Seguridad y eficacia de rivaroxabán frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular
Investigadores de Pakistan y Afganistan realizaron una revisión sistemática evaluada mediante GRADE y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados cuyo propósito fue comparar la eficacia y seguridad de rivaroxabán frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular.
Los resultados de este estudio fueron publicados en la edición del 4 de marzo de 2026 del European Journal of Medical Research* y serán comentados hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción al desarrollo de su postura los autores plantearon que la fibrilación auricular (FA) es el tipo de arritmia cardíaca más común y sostenida, que afecta a casi 37 millones de personas en el mundo.
Los pacientes con FA tienen un riesgo un 54% mayor de infarto de miocardio (IM) y casi el doble de riesgo de muerte en comparación con los pacientes sin esta afección.
Además, se observó un riesgo cinco veces mayor de ictus en pacientes con FA.
Las guías clínicas modernas (Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Europea de Cardiología) han revelado la anticoagulación como el tratamiento básico para la prevención del ictus en la FA.
Además, estas guías recomiendan que la aplicación de ACOD o AVK dependa del perfil de riesgo específico del paciente.
Los ACOD, en particular el rivaroxabán, han surgido como sustitutos de los AVK en la última década.
Proporcionan una pauta posológica fija y reducen la necesidad de monitorización regular del RIN con menos restricciones dietéticas en comparación con los AVK.
Aunque los metaanálisis actuales han comparado la eficacia y seguridad de los ACOD con los AVK en pacientes con FA, incluyendo una población heterogénea de pacientes con FA, desenlaces como el infarto de miocardio y el sangrado siguieron siendo inconsistentes y poco estudiados.
Los datos observacionales adicionales están limitados por la preocupación por la confusión por sesgo de indicación o selección.
Si bien los metaanálisis previos han comparado los ACOD con los AVK, muchos se realizaron antes de la publicación de ensayos recientes a gran escala que involucraron poblaciones específicas de alto riesgo, como aquellos con cardiopatía reumática (RHD).
Además, las revisiones previas a menudo carecían de una evaluación formal de la certeza de la evidencia utilizando el enfoque GRADE.
Para llenar este vacío, los autores realizaron una revisión sistemática y metaanálisis (SRMA por sus siglas en inglés de systematic review and meta-analysis) de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para actualizar el perfil comparativo de seguridad y eficacia de rivaroxabán versus AVK, incorporando datos de ensayos recientes y proporcionando una evaluación GRADE de desenlaces clínicos clave.
En resumen, la fibrilación auricular (FA) es una afección con una probabilidad cinco veces mayor de causar un ictus y que requiere anticoagulación.
En este sentido, el rivaroxabán, un anticoagulante oral directo (ACOD), se ha convertido en una alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK).
Sin embargo, su seguridad y eficacia relativas en comparación con los AVK no se han estudiado en profundidad.
Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para identificar la seguridad y la eficacia del rivaroxabán en pacientes con FA.
El protocolo del estudio se registró en PROSPERO (CRD420251059453) y se realizaron búsquedas en amplias bases de datos, como PubMed, Embase y Scopus, desde su inicio hasta marzo de 2025.
Los resultados de interés fueron el riesgo de ictus, infarto de miocardio (IM), hemorragia y mortalidad.
Los riesgos relativos (RR) agrupados de cada resultado se calcularon mediante el modelo de efectos aleatorios de RevMan con intervalos de confianza (IC) del 95 %.
Se incluyeron cuatro ECA (n = 17 634), de los cuales el 56,4 % de los participantes tomaba rivaroxabán y el 43,6 % AVK.
Rivaroxabán tuvo un efecto significativo en la reducción del riesgo de ictus hemorrágico [RR: 0,59 (IC del 95 %: 0,37; 0,94), p = 0,03], embolia sistémica [RR: 0,36 (IC del 95 %: 0,18; 0,71), p = 0,003], mortal [RR: 0,43 (IC del 95 %: 0,29; 0,65), p = 0,0] y hemorragia intracraneal [RR: 0,63 (IC del 95 %: 0,46; 0,86), p = 0,004], a la vez que aumentó el riesgo de muerte por causas cardíacas.
No se observaron diferencias significativas entre las cohortes en cuanto a ictus isquémico, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca, mortalidad y resultados de hemorragia mayor y menor.
Se deben realizar ensayos a gran escala para evaluar su importancia en la mejora de resultados clínicos importantes, como el ictus isquémico, la mortalidad y las hemorragias mayores y menores en pacientes con FA.
