Identificación de la arteria culpable
En una revisión y un metaanálisis de enero de 2023 publicada en el Annals of Noninvasive Electrocardiology investigadores chinos propusieron una estrategia para la identificación de la arteria culpable a través de un electrocardiograma de 12 derivaciones en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST de la pared inferior, del que hará comentarios la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan para introducirse en el tema que se estima que el infarto de miocardio con elevación del segmento ST de la pared inferior (STEMI, por sus siglas en inglés) representa entre el 40 % y el 50 % de todos los STEMI, con una mortalidad del 2 % al 9 %.
Es causada principalmente por la oclusión aguda de la arteria coronaria derecha (RCA por sus siglas en inglés) y la arteria circunfleja izquierda (LCX por sus siglas en inglés).
Con una arteria culpable diferente, los pacientes pueden presentar diferentes complicaciones y pronósticos, ya que el bloqueo auriculoventricular (BAV) completo es más común en pacientes con lesión proximal de RCA con mayor mortalidad.
La identificación temprana de la arteria culpable puede ayudar en el tratamiento del STEMI de la pared inferior.
Según recomiendan las guías corresponde iniciar la monitorización del electrocardiograma (ECG) lo antes posible en todos los pacientes con sospecha de STEMI.
La elevación del segmento ST en la derivación II, III y aVF predice la presencia de enfermedad de RCA o LCX, independientemente de si hay una distribución derecha, izquierda o equilibrada .
Sin embargo, es difícil distinguir la enfermedad RCA de la enfermedad LCX según los criterios del ECG.
Hubo una serie de estudios en las últimas tres décadas sobre diferentes hallazgos de ECG entre STEMI de la pared inferior causado por RCA y LCX y estos investigadores propusieron varios métodos y algoritmos.
Sin embargo, las propiedades diagnósticas de estos métodos siguen sin ser reconocidas.
Por lo tanto, los autores de este escrito llevaron a cabo un metaanálisis de estudios previos sobre la identificación de la arteria culpable en STEMI de la pared inferior mediante ECG, para evaluar las propiedades diagnósticas de estos métodos y algoritmos.
El infarto de miocardio con elevación del segmento ST de la pared inferior (STEMI) es causado principalmente por la oclusión aguda de la arteria coronaria derecha (RCA) y la arteria circunfleja izquierda (LCX).
Se desarrollaron varios métodos y algoritmos utilizando ECG de 12 derivaciones para localizar la lesión en STEMI de la pared inferior.
Sin embargo, las propiedades diagnósticas de estos métodos siguen sin reconocerse.
El objetivo de este metaanálisis fue comparar las propiedades diagnósticas entre los métodos de identificación de la arteria culpable en el IAMCEST de la pared inferior mediante ECG de 12 derivaciones.
Se realizó para calcular la sensibilidad, la especificidad, el área bajo la curva (AUC) y la razón de probabilidades diagnósticas (DOR diagnostic odds ratio) combinadas de cada método.
Treinta y tres estudios con 4414 participantes se incluyeron en el análisis.
Los métodos que utilizan derivaciones bipolares tuvieron mejores propiedades diagnósticas, especialmente elevación del segmento ST (STE por sus slglas en inglés) en III > II [con sensibilidad combinada 0,89 (0,84–0,93), especificidad 0,68 (0,57–0,79), DOR 17 (9–32), AUC 0,88 (0,85–0,91)], depresión del segmento ST (STD ST-segment depression ) en aVL > I [con sensibilidad combinada 0,82 (0,72–0,90), especificidad 0,69 (0,48–0,86), DOR 11 (4–29), AUC 0,85 (0,81– 0,88)] y STD V3/STE III ≤1,2 [con sensibilidad combinada 0,88 (0,78–0,95), especificidad 0,59 (0,42– 0,75), DOR 12 (5–27), AUC 0,82 (0,78–0,85)].
Algoritmos de diagnóstico, incluido el puntaje de Jim [sensibilidad combinada 0,70 (0,55–0,85), especificidad 0,88 (0,75–0,96)], el algoritmo de Fiol [sensibilidad combinada 0,54 (0,44–0,62), especificidad 0,92 (0,88–0,96)] y el algoritmo de Tierala [ sensibilidad 0,60 (0,49-0,71),
Después de tres décadas de estudio, hubo algunos logros en la identificación de la arteria culpable mediante ECG en STEMI de la pared inferior.
Sin embargo, estos métodos de diagnóstico no fueron ampliamente utilizados.
Todavía hay una falta de comparación sobre las propiedades de diagnóstico entre estos métodos.
Este estudio indicó que varios métodos podrían ayudar a identificar la arteria culpable.
Sobre la base de DOR y AUC, los métodos que utilizan derivaciones bipolares tienen mejores propiedades que los unipolares.
Entre estos métodos, STE en III > II tiene el AUC más alto y fue el método más utilizado, lo que puede ser la piedra angular del diagnóstico.
Aunque STD en V3/STE en III ≤ 1.2 fue un método satisfactorio considerando sus parámetros similares a STD en aVL > I, la mayor conveniencia de este último lo convirtió en un método más ideal.
