Régimen antitrombótico triple basado en dabigatrán frente a otro basado en warfarina con una intensificación de 1 mes después de la colocación de stent coronario en pacientes con fibrilación auricular no valvular (COACH-AF PCI)
Un numeroso grupo de investigadores chinos realizó un ensayo controlado y aleatorizado cuyo propósito fue comparar en pacientes con fibrilación auricular no valvular un régimen terapéutico antitrombótico triple basado en dabigatrán versus otro basado en warfarin con una intensificación de 1 mes después de la colocación de un stent coronario (estudio COACH-AF PCI) y publicaron sus observaciones en la edición del 18 de noviembre de 2025 del BMC Medicine*.
Vale la pena recordar que la warfarina y el dabigatrán son anticoagulantes, pero el dabigatrán es un anticoagulante oral directo (ACOD) más nuevo y con un perfil de administración diferente a la warfarina, un anticoagulante tradicional.
A diferencia de la warfarina, que requiere monitoreo regular del INR (índice internacional normalizado) y ajustes de dosis, el dabigatrán se administra a dosis fijas y predecibles sin necesidad de controles de laboratorio rutinarios.
Ambos se utilizan para prevenir el ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero el dabigatrán puede tener un riesgo menor de hemorragia intracraneal, aunque está asociado con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Es crucial destacar que el dabigatrán no se recomienda para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, para quienes la warfarina es el anticoagulante de elección.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que la coexistencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) y fibrilación auricular (FA) es una ocurrencia prevalente, con aproximadamente uno de cada cinco pacientes con FA experimentando síndrome coronario agudo (SCA) o requiriendo intervención coronaria percutánea (ICP), siendo que el régimen antitrombótico perioperatorio continúa siendo uno de los puntos clave.
Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024, para pacientes con SCA sometidos a ICP y pacientes con síndrome coronario crónico (SCC) sometidos a ICP sin complicaciones, se recomienda la transición de la terapia antiplaquetaria triple (TAT) a anticoagulante oral (ACO) más clopidogrel (antiagregante plaquetario) después de 1 semana.
Para pacientes con SCA y SCC con alto riesgo isquémico, se recomienda utilizar al menos 1 mes de TAT antes de la transición a ACO más clopidogrel.
La práctica de larga data ha encontrado que para estos pacientes, el régimen antitrombótico triple basado en warfarina es eficaz y seguro para la estrategia perioperatoria.
En los últimos años, el uso generalizado de anticoagulantes orales directos (DOACs) ha alterado este patrón.
Para pacientes con FA-ICP, los DOACs han sido ampliamente aceptados como un sustituto de la warfarina en la TAT, y el dabigatrán ofrece una eficacia similar o mejor en términos de embolia sistémica con menor hemorragia intracraneal y sangrado mayor similar.
El enfoque de los recientes experimentos de ensayos controlados aleatorizados (ECA) se ha desplazado gradualmente hacia cómo se deben combinar los diferentes DOACs con la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) para equilibrar tanto la seguridad como la eficacia.
El dabigatrán, como inhibidor directo de la trombina, tiene un mecanismo de acción y efecto diferente al de los inhibidores del factor Xa, como el rivaroxabán y el edoxabán.
También se usa ampliamente para la terapia anticoagulante en pacientes con FA.
Sin embargo, no hay suficiente evidencia sobre cómo combinar dabigatrán con fármacos antiplaquetarios.
El ensayo RE-DUAL PCI diseñó el grupo de dabigatrán 110 mg/150 mg más inhibidor del receptor P 2 Y 12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y cangrelor) y el grupo de warfarina más DAPT, y los resultados fueron ciertamente intrigantes.
La incidencia de eventos trombóticos e infarto de miocardio en el grupo de dabigatrán 110 mg fue mayor que en el grupo de warfarina.
Por el contrario, las diferencias estadísticas fueron incluso menos pronunciadas en el grupo de dabigatrán 150 mg más inhibidor del receptor P 2 Y 12.
Esto inevitablemente lleva a la pregunta: si la mejora de la seguridad podría requerir un compromiso en la efectividad de la prevención de infartos de miocardio recurrentes y la formación de trombos.
El estudio RE-LY indicó que, en comparación con la dosis de 110 mg, la dosis de 150 mg de dabigatrán redujo el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica.
Sin embargo, la dosis de 150 mg también se asoció con una mayor tasa de hemorragia genitourinaria, hemorragias graves y hemorragias intracraneales en comparación con el grupo de dabigatrán 110 mg.
Por consiguiente, podría ser desaconsejable aumentar indiscriminadamente la dosis del fármaco en la terapia dual.