Al iniciar la discusión acerca de los hallazgos observados, los autores señalaron que este análisis conjunto de cuatro estudios proporcionó una evaluación actualizada de la seguridad y eficacia de rivaroxabán en comparación con los AVK en pacientes con FA.
Observaron que rivaroxabán redujo significativamente el riesgo de ictus hemorrágico, hemorragia mortal, hemorragia intracraneal y embolia sistémica.
Estos hallazgos demostraron la eficacia de rivaroxabán en la prevención de complicaciones hemorrágicas y embólicas mortales y coincidieron con el perfil farmacodinámico conocido de los ACOD, que conllevan un menor riesgo de hemorragia intracraneal que la warfarina.
Sin embargo, el análisis también proporcionó información clave sobre la prevención del ictus isquémico y la mortalidad cardíaca que podría estar asociada a subgrupos específicos de alto riesgo.
No observaron diferencias significativas en el riesgo de ictus hemorrágico, ni de ictus isquémico, entre rivaroxabán y AVK, lo que representa una distinción clave en la prevención de subtipos de ictus.
Inicialmente, este hallazgo pareció contrastar con las principales guías que prefieren los ACOD para el ictus.
Sin embargo, la no significación estadística puede atribuirse a la significativa heterogeneidad clínica asociada con la población con cardiopatía congénita (CHD) en el ensayo INVICTUS, donde el mecanismo del ictus puede verse influenciado por una fisiopatología diferente a la de la FA no valvular.
Tras el análisis de sensibilidad y la exclusión del ensayo INVICTUS, la heterogeneidad se resolvió por completo, y rivaroxabán mostró una reducción significativa del riesgo de ictus, lo que sugiere que, si bien rivaroxabán es altamente eficaz en la amplia población con FA no valvular, su eficacia podría verse reducida al considerar la población con RHD.
Sin duda, la reducción significativa de rivaroxabán en ictus hemorrágicos y eventos embólicos concuerda con los hallazgos del ensayo ROCKET AF, que estableció la no inferioridad de rivaroxabán (ARTÍCULO EN PRENSA) en comparación con los AVK en cuanto a la reducción de ictus hemorrágicos y embolias (HR 0,88, valor p < 0,001).
Estudios previos de SRMA que comparan ACOD con warfarina han mostrado reducciones similares en eventos tromboembólicos.
Además, rivaroxabán, en comparación con dabigatrán, apixabán y edoxabán, muestra reducciones comparables en el riesgo de ictus y embolia, aunque apixabán ha demostrado ocasionalmente perfiles de seguridad superiores en cohortes específicas de la práctica clínica.
Los datos de los autores refuerzan que rivaroxabán sigue siendo una alternativa potente a la warfarina, especialmente para minimizar las complicaciones intracraneales más devastadoras de la anticoagulación.
Un hallazgo singular de este estudio fue la asociación de rivaroxabán con un aumento de la mortalidad cardíaca.
Esto debe interpretarse con cautela, ya que podría deberse a los eventos de los ensayos INVICTUS y VALKYRIE, que incluyeron poblaciones con cardiopatía reumatica y enfermedad renal terminal (ERT) con un riesgo inherentemente alto de mortalidad cardiovascular basal, y dichas poblaciones son frecuentemente resistentes únicamente a la terapia anticoagulante.
Estos hallazgos probablemente reflejen el fracaso del tratamiento en estas poblaciones multimórbidas, en las que la patología mecánica o valvular influye, más que los efectos cardiotóxicos directos de rivaroxabán.
Sin embargo, se recomienda cautela con estos hallazgos, ya que la literatura carece actualmente de ECA que comparen los efectos de rivaroxabán y otros ACOD en diferentes subgrupos de FA de alto riesgo.
Los médicos deben tomar decisiones cuidadosas y no extrapolar los datos de seguridad de los ACOD a pacientes con enfermedad valvular grave o insuficiencia renal avanzada, ya que los beneficios en la mortalidad observados en la FA no valvular pueden no ser aplicables a estos pacientes con múltiples patologías.
Además, observaron que el rivaroxabán no aumentaba significativamente el riesgo de hemorragia grave en comparación con los AVK, aunque ofrecía un claro beneficio en la supervivencia al reducir las hemorragias mortales e intracraneales.
Sin embargo, la literatura reciente ha mostrado un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal con los ACOD, a la vez que ofrece un mayor beneficio en la supervivencia en términos de mortalidad por cualquier causa.
