de MSC.
Resumiendo lo dicho, en la miocardiopatía no isquémica (NICM) el realce tardío de gadolinio (LGE) detectado por resonancia magnética cardiovascular se relaciona con el riesgo de arritmia ventricular (AV) y muerte súbita cardíaca (MSC).
Sin embargo, el valor pronóstico incremental de cuantificar el volumen o la masa del LGE más allá de su mera presencia sigue sin resolverse.
El objetivo fue evaluar si la cuantificación del realce tardío mejora la predicción de la MSC
El 20 de noviembre de 2024, se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y Web of Science para encontrar estudios observacionales que relacionaran la carga cuantificada de LGE con la arritmia ventricular (AV)/MSC en pacientes con NICM.
Cuarenta y un estudios cumplieron los criterios preespecificados.
Los cocientes de riesgos instantáneos (HR) se combinaron con modelos de efectos aleatorios y la información de cuantificación se representó en figuras.
La presencia de cualquier realce se asoció con un aumento de tres veces en el riesgo de AV/MSC (HR combinado: 3,31; intervalo de confianza del 95 %: 2,58-4,24).
Más allá de este marcador binario, cada 1 % adicional (o 1 g) de LGE se asoció con un aumento del riesgo relativo del 12 % (rango: 10-20 %), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y consistente en ocho técnicas de umbralización semiautomatizadas.
Esto incluyó de 2 a 6 desviaciones estándar por encima del miocardio de referencia y el método de la mitad del máximo de ancho completo.
Además, los resultados mostraron una marcada heterogeneidad metodológica ( τ² = 1,49) y sesgo de estudio pequeño.
Una vez considerada la presencia de LGE, la cuantificación y la localización de la cicatriz aportaron un valor pronóstico adicional mínimo.
Al someter a discusión las observaciones antedichas, los autores señalaron que esta revisión sistemática fue la primera en evaluar el impacto tanto de la extensión como de la distribución anatómica del LGE en la predicción de la AV, específicamente en el contexto de estudios que emplean técnicas de cuantificación semiautomatizadas utilizando diferentes umbrales para definir el LGE.
Se incluyeron 41 estudios y más de 12000 pacientes con NICM que se sometieron a LGE-CMR para la estratificación del riesgo de AV.
Los principales hallazgos se pueden resumir de la siguiente manera:
(i) cualquier LGE se asocia con un mayor riesgo de AV;
(ii) existe una notable diversidad en los métodos de cuantificación del LGE entre los estudios;
(iii) la magnitud del riesgo de AV no varía según la cantidad de LGE detectado entre los diferentes métodos;
(iv) con base en los datos disponibles, no se puede identificar un umbral general aplicable para el LGE para identificar a un paciente en riesgo; y
(v) las ubicaciones específicas del LGE no refinaron la predicción del riesgo de AV
Cualquier cantidad de realce tardío está asociada con el riesgo de AV
Se encontró que la presencia de cualquier LGE se asoció consistentemente con AV, independientemente de la FEVI.
Sin embargo, aunque la mayoría de los estudios permitieron la inclusión de pacientes con FEVI preservada, la mayoría finalmente incluyó pacientes con FEVI comparativamente baja, lo que sugirió un posible sesgo de inclusión de pacientes.
Además, los hallazgos actuales parecen principalmente válidos para pacientes con FEVI reducida.
Varios estudios mostraron intervalos de confianza amplios, y la distribución del riesgo entre los estudios fue variada, aunque en todos los casos elevada.
El sesgo de publicación pudo haber contribuido a este hallazgo, ya que observaron una distribución sesgada de estudios más pequeños hacia hallazgos de riesgo significativamente elevado.
Se sabe que en la enfermedad temprana, las tasas de eventos son muy bajas y los pacientes pueden estar subrepresentados.
No obstante, cuando se combinan las estimaciones de múltiples estudios, estimaron que tener cualquier LGE se asoció con un aumento de tres veces en la AV.
Este hallazgo fue consistente entre pacientes con FEVI ligeramente reducida y aquellos con FEVI reducida.
Metaanálisis previos, centrados principalmente en pacientes con FEVI reducida, han reportado resultados similares.
La agrupación de información de múltiples estudios proporciona un enfoque equilibrado al incorporar la heterogeneidad moderada a alta entre estudios, explicada tanto por el error de muestreo como por las diferencias genuinas en las poblaciones de estudio.
Además, si bien el gráfico de embudo realizado por los autores sugirió posibles efectos de estudios pequeños, con estudios más pequeños ligeramente sesgados hacia estimaciones de riesgo significativamente elevadas, el metaanálisis ajustó esta discrepancia.
