Terapia de resincronización cardíaca en la miocardiopatía chagásica crónica
Investigadores de EEUU, Imdia, Perú y Brasil realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de un solo brazo cuyo propósito fue analizar la utilización de TRC en pacientes portadores de miocardiopatía chagásica crónica, y publicaron sus hallazgos en la edición fechada el 1º de julio de 2026 del Heart Rhythm O2.
Esta publicación será objeto de comentarios en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En la introducción a su ponencia, los autores destacaron que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un tratamiento bien establecido para la miocardiopatía isquémica (MII) y no isquémica (MINI) con beneficios significativos en la morbilidad y la mortalidad.
Sin embargo, estas recomendaciones se basan principalmente en ensayos que excluyeron a pacientes con miocardiopatía chagásica crónica (CCC), que tiene características únicas que impiden la extrapolación de estos hallazgos.
Por ejemplo, existe evidencia que sugiere que la CCC se asocia con un aumento del doble en las tasas de mortalidad en comparación con otras miocardiopatías.
Con cerca de 7 millones de personas afectadas en América Latina y una creciente incidencia de la enfermedad de Chagas (EC) en los países desarrollados debido al aumento repentino de la migración, esto se ha convertido en una preocupación creciente.
Aproximadamente el 40% de las personas con EC experimentan compromiso cardíaco, lo que resulta en una CCC que se caracteriza principalmente por una fibrosis miocárdica extensa.
La EC puede manifestarse con una amplia gama de síntomas cardíacos, desde asintomáticos hasta casos graves, que incluyen muerte súbita cardíaca (MSC) e insuficiencia cardíaca (IC).
Entre las manifestaciones cardíacas, la aparición de bloqueo intrínseco de rama izquierda (BRI) parece menos común que otras miocardiopatías, y se informa en aproximadamente el 7% de los pacientes en algunas cohortes.
Por el contrario, la CCC se asocia con tasas significativamente más altas de disfunción ventricular derecha (VD), bloqueo intraventricular y anomalías de la conducción que requieren estimulación del VD, particularmente en el contexto de la enfermedad avanzada.
La TRC podría ser útil para esta población, pero no hay evidencia convincente que respalde su uso rutinario.
Estudios observacionales previos que incluyeron a estos pacientes han reportado una mejoría en la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y en los parámetros ecocardiográficos, pero el pequeño tamaño de sus muestras no permite extraer conclusiones ni recomendaciones definitivas.
En este trabajo, realizaron la primera revisión sistemática y metaanálisis de proporciones para sintetizar los resultados clínicos de pacientes con cardiopatía chagásica crónica (CCC) sometidos a TRC.
Reiterando lo dicho, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una terapia bien establecida para pacientes con insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, los pacientes con miocardiopatía chagásica crónica (CCC) estuvieron subrepresentados en los ensayos fundamentales de TRC.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvieron como objetivo describir cuantitativamente los resultados de la TRC en pacientes con CCC.
Se realizó una búsqueda sistemática en los registros PubMed, Embase, Cochrane y LILACS de estudios que evaluaran la respuesta a la TRC en pacientes con CCC.
No se aplicaron restricciones de idioma ni de fecha.
Se aplicó un modelo de efectos aleatorios de varianza inversa para un metaanálisis de proporciones.
Se incluyeron cuatro estudios de cohorte observacionales con 250 pacientes con cardiopatía chagásica crónica (CCC) sometidos a TRC.
En el momento del implante de TRC, la edad media fue de 59 ± 12 años, el 87 % de los pacientes (217) se encontraban en clase III/IV de la New York Heart Association y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue del 27 % ± 7 %.
Durante un seguimiento medio de 30 ± 25 meses, la tasa de mortalidad por cualquier causa fue del 38 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 21-56), la tasa de mortalidad cardíaca fue del 29 % (IC del 95 %: 13-47) y la tasa de mortalidad no cardíaca fue del 4 % (IC del 95 %: 1-9).
Después de la TRC, la proporción de pacientes clasificados como clase III/IV de la New York Heart Association mejoró al 21 % (IC del 95 %, 5-44), con una FEVI post-TRC agrupada del 36,3 % (IC del 95 %, 27,0-48,0).
Al someter a discusión las observaciones realizadas, los autores resaltaron que revisiones sistemáticas y metaanálisis previos han evaluado los resultados del implante de DAI en pacientes con cardiopatía chagásixa crónica (CCC), principalmente para la prevención secundaria.
Hasta donde se sabe, esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis de un solo brazo que evaluó los resultados de la TRC en pacientes con CCC.
Se observó que una proporción considerable de pacientes experimentó alivio de los síntomas de IC grave tras la TRC, con mejoras observadas en el estado funcional y la FEVI.