La eficacia y la seguridad de dabigatrán 110 mg en combinación con TAPD en comparación con warfarina más TAPD siguen siendo inciertas.
Este estudio fue diseñado con una potencia de dosis antitrombótica igual (1 anticoagulación más DAPT) buscando explorar si, en pacientes con FA-PCI, una intensificación postoperatoria de 1 mes del régimen TAT basado en dabigatrán (dabigatrán, aspirina y clopidogrel) puede reducir los incidentes de sangrado comparables al régimen TAT basado en warfarina (warfarina, aspirina y clopidogrel) mientras mantiene incidentes de embolia similares.
A manera de síntesis de lo expresado, esta investigación china tuvo el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia del régimen antitrombótico triple (TAT) basado en dabigatrán en pacientes después de una intervención coronaria percutánea (ICP) con fibrilación auricular (FA).
Este ensayo controlado aleatorizado, abierto y multicéntrico en 50 hospitales chinos incluyó a pacientes con FA no valvular tras la implantación de un stent coronario.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir dabigatrán (110 mg dos veces al día) o un régimen TAT basado en warfarina (dabigatrán o warfarina con aspirina y clopidogrel) durante 1 mes y luego convertirlos a terapia antitrombótica dual (dabigatrán o warfarina con clopidogrel) durante 6 meses.
El criterio de valoración principal de seguridad fue la primera aparición de sangrado clínicamente relevante (tipos BARC 2-5, -leve a fatal-).
Los criterios de valoración secundarios incluyeron eventos clínicos adversos netos (NACE) y sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante (CRNB).
Y el criterio de valoración de eficacia fueron los eventos cardíacos y cerebrales adversos mayores (MACCE).
El estudio se interrumpió prematuramente debido al impacto de la COVID-19 en el reclutamiento.
Se inscribieron 540 pacientes.
Se observó sangrado de tipo BARC 2 a 5 en el 8,0 % y el 4,3 % de los pacientes de los grupos de warfarina y dabigatrán, respectivamente (HR: 0,54; IC del 95 %: 0,26-1,09; p = 0,0861).
El total de eventos hemorrágicos (BARC 1 a 5) fue del 20,5 % y el 9,4 % (HR: 0,44; IC del 95 %: 0,27-0,70; p = 0,0005).
El dabigatrán mostró un menor riesgo total de sangrado que la warfarina, con riesgos similares para el sangrado de tipo BARC 2 a 5, NACE, CRNB, sangrado mayor y MACCE.
Al proponer el debate sobre las observaciones relatadas, los autores afirmaron que su estudio fue el primer ensayo clínico con igual potencia de dosis antitrombótica (1 anticoagulación más DAPT) para examinar la seguridad y eficacia del régimen intensivo TAT basado en dabigatrán (dabigatrán 110 mg combinado con DAPT) contra el régimen intensivo TAT basado en warfarina (warfarina combinada con DAPT) en 1 mes después de la implantación de un stent coronario en pacientes con FA no valvular.
Luego, los pacientes de ambos grupos fueron cambiados a dabigatrán/warfarina más clopidogrel y se mantuvieron hasta 6 meses.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos TAT basados en dabigatrán y warfarina en términos de sangrado clínicamente relevante (hemorragia BARC tipos 2-5), NACE, CRNB, sangrado mayor y MACCE.
El TAT basado en dabigatrán se asoció con un menor riesgo total de sangrado en comparación con el TAT basado en warfarina.
El manejo de la FA en pacientes que han sido expuestos a ICP presenta un dilema multifacético.
El tratamiento antitrombótico óptimo después del implante de stent coronario en estos pacientes sigue siendo incierto, con un debate en curso sobre el equilibrio entre eficiencia y seguridad.
La terapia antitrombótica inadecuada y el mayor riesgo de sangrado contribuyen al desafío de lograr resultados clínicos favorables en esta población.
Desde 2010, se han introducido en el mercado cuatro tipos de DOAC, a saber, inhibidores directos de la trombina (p. ej., dabigatrán) o inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán y edoxabán).
Los DOAC generalmente no requieren una monitorización estricta o ajuste de dosis y exhiben interacciones mínimas con medicamentos y alimentos.
Numerosos metaanálisis han demostrado que los DOAC superan a la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica relacionados con la FA, al tiempo que conllevan un menor riesgo de hemorragia intracraneal.
Durante la última década, se han realizado varios RCT a gran escala desde diversas perspectivas para investigar a pacientes con FA complicada por SCA o tratamiento antitrombótico ICP.
Estos estudios buscan lograr un equilibrio óptimo entre los riesgos de sangrado e isquemia.
