Estimulación del sistema de conducción versus estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama izquierda del haz de His
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cardiología y Medicina Vascular, de la Facultad de Medicina de la Universidad Padjadjaran, de Bandung, Indonesia llevaron adelante una revisión sistemática y un metaanálisis cuyo propósito fue analizar el efecto de la estimulación del sistema de conducción versus la estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama izquierda del haz de His, y publicaron sus observaciones en la edición del 22 de enero de 2026 del The Hellenic Journal of Cardiology*.
Esta publicación será la base de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En la introducción a su propuesta, los autores señalaron que la insuficiencia cardíaca (IC) sigue representando una importante carga para la salud mundial, con una prevalencia de alrededor de 55 millones de casos en 2021, que muestra un aumento en la última década.
A pesar de los avances en las terapias médicas dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes con IC, la afección sigue asociada a una alta morbilidad y mortalidad.
En la población con IC, la presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) desempeña un papel crucial en el empeoramiento de su condición, ya que induce disincronía intraventricular, deteriora el rendimiento cardíaco y, finalmente, conlleva un peor pronóstico.
Según la guía HRS/APHRS/LAHRS de 2023 sobre estimulación cardíaca fisiológica para la prevención y mitigación de la insuficiencia cardíaca, la estimulación biventricular (BVP por sus siglas en inglés de biventricular pacing) sigue siendo el tratamiento de referencia para pacientes con IC y BRI.
La estimulación biventricular, conocida como terapia de resincronización cardíaca (TRC), es un procedimiento en el que se implanta un marcapasos especial para enviar impulsos eléctricos simultáneos al ventrículo izquierdo y derecho.
Esta técnica sincroniza las contracciones cardíacas, mejorando la función de bombeo y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
En esta población, la BVP mejora la sincronía ventricular, reduce los síntomas, reduce el riesgo de hospitalizaciones por IC y disminuye las tasas de mortalidad.
Sin embargo, hasta un 30 % de los pacientes no responden a ella, lo que resalta la necesidad de estrategias de estimulación alternativas que sean superiores a la BVP.
En los últimos años, la estimulación del sistema de conducción (CSP por sus siglas en inglés de conduction system pacing), incluyendo la estimulación del haz de His (HBP por sus siglas en inglés de His bundle pacing) y la estimulación de la rama izquierda del haz de His (LBBP por sus siglas en inglés de left bundle branch pacing), ha sido reconocida como una alternativa prometedora a la BVP.
La CSP puede ofrecer resultados eléctricos y mecánicos superiores en comparación con la BVP porque estimula directamente el sistema nativo de His-Purkinje, logrando así una verdadera resincronización fisiológica.
Varios estudios han demostrado que la CSP puede reducir la duración del QRS, mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), disminuir el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (LVEDD) y mejorar la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) de manera más efectiva que la BVP en poblaciones indicadas para estimulación adecuadamente seleccionadas.
Por otro lado, los estudios que evaluaron la hospitalización y la mortalidad por IC mostraron hallazgos variados entre los grupos de BVP y CSP.
Varios estudios informaron eventos de hospitalización por IC más altos en el grupo BVP en comparación con CSP, otros encontraron lo opuesto.
Sin embargo, faltan metaanálisis y revisiones sistemáticas que evalúen específicamente la superioridad de la CSP sobre la BVP en la IC con BRI.
Además, no se han explorado exhaustivamente en análisis agrupados las comparaciones directas (HBP versus BVP y BRI versus BVP) en la población con IC con BRI.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente y metaanalizar la evidencia que compara la CSP (HVP o BRI) con la BVP en pacientes adultos con IC y BRI, centrándose en los resultados electrofisiológicos (duración del QRS), ecocardiográficos (FEVI y DTDVI) y clínicos (clase de la NYHA, hospitalización por IC y mortalidad por cualquier causa).
Los autores propusieron la discusión de los hallazgos mencionados en tres dimensione: resultados electrofisiológicos, resultados ecocsrdiográficos y resultados clínicos.
Respecto a los resultado electrofisiológicos, el análisis observacional agrupado mostró que el LBBP (left bundle branch pacing, estimulación de la rama izquierda del haz de His-) se asoció con una reducción significativamente mayor en la duración del QRS en comparación con BVP en pacientes con IC y BRI (DM -22,60 ms), aunque la heterogeneidad fue alta.
En los ECA, el LBBP mostró una tendencia direccional similar hacia el acortamiento del QRS, pero el efecto no fue estadísticamente significativo y la heterogeneidad se mantuvo alta.
El análisis de sensibilidad redujo la heterogeneidad sin cambiar la significancia.
Puede deberse a la potencia estadística limitada debido al pequeño número de ECA disponibles.