Sin embargo, la mortalidad general se mantuvo significativa, principalmente causada por la mortalidad cardiovascular.
La TRC desempeña un papel en constante evolución en el tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica (CCC).
Si bien es un tratamiento fundamental para pacientes con IC, fracción de eyección reducida y disincronía eléctrica, su eficacia en la CCC sigue siendo incierta.
La evidencia sugiere que los pacientes con CCC pueden obtener menos beneficios que aquellos con miocardiopatía no cardiológica o miocardiopatía hipertrófica.
Por ejemplo, estudios han demostrado que los pacientes con CCC presentan tasas de mortalidad más altas, una mejoría funcional limitada y cambios ecocardiográficos mínimos tras la TRC.
Las guías clínicas actuales respaldan la TRC basándose en criterios como la fracción de eyección reducida y la duración prolongada del QRS; sin embargo, estas recomendaciones se basan principalmente en ensayos que excluyeron a pacientes con CCC.
Como resultado, los beneficios de la TRC en esta población pueden ser menos pronunciados, lo que enfatiza la necesidad de una selección cuidadosa de los pacientes.
La TRC se ha estudiado ampliamente en pacientes con NICM y ICM, con resultados favorables particularmente en NICM.
En esta población, la TRC se asocia con mejoras significativas en la FEVI y reducciones en el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo y el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo, lo que refleja una remodelación ventricular positiva.
Ensayos de referencia como REVERSE y MADIT-CRT demostraron beneficios clínicos y ecocardiográficos sustanciales en esta población, incluida una mejor supervivencia y una reducción de las hospitalizaciones por IC.
En la miocardiopatía chagásica crónica (CCC), los beneficios de la TRC a menudo no están claros, especialmente considerando la alta morbilidad, mortalidad y carga sintomática en esta población en comparación con otras miocardiopatías.
Por ejemplo, un estudio de cohorte de Martinelli Filho et al. encontró que los pacientes con CCC que se sometieron a TRC tuvieron tasas de mortalidad anual significativamente más altas (25,4 %) que aquellos con miocardiopatía no cardiológica (10,4 %) y miocardiopatía hipertrófica (11,3 %).
La tasa de mejoría en la clase funcional de la NYHA 12 meses después de la TRC también fue menor en pacientes con CCC (56,5 %) que en aquellos con miocardiopatía no cardiológica (74,0 %) y miocardiopatía hipertrófica (73,9 %).
Además, los pacientes con CCC no mostraron mejoras ecocardiográficas significativas en comparación con aquellos con otras etiologías.
Passos et al también demostraron que la CCC se asoció con tasas más altas de hospitalización o muerte por IC (62 % frente a 22 %) que otras causas de IC, siendo la CCC un predictor independiente del resultado combinado.
Después de agrupar los resultados de la literatura, se encontró una tasa de mortalidad general agrupada del 38%, más alta que las tasas de ICM (18%) y NICM (9,4%) descritas previamente durante un tiempo de seguimiento similar.
Además, se informó una tasa de mejoría de NYHA III y IV a I y II de aproximadamente el 66% después de la CRT, que es similar a estudios previos que informaron 65% y 71% para ICM y NICM, respectivamente.
Observaron una mortalidad general notablemente elevada en la población incluida (38%), a pesar del implante de TRC y de las tasas razonables de tratamiento médico basado en las guías para la IC.
Este hallazgo concuerda con la literatura previa que demuestra que la CCC presenta una mayor mortalidad que otras etiologías, siendo un predictor independiente de muerte.
Las razones precisas de este patrón desfavorable no se comprenden completamente, pero podría atribuirse a una fibrosis miocárdica más extensa con CCC, mayores tasas de disfunción del ventrículo derecho y una mayor carga de arritmias ventriculares.
Cabe destacar que en los estudios incluidos se observó una tasa impresionantemente baja de BRI intrínseco (26%), lo que podría haber contribuido a una respuesta subóptima a la TRC, dado que la morfología del BRI es un fuerte predictor de mayores beneficios clínicos y ecocardiográficos de la TRC.
De hecho, Menezes et al. informaron una tasa de respuesta a la TRC del 80% en pacientes con BRI intrínseco, en comparación con solo el 60% en aquellos con bloqueo de rama derecha del haz de His o BRI inducido por marcapasos.
Desafortunadamente, en los otros estudios no se informaron datos de resultados por tipo de bloqueo intraventricular.
La causa precisa de las bajas tasas de BRI intrínseco en la cardiopatía chagásica crónica (CCC) no está clara dada la escasez de literatura sobre la CCC.
Sin embargo, la mayor presencia de marcapasos del ventrículo derecho (VD) en muchos pacientes (47%) podría reflejar una enfermedad del sistema de conducción más avanzada y fibrosis miocárdica al inicio, para la cual la TRC podría no conferir el mismo beneficio.