Se presume que STE en III > II junto con STD en aVL > I podría ser el método más valioso.
Desafortunadamente, solo participó en tres estudios, en los que se exhibieron una alta sensibilidad y especificidad.
Un hallazgo sorprendente fue que los algoritmos de diagnóstico anteriores no eran superiores a estos métodos simples.
En los estudios originales, todos estos algoritmos exhibieron una sensibilidad y especificidad extremadamente altas, incluso de casi el 100 % (Fiol et al., 2004 ; Tierala et al., 2009 ).
Sin embargo, esta propiedad no fue probada en población derivada de otros estudios.
En parte se debió a que el diseño de casos y controles de estos estudios originales provocó un mayor riesgo de sesgo.
Estos algoritmos derivados de poblaciones específicas tenían menor validez externa.
Además, los algoritmos implicaban tres o cuatro pasos con al menos cinco derivaciones.
La complicación determinó su impopularidad, especialmente en condiciones de emergencia, en las que cuanto más corto era el tiempo puerta-balón, mejor.
Se observó que existía heterogeneidad en la mayoría de los métodos diagnósticos.
Se consideraron cuatro posibles razones, incluido
- el diseño del estudio,
- el punto de corte,
- la distancia desde el punto J hasta el segmento ST medido,
- la enfermedad de múltiples vasos.
Para este estudio, su diseño no cambió la heterogeneidad.
La razón probable fue que el ECG era una medida objetiva.
Del mismo modo, el punto de corte no afectó la heterogeneidad.
Un pequeño número de tamaños de muestra para diferentes puntos de corte podría explicar esto).
Un estudio previo indicó que diferentes algoritmos para detectar la arteria culpable en pacientes con IAMCEST inferior pueden cambiar significativamente según el punto donde se mida la elevación o depresión del ST.
En esta revisión, esta distancia tampoco afectó la heterogeneidad.
Los métodos simples pueden tener menos sesgo de observación.
La enfermedad multivaso puede afectar los hallazgos del ECG e incluso interferir en la identificación de la arteria culpable.
La metarregresión demostró su efecto.
Algunos otros métodos que no se incluyeron en este estudio también podrían ayudar a identificar la arteria culpable.
La inversión de la onda T en la derivación I podría ser un signo de infarto relacionado con la RCA.
La relación de ondas S/R < 1/3 con depresión ST < 1 mm indica infarto relacionado con LCX.
STD en I = 1/2 aVL para RCA y STE en II = III = aVF para LCX se consideró como otro algoritmo.
Sin embargo, pocos estudios investigaron la efectividad de estos métodos.
Se desarrollaron dos algoritmos de ECG tratando de identificar RCA proximal, LCX proximal o RCA distal o LCX en STEMI de la pared inferior.
En estos algoritmos, STE en II > III y sin STD en aVL representa oclusión proximal de LCX, mientras que STE en III > II y sin STD en V1 representa oclusión proximal de RCA.
Se considera que las diferencias en la magnitud de STD o la dirección de la onda T indican una oclusión proximal de LCX.
Sin embargo, los valores predictivos positivos y negativos de estos algoritmos fueron bajos.
Estos algoritmos de ECG no pueden identificar de forma fiable la arteria culpable en el IAMCEST de la pared inferior.
Este metanálisis mostró el valor diagnóstico del ECG para identificar la arteria culpable en el IAMCEST de la pared inferior.
Además, el ECG también es valioso para identificar la arteria relacionada con el infarto en pacientes con STEMI de la pared inferior con lesiones críticas tanto en la RCA como en la LCX.
Sin embargo, la mayoría de los métodos de diagnóstico pierden su fuerza en esta condición.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, aunque se incluyeron más de 30 estudios, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño.
Las propiedades diagnósticas de STE en III > II y STD en aVL > I y los algoritmos necesitaban verificación.
Con más investigación, se podría desarrollar un método de diagnóstico estándar.
En segundo lugar, las anomalías de las arterias coron(arias son comunes en la práctica clínica.
La mayoría de los métodos de diagnóstico son precisos solo cuando la RCA es la arteria dominante, aunque la dominancia derecha es más común.
Solo a través de la angiografía los médicos pueden reconocer la anatomía y localizar la lesión precisa.
Como conclusiones varios métodos de diagnóstico que utilizan ECG de 12 derivaciones pueden ayudar a localizar la arteria culpable en el IAMCEST de la pared inferior antes de la ICP primaria, lo que permite tomar decisiones inmediatas sobre el tratamiento.
Este metaanálisis indicó que los métodos de diagnóstico que utilizan derivaciones dobles tenían mejores propiedades. STE en III > II junto con STD en aVL > I puede ser el método más ideal, por su precisión y comodidad.
* Zhou P, Wu Y, Wang M, Zhao Y, Yu Y, Waresi M, Li H, Jin B, Luo X, Li J. Identifying the culprit artery via 12-lead electrocardiogram in inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction: A meta- analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023 Jan;28(1):e13016. doi: 10.1111/anec.13016. Epub 2022 Nov 1. PMID: 36317727; PMCID: PMC9833364.
