Incidencia e impacto pronóstico del delirio después de un paro cardíaco
Una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios previamente publicados realizado por investigadores iraníes que se ocupó de analizar el rol pronóstico de la aparición de delirio a posteriori de la recuperación de un paro cardíaco, fue publicado en la edición del 22 de diciembre de 2025 del Resuscitation Plus, será motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
A manera de introducción al desarrollo de su ponencia, los autores indicaron que la supervivencia tras un paro cardíaco ha mejorado en las últimas dos décadas, pero la morbilidad neurológica sigue siendo considerable.
La lesión cerebral es la principal causa de muerte tras un paro cardíaco y contribuye a un deterioro cognitivo significativo a largo plazo entre los supervivientes.
El delirio, una alteración aguda de la atención y la cognición, es común en enfermedades críticas y puede representar una manifestación temprana de disfunción cerebral posterior a un paro cardíaco.
Aunque aproximadamente un tercio de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) general desarrollan delirio, los sobrevivientes que logran el retorno de la circulación espontánea (ROSC) pueden ser particularmente susceptibles debido a la lesión global por isquemia-reperfusión, la exposición a sedantes, y otros factores relacionados con la UCI.
Sin embargo, diagnosticar el delirio en esta población es un desafío porque muchos pacientes permanecen en coma o profundamente sedados en el período posterior al paro cardíaco temprano, y los estudios previos sobre delirio a menudo excluían a los sobrevivientes del paro cardíaco.
En consecuencia, la epidemiología y las implicaciones del delirio después del ROSC (por sus siglas en inglés de Return of Spontaneous Circulation) permanecen caracterizadas de forma incompleta.
Distinguir el delirio de la confusión posparo cardíaco o la encefalopatía postanóxica temprana es particularmente difícil en la fase inicial de recuperación.
Muchos pacientes posparo cardíaco presentan confusión fluctuante, falta de atención y agitación como consecuencia de una lesión cerebral postanóxica, sedación residual o encefalopatía en evolución, y estas características pueden ser clínicamente difíciles de distinguir del delirio “verdadero».
Esta superposición probablemente ha contribuido a la infradiagnóstico del delirio tras un paro cardíaco y a la exclusión sistemática de los pacientes posretorno de la circulación (RCE) de las cohortes previas de delirio en la UCI, lo que limita la precisión de las estimaciones de su incidencia en esta población.
La incidencia informada varía ampliamente entre los estudios posteriores al paro cardíaco, desde tasas moderadas en cohortes que utilizan herramientas validadas hasta tasas muy altas en estudios que utilizan escalas de detección amplias o ventanas de evaluación restringidas.
Esta variabilidad probablemente refleja diferencias en los instrumentos de diagnóstico, las ventanas de evaluación y el condicionamiento del sobreviviente en lugar de verdaderas diferencias biológicas.
Las revisiones sistemáticas previas en poblaciones generales de UCI describen tasas de delirio de alrededor del 30-40 %, pero los pacientes posteriores al paro cardíaco han estado subrepresentados a pesar de la patofisiología distinta y las exposiciones a la atención (p. ej., manejo de temperatura dirigido [TTM por sus siglas en inglés de targeted temperature management], sedación más profunda).
Hasta la fecha, ningún metaanálisis se ha centrado específicamente en la incidencia y el pronóstico del delirio en los sobrevivientes de la UCI posteriores a la ROSC.
Dadas estas lagunas, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para cuantificar la incidencia del delirio entre adultos que logran el ROSC después de un paro cardíaco y para evaluar si el delirio posterior al paro está asociado con la mortalidad a corto plazo.
Resumiendo lo expresado, el delirio es común después de la recuperación de la circulación espontánea (RCE), pero la incidencia reportada varía considerablemente entre estudios que difieren en instrumentos, ventanas de evaluación y atención postparo cardíaco.
El objetivo de los autores iraníes fue cuantificar la incidencia de delirio entre adultos que sobreviven a la UCI tras la RCE y evaluar su asociación con la mortalidad a corto plazo.
La revisión se realizó según las directrices PRISMA y se registró en PROSPERO (CRD420251160097).
Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, Scopus y Web of Science desde el año 2000 hasta el 30 de septiembre de 2025 sin restricciones de idioma.
Los estudios elegibles incluyeron adultos (≥18 años) con RCE ingresados en UCI, que informaron sobre el delirio durante el período de UCI mediante herramientas validadas (CAM-ICU -Método de Evaluación de la Confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos-, ICDSC, -un instrumento de detección del delirio de 8 ítems-, diagnóstico basado en el DSM) o escalas de cribado estructuradas.