Además, se observó una prevalencia elevada de pacientes con fibrilación auricular en los estudios incluidos (28%).
Estos pacientes suelen obtener menos beneficios de la TRC que los pacientes en ritmo sinusal, debido a la estimulación biventricular subóptima causada por la activación ventricular irregular, los latidos de fusión o pseudofusión y la pérdida de la sincronía auriculoventricular.
Estos factores, combinados con el sustrato ya complejo de la CCC, podrían explicar la alta mortalidad y las respuestas de remodelación inconsistentes observadas en este análisis.
Dada la elevada heterogeneidad, los resultados del estudio deben interpretarse con cautela.
Esto probablemente se derive de los diferentes criterios de inclusión de los pacientes en los distintos estudios.
Araújo et al incluyeron pacientes con diagnóstico serológico confirmado de CCC, IC grave (FEVI < 35%) a pesar de una terapia médica óptima, diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo mayor de 55 mm y QRS >120 ms.
Martinelli Filho et al adoptaron una puntuación NYHA III o IV para la evaluación de los síntomas y un punto de corte de QRS de 150 ms, aunque también incluyeron pacientes con indicación de clase II, como fibrilación auricular permanente o usuarios de marcapasos.
Además, Menezes et al evaluaron a pacientes con TRC durante al menos 6 meses al inicio, mientras que Passos et al utilizaron un punto de corte de QRS de 150 ms, excluyendo a los pacientes con implante previo de CDI.
Esto pone de relieve la necesidad de realizar más estudios destinados a individualizar y estandarizar mejor los criterios para la colocación de TRC en esta población de pacientes desatendida.
Observaron tasas significativamente más bajas de implante de DAI al inicio (39%) que en un metaanálisis previo que agrupaba datos de ensayos clínicos de referencia que evaluaban la TRC para otras miocardiopatías (78%).
Esta discrepancia probablemente se deba a las limitaciones financieras asociadas con la colocación concomitante de un desfibrilador.
En Latinoamérica, donde se realizaron los estudios incluidos y la CCC es la más prevalente, es más probable que los pacientes reciban dispositivos solo de TRC debido a la accesibilidad limitada a los desfibriladores.
Por ejemplo, todos los estudios incluidos se realizaron en Brasil, donde las normas de seguro nacional permiten el implante de DAI solo para prevención secundaria debido a la posible baja rentabilidad.
Esto contrasta con las poblaciones de los países desarrollados, donde los estudios sobre otras miocardiopatías no cardiológicas y miocardiopatías inducidas informan predominantemente tasas más altas de implante de DAI.
El reciente ensayo CAGASICS demostró una reducción significativa del riesgo de MSC, necesidad de marcapasos y hospitalización por IC en pacientes con CCC en comparación con la amiodarona para la prevención primaria, lo que puede conducir a futuros cambios en las políticas en los países en desarrollo.
Este estudio no está exento de limitaciones.
En primer lugar, el número limitado de estudios que cumplen los criterios de inclusión subraya la escasez de datos sobre CCC.
En segundo lugar, la naturaleza retrospectiva de los estudios incluidos introduce sesgos inherentes, como el sesgo de selección y la presentación incompleta de datos.
En tercer lugar, dada la elevada heterogeneidad, los resultados de nuestro estudio deben interpretarse con cautela.
Finalmente, solo dos estudios compararon directamente a pacientes con CCC y NICM o ICM.
Esto limita la capacidad para contextualizar la magnitud del beneficio de la TRC en la CCC en relación con otras etiologías y probablemente contribuye a la heterogeneidad entre estudios y a posibles sesgos en la interpretación de la respuesta a la TRC.
En conclusión, los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis de un solo brazo aportan información valiosa sobre la eficacia, la seguridad y los resultados de la TRC en pacientes con CCC.
Si bien las mejoras en el estado funcional y la FEVI parecen prometedoras, la tasa de mortalidad general es alta, lo que subraya las complejidades y los desafíos asociados con la implantación de la TRC en esta población de pacientes única.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en abordar prospectivamente enfoques comparativos para refinar aún más los riesgos y beneficios clínicos de la TRC en pacientes con CCC.
* Ferreira Felix I, Karlinski Vizentin V, Kritya M, Sai Pavan Lingamsetty S, Maurya P, Gamarra Valverde NN, Felix N, Antunes do Livramento Junior V, Harmon DM, Deshmukh AJ, Kowlgi GN, DeSimone CV. Cardiac resynchronization therapy in chronic Chagas cardiomyopathy: A systematic review and single-arm meta-analysis. Heart Rhythm O2. 2025 Jul 1;6(9):1364-1371. doi: 10.1016/j.hroo.2025.06.018. PMID: 41631151; PMCID: PMC12861669.