En general, los estudios observacionales respaldan sistemáticamente la superioridad del LBBP en el estrechamiento de la duración del QRS, mientras que la evidencia de los ECA muestra una tendencia direccional similar, pero sigue sin ser concluyente debido a la potencia estadística limitada debido al pequeño número de ensayos disponibles.
Estos resultados, que demuestran la capacidad superior de acortamiento del QRS del LBBP en pacientes con IC y BRI, están en línea con estudios previos que muestran que el LBBP activa el sistema de conducción nativo para proporcionar una activación ventricular más fisiológica, lo que conduce a una sincronía eléctrica mejorada, como lo marca una duración más corta del QRS.
Además, el estudio de Lapidot et al. (2022) destacó mejores resultados a largo plazo en pacientes que experimentaron un acortamiento agudo de la duración del QRS de ≥ 20 ms, enfatizando que el estrechamiento del QRS en el LBBP, que es superior a la BVP, es un factor importante al considerar el LBBP como una mejor modalidad de estimulación.
El análisis de sensibilidad que elimina a Li et al. (2024) demostró una reducción considerable de la heterogeneidad a un nivel moderado (I2 = 47,1%) mientras mantenía la significación estadística, lo que demuestra la solidez del hallazgo incluso si la heterogeneidad era sustancial (I2 = 75%) y la certeza de la evidencia era baja.
Por el contrario, la HBP solo mostró una tendencia no significativa hacia el acortamiento del QRS en pacientes con IC y BRI en comparación con BVP, con alta heterogeneidad y muy baja certeza de la evidencia
Además, el RCT de Vinther et al. (2021) no demostró superioridad de la HBP en la reducción de la duración del QRS (p = 0,51).
Estos hallazgos sugieren que los beneficios potenciales de la HBP no fueron concluyentes en pacientes con IC y BRI.
Aunque se observó un acortamiento numérico del QRS, el efecto no fue estadísticamente significativo y estuvo acompañado de una heterogeneidad sustancial.
Esto puede deberse a la dependencia de la corrección del QRS mediada por la HBP de la ubicación de la anomalía de la conducción, con bloqueos de conducción más distales asociados con tasas de corrección más bajas y menos consistentes.
Además, la inestabilidad del cable y los umbrales de estimulación más altos característicos de la HBP pueden contribuir aún más a estos hallazgos inconsistentes.
En segundo lugar, los autores abordaron los resultados expresados en la ecocardiografía
El análisis agrupado demostró que el LBBP mejoró significativamente la remodelación inversa del VI en comparación con la BVP en pacientes con IC y BRI.
El LBBP mejoró significativamente la FEVI a pesar de la heterogeneidad sustancial inicial, que se redujo notablemente en el análisis de sensibilidad.
Además, el análisis agrupado de RCT informó un beneficio consistente de la FEVI sin heterogeneidad.
El LBBP también mostró una reducción numéricamente mayor en el DDDVI, aunque esto no fue estadísticamente significativo en el análisis primario.
El análisis de sensibilidad resolvió la heterogeneidad y reveló una reducción significativa del DDDVI a favor del LBBP.
Los RCT agrupados mostraron una tendencia no significativa hacia una mayor reducción del DDDVI con el LBBP, con alta heterogeneidad, probablemente debido al poder estadístico limitado.
Sin embargo, la mejora consistente en la FEVI y la DTDVI en los estudios respalda una remodelación inversa del VI más favorable con LBBP en pacientes con IC y LBBP que con BVP, en lugar de reflejar solo la variabilidad de la medición, lo que coincide con la evidencia de que una mayor recuperación de la DTDVI predice una mejor función del VI en la fracción de eyección reducida por IC (ICFEr).
La HBP se asoció con una mejora significativa de la FEVI con HBP en comparación con BVP después de ≥ 1 año de seguimiento, aunque la heterogeneidad fue sustancial.
Este efecto se mantuvo significativo tras el análisis de sensibilidad.
Por el contrario, el ensayo clínico aleatorio (ECA) de Vinther et al. (2021) no informó diferencias significativas tras un seguimiento de 6 meses.
Estos hallazgos sugieren que el posible beneficio de la HBP en la remodelación del VI requiere un seguimiento más prolongado y podría verse influenciado por la selección de pacientes, la localización y las diferencias en la enfermedad de conducción subyacente, y los desafíos técnicos inherentes a la HBP, como los umbrales de captura más altos y la inestabilidad de la derivación.
Finalmente, se hizo referencia a los resultados clínicos
Se mostró una reducción numéricamente mayor en la clase funcional de la NYHA con LBBP en comparación con HBP; sin embargo, el efecto agrupado no alcanzó la significación estadística con una heterogeneidad moderada.