Las proporciones se agruparon en la escala logit mediante modelos de efectos aleatorios con ajuste Hartung-Knapp.
Los análisis de sensibilidad preespecificados incluyeron solo herramientas validadas, excluyendo instrumentos no validados y GLMM binomial-normal.
Once estudios ( n = 1799) cumplieron los criterios de inclusión.
La incidencia agrupada de delirio durante el período de UCI fue de 0,43 (IC del 95 %: 0,16-0,75), con un amplio intervalo de predicción (≈0,01-0,98), lo que refleja una heterogeneidad sustancial, impulsada en gran medida por el instrumento de evaluación y la ventana de verificación de la UCI, más que por factores del paciente.
Los hallazgos fueron robustos en los análisis GLMM binomial-normal y en los análisis de influencia/sensibilidad.
El delirio se asoció sistemáticamente con un mayor uso de recursos (mayor duración de la estancia en la UCI y el hospital) y, en las dos cohortes posteriores a la RCE que informaron modelos ajustados, indicó una mayor mortalidad a corto plazo; las cohortes más grandes de UCIC/IAM proporcionaron señales de mortalidad concordantes.
Al proponer la discusión de estos hallazgos, los autores indicaron en primer lugar que el delirio tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE) aparece en la literatura disponible como una manifestación común y clínicamente significativa de la disfunción cerebral posparo cardíaco.
Si bien los estudios incluidos difirieron sustancialmente en sus características metodológicas, en particular en la elección del instrumento de evaluación, el momento de las evaluaciones y la frecuencia de las pruebas de detección, la señal general es consistente: el delirio representa un componente característico de la trayectoria neurológica temprana, más que una complicación aislada o impredecible.
Trabajos conceptuales y empíricos previos de Keijzer et al. y Boncyk et al. han enfatizado de manera similar que el delirio en esta población refleja la interacción entre la lesión global por isquemia-reperfusión, las prácticas de sedación y la evolución de la encefalopatía, más que la variabilidad aleatoria entre cohortes.
Reconocer que gran parte de la heterogeneidad observada se debe a diferencias en las mediciones, más que a una verdadera divergencia biológica, es esencial para la interpretación clínica y subraya la importancia de adoptar prácticas estandarizadas y validadas para la evaluación del delirio en las vías de atención posparo cardíaco.
¿Por qué divergen las estimaciones?: el instrumento y la ventana dominan la varianza
La variación en las tasas de delirio informadas en los estudios parece deberse en gran medida a factores metodológicos en lugar de verdaderas diferencias biológicas entre los pacientes después del paro cardíaco.
Los estudios que se basan en evaluaciones validadas y ancladas por el médico tienden a producir hallazgos más consistentes, mientras que los que utilizan breves pruebas de comportamiento o ventanas de evaluación condicionadas al despertar del paciente a menudo informan frecuencias considerablemente más altas.
Estas discrepancias reflejan diferencias en las características operativas del instrumento, como la sensibilidad a los cambios transitorios de comportamiento, los umbrales de excitación necesarios para las pruebas y la susceptibilidad a las fluctuaciones que ocurren durante el lavado de la sedación, cada una de las cuales influye en la probabilidad de detectar el delirio en varias etapas de la recuperación.
De manera similar, las ventanas de evaluación que comienzan solo después de la extubación o durante las últimas fases del recalentamiento seleccionan inherentemente a los pacientes que están despiertos y, por lo tanto, son más evaluables, lo que amplifica la incidencia medida independientemente de la fisiopatología subyacente.
En conjunto, estas variaciones metodológicas explican gran parte de la heterogeneidad observada entre las cohortes y resaltan la necesidad de herramientas estandarizadas y ventanas de evaluación de UCI armonizadas para respaldar estimaciones epidemiológicas más comparables.
¿Por qué es tan común el delirio después de un paro cardíaco extrahospitalario (PCEH)?
El delirio es particularmente frecuente después de un paro cardíaco extrahospitalario debido a que la lesión global por isquemia-reperfusión desencadena alteraciones generalizadas en las redes corticales y subcorticales, lo que provoca neuroinflamación, neurotransmisión alterada y regulación deteriorada del despertar.
Estos procesos fisiopatológicos se desarrollan en paralelo con los efectos de los cuidados posteriores a la reanimación, especialmente la exposición a sedantes, el manejo de la temperatura y la inestabilidad hemodinámica que pueden retrasar la recuperación de la atención y contribuir a la conciencia fluctuante durante el curso temprano en la UCI.