Este enfoque fue particularmente relevante para los estudios de LGE en NICM, donde la variación de los protocolos y las características de los pacientes pueden contribuir a tamaños de efecto heterogéneos.
Hubo una variabilidad significativa tanto entre los diferentes métodos de cuantificación como entre los estudios que utilizaron los mismos métodos, con algunos métodos que excedieron el 20% en las desviaciones estándar en el porcentaje de LGE.
La mayoría de los estudios proporcionaron la cantidad de LGE como un porcentaje del miocardio del VI y unos pocos la describieron en gramos.
Naturalmente, la cantidad de LGE disminuye al aumentar los umbrales de desviación estándar.
Cabe destacar que el método FWHM (por sus siglas en inglés de Full Width Half Maximum, o Ancho Completo a Media Altura) proporcionó cantidades similares al método del umbral de 6 desvíos standard, una similitud que se ha demostrado previamente también para cicatrices posteriores a IAM y miocardiopatías hipertróficas.
Sin embargo, la fibrosis NICM es fundamentalmente diferente de la cicatriz posterior a IAM.
El LGE puede identificar fibrosis focal, pero requiere el contraste del miocardio circundante normal y, por lo tanto, no puede representar fibrosis difusa.
Se ha informado que la técnica FWHM es la más reproducible, pero tiene una limitación importante.
Utiliza la mitad de la señal máxima del área más brillante asumiendo la presencia de una cicatriz confluente y compacta como referencia.
Sin embargo, la fibrosis no isquémica no suele ser compacta, y la mayor cantidad de fibrosis regional puede variar según la etiología y el individuo.
La falta de una referencia uniforme puede explicar el rango de cantidades reportadas de LGE.
Cabe destacar que la distinción entre fibrosis intersticial regional y difusa no es clara, y ambos fenómenos pueden solaparse en un grado variable en pacientes individuales con NICM.
Esto tiene implicancias importantes para los métodos de desvío standard que se basan en un área de miocardio normal como referencia, que puede no existir en muchos pacientes con NICM.
Esto se sustenta en la discrepancia entre un volumen o masa relativamente bajos de LGE y la reducción de la FEVI, lo que respalda la coexistencia de fibrosis difusa y localizada.
El estándar de oro para validar el método de cuantificación óptimo sería la comparación con la histología de todo el corazón.
En el contexto de la NICM, la evaluación histopatológica directa de la cicatriz miocárdica es limitada y la mayoría se basa en biopsias endocárdicas, que pueden no representar la distribución a menudo no homogénea de la fibrosis.
Los autores observaron un aumento del riesgo del 10-20% por % o gramo de LGE.
Esto fue independiente del método utilizado y la cantidad total de LGE.
Traducir este aumento gradual del riesgo en una toma de decisiones clínicas significativas puede ser difícil.
Si bien los estudios muestran sistemáticamente que cantidades crecientes de LGE se asocian con un mayor riesgo, la cantidad de LGE identificada en cada paciente está, como se señaló anteriormente, determinada en gran medida por el método de cuantificación utilizado.
NICM es un término general que comprende múltiples etiologías subyacentes, patrones fibróticos y perfiles de riesgo.
Analizarlos como una sola unidad puede ser menos apropiado, ya que las diferentes características de la fibrosis (difusa vs. localizada, septal vs. lateral) pueden estar asociadas con diferentes riesgos.
Además, la arquitectura de la fibrosis es un determinante importante de la arritmogénesis.
Las áreas que consisten en o contienen hebras más largas de fibrosis tuvieron la mayor propensión a anomalías de la conducción relacionadas con la TV.
Desde un punto de vista biológico, es plausible una relación entre la cantidad de LGE y el riesgo arrítmico, pero parece improbable una relación lineal.
Pequeños incrementos en el LGE pueden aportar un valor mínimo una vez que el LGE ya está presente.
La arquitectura de la fibrosis, cuya delimitación actualmente escapa a la resolución de la RMC-LGE, y la localización del LGE pueden contribuir más al riesgo clínico del paciente que la propia cantidad.
Respecto a la identificación de un umbral, los autores destacaron que un umbral objetivo y universal para identificar el LGE asociado con el sustrato arritmogénico para la AV puede ser inalcanzable dentro de la NICM.
Como se mencionó, el umbral de intensidad de la señal se determina utilizando una variación de métodos, incluida la cuantificación semiautomática, que también dependen de la entrada del observador, lo que introduce una mayor variabilidad.
Además, está potencialmente influenciado por factores adicionales como la intensidad de campo del escáner, la cantidad de contraste y los protocolos de adquisición.
Por ejemplo, los escáneres con mayor intensidad de campo pueden ofrecer un mejor contraste con el ruido, lo que podría mejorar la detección y delimitación del LGE, pero también pueden estar asociados con un aumento de artefactos.