El análisis de sensibilidad eliminó la heterogeneidad y arrojó una mejora estadísticamente significativa a favor del LBBP.
Por el contrario, el RCT de Wang et al. (2022) informó mejoras no significativas en la NYHA entre los grupos después de 6 meses.
Esta discrepancia podría explicarse en parte por las diferencias en la duración del seguimiento, ya que los estudios observacionales con un seguimiento de ≥12 meses pueden captar mejor la mejora funcional relacionada con la remodelación inversa del VI.
Además, el LBBP se asoció con un riesgo significativamente menor de hospitalización por IC sin heterogeneidad entre los estudios observacionales, respaldado por datos de RCT de seguimiento prolongado.
La mortalidad por todas las causas también fue menor con LBBP en el análisis agrupado, aunque los hallazgos de los RCT no fueron concluyentes debido a las bajas tasas de eventos y al corto seguimiento.
En general, estos hallazgos se alinean con los beneficios electrofisiológicos y ecocardiográficos, lo que respalda al LBBP como una estrategia de estimulación más fisiológica en pacientes con IC y BRI, aunque se justifica la confirmación a partir de RCT más grandes y más prolongados.
Por el contrario, los estudios observacionales agrupados mostraron solo una mejoría modesta y no significativa en la clase de la NYHA con HBP en comparación con BVP, con alta heterogeneidad.
Un RCT de Vinther et al. (2021) informó una mejoría similar de la NYHA en ambos grupos después de 6 meses de seguimiento.
Con respecto a los resultados clínicos, un estudio observacional de Wu et al. (2021) informó tres hospitalizaciones por IC en el grupo BVP en comparación con ninguna en el grupo de HBP después de 1 año de seguimiento, mientras que el RCT de Vinther et al. (2021) no mostró eventos en ninguno de los grupos después de 6 meses de seguimiento.
Además, los resultados de mortalidad siguen sin ser concluyentes.
Los estudios observacionales de Moriña-Vázquez et al. (2022) no informaron muertes en ninguno de los grupos, mientras que Wu et al. (2021) notaron dos muertes en el grupo de HBP en comparación con ninguna en BVP.
Además, el RCT de Vinther et al. (2021) tampoco informó muertes en ninguno de los grupos.
En general, estos hallazgos sugieren que los beneficios clínicos de la HBP son menos consistentes que los observados con el LBBP y pueden estar influenciados por sus limitaciones técnicas, tamaños de muestra pequeños y corta duración de seguimiento, lo que resalta la necesidad de ECA más largos y con potencia adecuada.
Los autores admitieron limitaciones de su estudio y se plantearon entonces las direcciones futuras de la investigación.
El diseño predominante en este estudio fue observacional, con certeza de la evidencia baja a muy baja, heterogeneidad alta a baja y un tamaño muestral pequeño para los grupos con HBP.
Por lo tanto, se requieren más estudios aleatorizados y controlados (ECA) multicéntricos a gran escala y de alta calidad con seguimiento a largo plazo para establecer la posible superioridad del LBBP o la HBP sobre la BVP en la mejora de los resultados clínicos al abordar las limitaciones actuales en pacientes con IC y BRI.
En conclusión, los autores plantearon que el BRI parece mejorar la sincronía eléctrica y la remodelación del VI en pacientes con IC y BRI en comparación con el BVP, con beneficios consistentes en la reducción de la duración del QRS, una mejor FEVI, una disminución de la DTDVI, una mejoría sintomática demostrada por una menor clase funcional de la NYHA y una reducción del riesgo de hospitalización por IC y de mortalidad por cualquier causa.
Sin embargo, la certeza de la evidencia para estos resultados fue baja.
Por el contrario, la HBP mostró mejoras inconsistentes y dependientes del tiempo en los resultados electrofisiológicos y ecocardiográficos, con muy baja certeza de la evidencia en pacientes con IC y BRI.
Los beneficios se observaron principalmente en estudios observacionales a largo plazo y no fueron confirmados por ECA a corto plazo.
Estos hallazgos probablemente reflejaron las dificultades técnicas inherentes a la HBP, incluyendo umbrales de estimulación más altos, inestabilidad de los electrodos y eficacia limitada para corregir anomalías de la conducción distal.
Palabras clave
estimulación biventricular estimulación del sistema de conducciónsu bulto paseándose estimulación de la rama izquierda del haz de His insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama izquierda
* Achmad C, Febriana V, Iqbal M, Karwiky G. Conduction System Pacing Versus Biventricular Pacing in Patients with Heart Failure and Left Bundle Branch Block: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hellenic J Cardiol. 2026 Jan 22:S1109-9666(26)00005-9. doi: 10.1016/j.hjc.2026.01.005. Epub ahead of print. PMID: 41580237.