Como resultado, muchos pacientes entran en un estado neurobiológico vulnerable en el que se espera una inestabilidad cognitiva transitoria, y la probabilidad de detectar el delirio depende en gran medida de cuándo y bajo qué condiciones fisiológicas se realizan las evaluaciones.
Esta interacción entre la lesión cerebral subyacente y los factores de atención modificables ayuda a explicar tanto la alta frecuencia del delirio después de un paro cardíaco como la variabilidad en la frecuencia con la que se identifica en diferentes estudios.
Qué significa el delirio: fragilidad neurofisiológica temprana y estrés sistémico
El delirio después de un paro cardíaco se entiende mejor como una manifestación de la vulnerabilidad neurofisiológica temprana que surge de una lesión global por isquemia-reperfusión.
Esta lesión altera la integridad de la red cortical, altera la comunicación tálamo-cortical y desencadena una neuroinflamación difusa, todo lo cual perjudica la capacidad del cerebro para regular la atención y la excitación.
La exposición a sedantes y el manejo de la temperatura modulan aún más estos procesos al influir en la actividad neuronal y ralentizar la recuperación de los ritmos corticales organizados.
En este contexto, la electroencefalografía proporciona una perspectiva complementaria: en lugar de servir como una herramienta de diagnóstico independiente, refleja la inestabilidad más amplia de las redes neuronales y puede ayudar a identificar a los pacientes cuya función cerebral temprana parece particularmente frágil.
Cuando se interpreta junto con el nivel de sedación y el estado de temperatura, el EEG puede respaldar el reconocimiento clínico de los pacientes con mayor riesgo de delirio y guiar la aplicación oportuna de estrategias de prevención y monitoreo.
Exposiciones asistenciales que moldean el delirio: sedación y temperatura
La profundidad de la sedación y el manejo de la temperatura influyen significativamente en la trayectoria neurocognitiva de los pacientes post-paro cardíaco a través de sus efectos combinados en la regulación del despertar, la conectividad cortical y la recuperación metabólica.
La sedación profunda o basada en benzodiazepinas altera la señalización colinérgica y retrasa el resurgimiento de la actividad cortical organizada, mecanismos consistentemente implicados en el delirio en entornos de cuidados críticos.
Los objetivos de temperatura más bajos modifican aún más la fisiología cerebral al aumentar los requerimientos de sedantes, ralentizar la depuración del fármaco y suprimir los ritmos corticales, agravando así la vulnerabilidad subyacente creada por la lesión global por isquemia-reperfusión.
Además de estos mecanismos generales, las observaciones clínicas sugieren que los períodos de estrés fisiológico, como el aumento de los requerimientos de vasopresores, pueden exacerbar la inestabilidad neuronal y aumentar la susceptibilidad a la disfunción cerebral aguda.
Del mismo modo, los factores individuales del paciente, incluyendo la vulnerabilidad cognitiva preexistente y los trastornos metabólicos, pueden modular cómo la sedación y las exposiciones a la temperatura se traducen en riesgo de delirio dentro del período post-reanimación.
Estas interacciones resaltan por qué la estrategia de sedación y la selección de la temperatura se encuentran entre los factores más modificables que contribuyen al delirio en esta población, y refuerzan la importancia de adoptar enfoques de sedación más ligeros que ahorren benzodiazepinas y objetivos de temperatura que minimicen la carga sedante cuando sea clínicamente factible.
Importancia pronóstica: señales robustas de mortalidad y utilización
El delirio después de un paro cardíaco se alinea consistentemente con señales de mayor vulnerabilidad clínica, incluyendo el uso prolongado de recursos y trayectorias desfavorables a corto plazo.
En diversos entornos cardíacos y de cuidados críticos, el delirio se ha asociado con indicadores de estrés sistémico, cursos clínicos más complejos y perfiles de recuperación más pobres.
Aunque los tamaños de efecto específicos varían entre poblaciones de pacientes y diseños de estudio, el patrón general es coherente: el delirio funciona menos como un evento cognitivo aislado y más como un marcador de inestabilidad fisiológica subyacente y resiliencia neuronal deteriorada.
La evidencia de cohortes de UCI cardíacas tanto posteriores al paro cardíaco como más amplias respalda esta interpretación, mostrando que el delirio comúnmente coexiste con factores como compromiso hemodinámico, trastornos metabólicos o disfunción neurológica persistente, que por sí mismos presagian un mayor riesgo de mortalidad.