En el ensayo PIONEER AF-PCI de 2016, se encontró que tanto la terapia dual con rivaroxabán a dosis baja (rivaroxabán 15 mg una vez al día más clopidogrel) como la terapia triple con rivaroxabán a dosis ultrabaja (rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día más aspirina más clopidogrel) demuestran mejores perfiles de seguridad que la terapia triple con warfarina (warfarina más aspirina más clopidogrel), manteniendo una eficacia similar.
Esta evidencia preliminar respalda las ventajas del uso de DOAC en pacientes con FA después de una ICP.
De manera similar, el ensayo ENTRUST-AF PCI de 2019 comparó la seguridad y la eficacia entre el grupo de edoxabán 60 mg una vez al día más un inhibidor del receptor P₂Y₄ y el grupo de warfarina más aspirina más un inhibido del receptor P₂Y₄ .
Los resultados indicaron que la eficacia de ambos grupos fue similar y que el perfil de seguridad de edoxabán no fue inferior al de la warfarina.
El ensayo AUGUSTUS de 2022 demostró que apixabán podía lograr una eficacia comparable con una mayor seguridad.
El dabigatrán, como inhibidor directo de la trombina, tiene un mecanismo de acción y efecto diferente al de los inhibidores del factor Xa, como el rivaroxabán y el edoxabán.
También se usa ampliamente para la terapia anticoagulante en pacientes con FA.
Sin embargo, no hay suficiente evidencia sobre cómo combinar dabigatrán con fármacos antiplaquetarios en pacientes que requieren su uso.
El ensayo RE-DUAL PCI en pacientes con FA no valvular después de una PCI ha confirmado que el uso de dabigatrán en dosis doble en la terapia antitrombótica dual (110 o 150 mg de dabigatrán dos veces al día más un inhibidor del receptor P2Y12) puede reducir eficazmente la incidencia de hemorragia mayor y CRNB frente a la terapia antitrombótica triple (warfarina más aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12), como lo reconoce la ISTH.
En comparación con el ensayo RE-DUAL, este estudio se diseñó con la misma potencia en cada grupo.
Además, las guías contemporáneas AHA/ACC y ESC respaldan una duración del TAT de aproximadamente 1 mes, lo que hace que el ensayo RE-DUAL sea potencialmente menos aplicable a la práctica clínica actual.
De hecho, es intrigante que la incidencia de eventos trombóticos e infarto de miocardio en el grupo de dabigatrán 110 mg más inhibidor del receptor P2Y12 sea mayor que en el grupo TAT con warfarina (warfarina más terapia antiplaquetaria dual).
En términos de seguridad, el grupo de dabigatrán 110/150 mg más inhibidor del receptor P2Y12 no es inferior al grupo TAT con warfarina.
Sin embargo, en la prevención del infarto de miocardio recurrente y la trombosis, el régimen que puede incluir DAPT podría ser más efectivo.
Sin embargo, si se aplica un régimen de tratamiento «más efectivo», a saber, dabigatrán 150 mg más inhibidor del receptor P 2 Y 12 , el estudio RE-LY indicó que, en comparación con la dosis de 110 mg, la probabilidad de varios eventos hemorrágicos puede aumentar.
Por lo tanto, no se puede concluir que el régimen de 150 mg de dabigatrán más inhibidor del receptor P 2 Y 12 deba recomendarse preferentemente.
Es posible que la mejora de la seguridad se consiga a expensas de la eficacia en cierta medida.
Actualmente, hay una falta de consenso en las guías regionales sobre este tema en particular.
Las recomendaciones actualizadas de 2024 de la ESC abogaban por un curso de 1 semana de TAT en pacientes con SCA o SCC que se habían sometido a ICP, seguido de una transición a ACO combinado con clopidogrel.
Para los pacientes con SCA y SCC identificados como de alto riesgo de isquemia, se sugiere un mínimo de 1 mes de TAT antes de cambiar a ACO más clopidogrel.
Las guías de la AHA/ACC sugirieron que para los pacientes con SCA que requieren terapia anticoagulante oral, se debe suspender la aspirina después de 1 a 4 semanas de TAT, y se favorece la continuación del tratamiento antitrombótico dual con ACO, así como un inhibidor de P2Y12, sobre el tratamiento triple (ACO, inhibidor de P2Y12 y aspirina) para disminuir el riesgo de sangrado clínicamente relevante.
Y para la mayoría de los pacientes, se prefiere un DOAC a una warfarina.
Las Guías chinas de 2023 para el manejo de la fibrilación auricular recomiendan lo siguiente:
Para pacientes con ICP-FA, ya sea que presenten SCA o SCC, si tienen factores de riesgo trombótico pero bajo riesgo de sangrado, o alto riesgo de sangrado (puntuación HAS-BLED ≥ 3) pero donde la trombosis del stent podría conducir a resultados graves, se recomienda usar TAT durante 1 mes antes de cambiar a terapia dual.