Además, los artefactos respiratorios en los protocolos de respiración libre pueden desenfocar los píxeles, lo que provoca un efecto de lavado que cambia los colores hacia el gris en lugar de producir un realce distintivo.
Actualmente, debido a la falta de acuerdo sobre los protocolos de cuantificación y adquisición, las comparaciones significativas se limitan a la misma cohorte, escaneadas en el mismo escáner y utilizando el mismo protocolo de adquisición.
Como resultado, lograr la validación externa sigue siendo un desafío
Incluso dentro de los propios análisis sobre la presencia de cualquier LGE, la heterogeneidad entre estudios sigue siendo moderada a alta y aumenta aún más con la adición de cuantificación semiautomatizada.
Por otro lado, la ubicación del LGE no proporcionó ninguna estratificación significativa de los pacientes de alto riesgo como un factor singular.
Cuando todos los pacientes, independientemente de la etiología, se combinan en estimaciones agrupadas, la ubicación del LGE no pareció transmitir ninguna información adicional.
Los pacientes con fibrosis que afectaba el tabique interventricular y aquellos con fibrosis transmural tuvieron una incidencia significativamente mayor de AV, pero los pacientes con LGE en otras regiones todavía tenían un mayor riesgo.
Si bien no es significativo como un factor singular, ciertas ubicaciones a menudo se vinculan a mutaciones genéticas específicas, como la fibrosis de la pared media con mutaciones de Lamin A/C.
Algunas de estas miocardiopatías pueden ser más arritmogénicas, no solo atribuibles a la ubicación de la fibrosis o la cantidad de LGE.
Combinar la información de LGE con el perfil genético subyacente puede mejorar la predicción del riesgo en estos pacientes.
Respecto a las perspectivas futuras, para mejorar la validación externa, sigue siendo importante trabajar hacia protocolos de adquisición y posprocesamiento generalmente acordados.
Además, el impacto de los métodos de cuantificación más nuevos, como el mapeo de T1 y las mediciones del volumen extracelular, aún debe examinarse a fondo.
La combinación del perfil genético con el LGE puede mejorar la predicción del riesgo.
Es necesario explorar más a fondo el impacto de las ubicaciones y patrones específicos del LGE en la arritmogénesis, considerando también las diferentes etiologías subyacentes
Los autores admitieron que su revisión sistemática y metaanálisis tuvieron varias limitaciones.
En primer lugar, hubo una variación notable entre los estudios, incluyendo diferencias en los grupos de estudio, métodos, resultados y períodos de seguimiento.
Aunque se realizaron análisis de subgrupos, algunas diferencias aún pueden influir en los resultados generales.
En segundo lugar, el gráfico de embudo demostró riesgo de sesgo de publicación, ya que hubo menos estudios con hallazgos negativos o poco claros, posiblemente exagerando el riesgo significativamente elevado en pacientes con LGE.
En tercer lugar, la calidad de los estudios incluidos varió, lo que pudo haber influido en los resultados.
En cuarto lugar, la mayoría de los hallazgos se basaron en estudios observacionales, lo que limitó la capacidad de concluir la causalidad debido a posibles sesgos y factores de confusión.
Finalmente, los resultados podrían no ser ampliamente generalizables debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas, así como a las diferencias en los protocolos para obtener imágenes de RM-LGE.
Muchos estudios se realizaron en grupos o regiones específicos, que podrían no representar poblaciones más amplias
En conclusión, el LGE se asoció consistentemente con la AV en los NICM, independientemente de su localización y magnitud.
Cuantificar la localización del LGE con cualquier umbral no parece aportar valor significativo a la interpretación clínica de estos hallazgos.
Métodos de cuantificación estandarizados, estudios a mayor escala con validación externa y una mayor investigación sobre el valor pronóstico de parámetros específicos del LGE son cruciales para avanzar en este campo y mejorar la atención al paciente.
Además, comprender cómo la intensidad de la señal se asocia con el sustrato arritmogénico a nivel histológico parece crucial.
Por último, establecer un umbral universal para predecir la AV parece improbable debido a la gran variación en las etiologías subyacentes y las propiedades arritmogénicas de los diferentes NICM.
Palabras clave: Taquicardia ventricular, Realce tardío de gadolinio, Resonancia magnética, Predicción de riesgo, Metaanálisis
* Jensen TN, Omara S, Nielsen JC, Samuel M, van der Geest RJ, Kim WY, Zeppenfeld K. Prediction of ventricular arrhythmias and sudden cardiac death by quantification and location of late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2025 Oct 31;27(11):euaf214. doi: 10.1093/europace/euaf214. PMID: 41206344; PMCID: PMC12598646.