Incluso en análisis donde las diferencias de mortalidad no eran estadísticamente evidentes, la presencia de delirio a menudo correspondía a cursos de UCI más complejos o factores de confusión no medidos que limitan la interpretabilidad.
En conjunto, el delirio representa un indicador clínicamente significativo de un mayor riesgo a corto plazo en los sobrevivientes posteriores a la ROSC, lo que refuerza su valor como una señal operativa y pronóstica en lugar de simplemente una complicación cognitiva.
Factores de riesgo: ¿quién puede padecer delirios?
La susceptibilidad al delirio después de un paro cardíaco parece surgir de la interacción entre la vulnerabilidad basal y el estrés fisiológico agudo.
La edad avanzada, el deterioro cognitivo preexistente y las condiciones de salud crónicas pueden reducir la resiliencia neuronal y disminuir la reserva cognitiva, aumentando así la sensibilidad a los efectos de la lesión global por isquemia-reperfusión.
Los factores de enfermedad crítica superpuestos, que incluyen inestabilidad hemodinámica, inflamación sistémica, alteraciones metabólicas y disfunción orgánica, pueden alterar aún más la perfusión cerebral y el equilibrio de neurotransmisores, creando condiciones que favorecen las fluctuaciones en la atención y la excitación.
Estos patrones son biológicamente coherentes: un cerebro que se recupera de una lesión hipóxico-isquémica difusa es particularmente susceptible a factores estresantes adicionales, ya sean endógenos (p. ej., sepsis, alteraciones electrolíticas) o iatrogénicos (p. ej., exposición vasoactiva).
En conjunto, estas observaciones refuerzan que el delirio refleja no un solo factor causal, sino la convergencia de la vulnerabilidad preexistente con la carga fisiológica aguda de la enfermedad crítica después de un paro cardíaco.
Validez externa: señales en diversos sistemas de salud
Las observaciones realizadas en entornos de cuidados intensivos cardíacos y generales sugieren que la relevancia clínica del delirio se extiende a un amplio espectro de entornos con recursos.
Incluso en entornos donde las prácticas diagnósticas están menos estandarizadas y las herramientas de evaluación pueden aplicarse de forma inconsistente, el delirio tiende a coexistir con marcadores de inestabilidad fisiológica y deterioro clínico agudo.
Este patrón refuerza la idea de que el delirio refleja un estrés sistémico y neurológico más amplio, más que únicamente artefactos de medición.
Por consiguiente, la monitorización del delirio no solo sirve como evaluación cognitiva, sino como una señal operativa que puede ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos, independientemente de los recursos o los marcos diagnósticos disponibles.
De la evidencia a la práctica
De la totalidad de la evidencia se desprenden tres recomendaciones prácticas proximales:
- 1.
Estandarizar la detección y la ventana de extubación. Implementar el CAM-ICU/ICDSC dos o tres veces al día, con confirmación del DSM cuando sea posible, desde el período más temprano evaluable de forma fiable, e informar tanto la incidencia como los días libres de delirio (p. ej., DFD10). El DFD10 distinguió los resultados neurológicos con una excelente discriminación en un registro de ventana de extubación (AUC 0,93) y debería considerarse un criterio de valoración fundamental. - 2.
Optimizar la sedación y el tiempo de tratamiento (TTM). Preferir estrategias que eviten el uso de benzodiazepinas; considerar la sedación inhalatoria cuando esté disponible; evitar la sedación innecesariamente profunda y seleccionar objetivos de temperatura que minimicen la necesidad de sedación cuando sea clínicamente seguro. Los contrastes observacionales (sevoflurano + 34-36 °C vs. IV + 32-34 °C) respaldan esta dirección, reconociendo la posibilidad de confusión residual. - 3.
Implementar un triaje electroencefalográfico temprano con criterio. Utilizar las características tempranas del EEG (cociente alfa/delta, continuidad de fondo) como marcadores de referencia específicos para activar paquetes de prevención y una monitorización más estrecha, ajustando la interpretación al estado actual de sedación y temperatura.
Estas consideraciones se alinean estrechamente con las recomendaciones de las guías contemporáneas que enfatizan la atención estructurada posterior a un paro cardíaco y la prevención proactiva del delirio.
La guía ERC-ESICM 2025 subraya la importancia de evitar la sedación innecesariamente profunda o prolongada, mantener condiciones hemodinámicas y respiratorias estables y minimizar las exposiciones a lesiones cerebrales secundarias que pueden agravar la inestabilidad cognitiva.