Para pacientes con ICP sin complicaciones y bajo riesgo de trombosis del stent, o aquellos con factores de riesgo trombótico pero alto riesgo de sangrado (puntuación HAS-BLED ≥ 3), se recomienda usar TAT durante 1 semana antes de cambiar a terapia dual.
A pesar de la finalización prematura del ensayo COACH-AF PCI, la falta de significación estadística en los eventos del criterio de valoración principal y la potencia insuficiente del estudio, los resultados aún contienen observaciones notables que merecen atención.
Numéricamente, los eventos tromboembólicos fueron ligeramente más frecuentes en el grupo de dabigatrán, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Dado el limitado poder estadístico del estudio, esto no debe sobreinterpretarse, y se necesita más investigación para aclarar las posibles diferencias.
El ensayo finalizó antes de tiempo y no se observaron variaciones estadísticamente significativas en los resultados de eficacia de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o iTVR entre las dos cohortes, lo que refleja los hallazgos de ensayos anteriores que evaluaron la efectividad de los DOAC en pacientes con FA expuestos a PCI.
Nuestro ensayo debe entenderse en el contexto de varias limitaciones:
(1) El estudio se terminó prematuramente en el análisis intermedio después de la evaluación del Comité Independiente de Monitoreo de Datos, debido a la prolongación relacionada con la pandemia de COVID-19 del período de reclutamiento de pacientes, el aumento de los costos de investigación y las tasas de elegibilidad de detección de pacientes menores de lo esperado, que es la principal limitación de este estudio.
Con base en el criterio de valoración principal de eventos hemorrágicos BARC 2-5, y utilizando las tasas de incidencia observadas actualmente de eventos del criterio de valoración principal, es decir, 12 casos (4,3 %) en el grupo de dabigatrán y 21 casos (8 %) en el grupo de warfarina, se volvió a calcular el poder del estudio actual y se redujo del 80 al 43 % bajo el supuesto de que el riesgo de error de tipo I ( α ) se establece en 0,05.
Sobre la base del cociente de riesgos instantáneos, el IC no excluye hasta un 74 % de reducción y hasta un 9 % de exceso en el riesgo de ocurrencia de hemorragias de tipos BARC 2-5 con terapia dual con dabigatrán.
(2) Además, no consideramos la multiplicidad, lo que aumenta la probabilidad de un error de tipo I.
Por lo tanto, los hallazgos significativos en los criterios de valoración secundarios (p. ej., el total de eventos hemorrágicos) deben considerarse exploratorios e interpretarse con cautela.
Por consiguiente, los resultados deben considerarse generadores de hipótesis, en lugar de inferencias concluyentes, y justifican una confirmación prospectiva específica.
(3) Además, el estudio se realizó como un ensayo abierto, lo que podría haber introducido un posible sesgo de tratamiento o de informe, lo que explica la mayor tasa de retiros en el grupo de warfarina.
El presente estudio incorporó exclusivamente datos de la población china, lo que crea un vacío con respecto a los datos de otras naciones y etnias, lo que podría limitar su generalización.
Como conclusiones y en resumen, en pacientes con FA sometidos a ICP, la terapia TAT con dabigatrán no redujo significativamente el sangrado BARC 2-5 en comparación con la terapia TAT con warfarina.
Además, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a NACE, CRNB, sangrado mayor y MACCE.
En pacientes con fibrilación auricular no valvular sometidos a implante de stent coronario, el régimen intensivo de TAT con dabigatrán durante un mes solo mostró una tendencia a la reducción del riesgo de sangrado.
No obstante, se justifican estudios futuros con muestras más grandes para investigar más a fondo esta observación.
Palabras clave: Dabigatrán, Warfarina, Terapia antitrombótica, Fibrilación auricular, Intervención coronaria percutánea, Ensayos controlados aleatorizados
* Liang M, Jin J, Zhao R, Li H, Chen S, Liu L, Xu P, Wang W, Cheng X, Chen X, Tao L, Zhang Q, Yang M, Zeng C, Li L, Zheng Y, Chen H, Guo J, Zhong Z, Bi Y, Cheng B, Zhou Y, Wang H, Zhang Y, Qiu M, Zhang Q, Zhang P, Zhang J, Wang Z, Li Y, Han Y. Dabigatran-based versus warfarin-based triple antithrombotic regimen with a 1-month intensification after coronary stenting in patients with nonvalvular atrial fibrillation (COACH-AF PCI). BMC Med. 2025 Nov 18;23(1):643. doi: 10.1186/s12916-025-04477-1. PMID: 41254594; PMCID: PMC12625052.