La explicación teórica de esta hemorragia gastrointestinal con los ACOD, y específicamente con el rivaroxabán, radica en la absorción incompleta de estos fármacos en la luz gastrointestinal, por lo que permanecen en ella y ejercen efectos anticoagulantes tópicos.
La evidencia en la práctica clínica ha validado además que estos análisis agrupados han revelado un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal con rivaroxabán en comparación con dabigatrán o apixabán en ciertas cohortes de pacientes de edad avanzada.
Por lo tanto, los médicos deben considerar medidas profilácticas adecuadas al prescribir rivaroxabán a pacientes con antecedentes de patología gastrointestinal.
Sugirieron sopesar la aplicabilidad de estos hallazgos frente a la certeza de la evidencia, ya que el diseño aleatorizado de los estudios controlados generalmente reduce el sesgo de selección; los ensayos abiertos como VALKYRIE e INVICTUS podrían introducir un sesgo de rendimiento significativo, como se refleja en la evaluación GRADE.
Esta limitación, combinada con la heterogeneidad de la población con enfermedad renal crónica (RHD), resultó en una certeza moderada para los desenlaces de ictus isquémico y mortalidad.
Además, una certeza alta se asoció con la reducción de ictus hemorrágico y hemorragia mortal, lo que confirma los beneficios fiables del tratamiento con rivaroxabán.
Las guías de la ESC de 2024, formuladas conjuntamente con la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) y respaldadas por la Organización Europea de Ictus (ESO), priorizan los ACOD sobre los AVK para el tratamiento de la FA, citando resultados superiores en ictus, embolia y hemorragia intracraneal.
Estos hallazgos clave sobre la disminución del riesgo de hemorragia intracraneal e ictus hemorrágico con rivaroxabán coinciden con estas recomendaciones.
Esta coherencia entre las guías establecidas y los hallazgos de esta SRMA refuerza aún más la eficacia clínica y la seguridad de rivaroxabán en pacientes con FA.
Sin embargo, los resultados resaltan la importancia de la distinción que hace la guía entre la FA no valvular y las afecciones valvulares como la cardiopatía reumática (RHD), donde el tratamiento con AVK aún puede desempeñar un papel crucial.
Los autores admitieron que su estudio presentó varias limitaciones:
No pudieron utilizar gráficos de embudo para medir el sesgo de publicación debido al bajo número (n = 4) de ensayos incluidos, lo que podría llevar a la omisión de información relevante.
Si bien limitaron la muestra a ECA y mantuvieron la calidad metodológica, es posible que el riesgo de sesgo, aunque se mantuvo bajo en los estudios que lo componen, pudo limitar la certeza de la evidencia.
Abordaron las diferencias en el diseño y las poblaciones de los ensayos mediante modelos de efectos aleatorios y análisis de sensibilidad, ya que podrían generar una heterogeneidad sustancial en los resultados estimados.
Además, la población (pacientes con cardiopatía reumática derecha y FA) incluida en el ensayo de Connolly et al. (INVICTUS) fue muy diferente a la de otros estudios que analizaron la FA no valvular, lo que pudo afectar la generalización de los resultados.
Asimismo, la variabilidad observada también se debe a diferencias en el tiempo de seguimiento y a pequeñas diferencias en las definiciones de los resultados en los estudios agrupados (especialmente en lo que respecta a los eventos hemorrágicos).
Por último, los datos sobre la muerte de causa cardíaca son escasos; solo dos de los cuatro estudios incluidos en el estudio proporcionaron este resultado en particular, lo que sugiere una potencia estadística baja y una interpretación restringida e inconclusa de dicho resultado.
En conclusión, el rivaroxabán es superior a los AVK en cuanto a la reducción del riesgo de ictus hemorrágico, embolia sistémica y hemorragia intracraneal, mientras que no mostró significación en la reducción del riesgo de ictus isquémico ni de mortalidad por cualquier causa en la población general con FA.
Análisis posteriores también identificaron un riesgo elevado de muerte de causa cardíaca, probablemente mediado por subgrupos de alto riesgo, como aquellos con cardiopatía reumática (RHD).
Las futuras guías deberían diferenciar estrictamente entre las poblaciones con FA valvular y no valvular al recomendar estrategias de anticoagulación.
Palabras clave: anticoagulantes orales directos; rivaroxabán; fibrilación auricular; antagonistas de la vitamina K; ictus
* Faheem MSB, Cheema S, Khan AA, Hassan ST, Fatima ST, Samadi S. Safety and efficacy of rivaroxaban vs. vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Med Res. 2026 Mar 4. doi: 10.1186/s40001-026-04139-9. Epub ahead of print. PMID: 41782166.