De manera similar, el consenso de Annals of Intensive Care 2025 destaca el valor de las vías protocolizadas posteriores al paro que incorporan el manejo de la temperatura, las estrategias de despertar temprano y la monitorización neurológica multimodal como elementos fundamentales de la atención de alta calidad.
La integración de evaluaciones validadas del delirio, prácticas de sedación ligera y paquetes de atención orientados a la rehabilitación en el manejo rutinario de la UCI es, por lo tanto, consistente con los marcos de mejores prácticas actuales y respalda un entorno de atención que puede preservar mejor la recuperación cognitiva en pacientes post-RCE.
Fortalezas y limitaciones de la base de evidencia
Una fortaleza clave de esta revisión es la exploración sistemática de la heterogeneidad entre los métodos de evaluación del delirio y las ventanas de evaluación en la UCI, respaldada por análisis de sensibilidad predefinidos y el uso de rigurosos modelos de efectos aleatorios.
Otra fortaleza es la inclusión de diversas cohortes post-paro cardíaco que aportan perspectivas complementarias sobre la incidencia del delirio y su relevancia clínica.
También deben reconocerse importantes limitaciones.
La variación en los instrumentos, el momento y la frecuencia de las evaluaciones introduce heterogeneidad metodológica que limita la comparación directa entre estudios.
La mayor parte de la evidencia disponible es observacional, lo que hace que la inferencia causal sea vulnerable a factores de confusión residuales relacionados con la exposición a la sedación, el manejo de la temperatura y la inestabilidad hemodinámica.
Varios conjuntos de datos carecían de definiciones estandarizadas de delirio o de informes completos, y algunas cohortes cardíacas no pudieron aislarse como poblaciones estrictamente post-RCE.
Si bien estas limitaciones reducen la certeza, el indicador pronóstico general se mantiene consistente en todos los enfoques metodológicos.
Agenda de investigación
Tres prioridades harían avanzar materialmente este campo:
- 1.
Metaanálisis de IPD para armonizar las ventanas de la UCI, estandarizar los puntos finales del delirio (incidencia, duración, DFD10) y ajustar de manera uniforme la profundidad de la sedación, el TTM y la exposición vasoactiva. - 2.
Cohortes prospectivas protocolizadas que integran EEG cuantitativo con metadatos de sedación/temperatura en tiempo real para distinguir la señal de lesión cerebral del artefacto iatrogénico. - 3.
Ensayos intervencionistas que aleatorizan la estrategia de sedación (inhalación vs. IV; ahorro de benzodiazepinas) y el objetivo TTM con puntos finales primarios centrados en el delirio y resultados importantes para el paciente (días sin respirador, recuperación funcional).
En todos los instrumentos y entornos, los estudios incluidos convergen en un mensaje clínicamente importante: en los pacientes que sobreviven a la UCI tras el ROSC, el delirio es común, sensible al método y tiene un gran poder pronóstico.
La detección estandarizada (herramientas validadas, ventanas alineadas), la optimización de la sedación/TTM y el triaje neurofisiológico temprano ofrecen vías fiables para reducir la carga de delirio y mejorar los resultados posreanimación.
Como conclusiones, los autores subrayaron que
el delirio tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE) es común en aproximadamente dos de cada cinco supervivientes de la UCI, y la amplia variación en la incidencia notificada se debe principalmente a la medición (instrumento, ventana de tiempo, frecuencia).
A pesar de esta heterogeneidad, el delirio muestra una asociación consistente y sólida con la mortalidad a corto plazo y un mayor uso de recursos, lo que indica una vulnerabilidad neurológica temprana.
La aplicación clínica es sencilla: cribado estandarizado y validado desde el período evaluable más temprano, sedación ligera/sin benzodiazepinas, objetivos de temperatura que eviten una carga farmacológica innecesaria y un uso prudente del EEG temprano para el enriquecimiento del riesgo.
Las prioridades futuras incluyen el metaanálisis de IPD para armonizar la medición y ensayos protocolizados que evalúen estrategias de sedación/TTM con criterios de valoración centrados en el delirio.
Palabras clave: Delirio, Paro cardíaco, Cuidados posreanimación
* Khayat Kakhki S, Daneshfar M, Yousefnezhad M, NamaeiQasemnia A. Incidence and prognostic impact of delirium after cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resusc Plus. 2025 Dec 22;27:101195. doi: 10.1016/j.resplu.2025.101195. PMID: 41552631; PMCID: PMC12811429.
