Cardiopatía isquémica crónica: Un síndrome no uniforme
El 7 de marzo de 2026 fue publicado en el American Heart Journal Plus un artículo de revisión escrito por autores de Líbano y EEUU que abordó el tema de la cardiopatía isquémica, a la cuál el propio título calificó con la inquietante sentencia de “un síndrome no uniforme”*.
La NOTICIA DEL DÍA abordará hoy esta publicación.
Para introducir el tema, los autores plantearon que a pesar de los enormes avances en el manejo farmacológico y las intervenciones tecnológicas, la cardiopatía isquémica (CI) sigue siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo.
Mientras que los síndromes isquémicos agudos desencadenan la mayor parte de los eventos, los síndromes isquémicos crónicos, tradicionalmente considerados relativamente benignos, abarcan muchos fenotipos patológicos y biológicos diversos, pero conllevan una morbilidad sustancial y eventos adversos.
Por lo tanto, existen muchas preguntas clave sin respuesta y necesidades desafiantes no satisfechas.
Entre ellas destacan los beneficios imperfectos de la revascularización y la persistencia de los síntomas tras el tratamiento médico convencional óptimo.
Un amplio conjunto de evidencia valida el impacto de las características de la placa en el curso y el resultado fisiológico, biológico y clínico.
De relevancia y contrariamente al pensamiento convencional, se está haciendo evidente que las características de placa de alto riesgo y adversas no se limitan a los pacientes con síndromes coronarios agudos, sino que son prevalentes entre los pacientes considerados estables y crónicos.
En síntesis, la cardiopatía isquémica (CI) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
Décadas de progreso se han centrado en la identificación de la placa coronaria obstructiva (estenosis >50-70% de reducción del diámetro) como umbral para el diagnóstico y objetivo terapéutico.
La evidencia emergente subraya la importancia de una miríada de mecanismos y características biológicas, fisiológicas y radiológicas relevantes, aisladas o coexistentes, más allá de la estenosis, como causas de isquemia y, por lo tanto, predictores de resultados clínicos relacionados con la isquemia.
En el contexto del síndrome isquémico crónico, un desafío persistente radica en la desconexión entre las placas obstructivas y los síntomas, los resultados clínicos y las respuestas a la revascularización y la terapia médica basada en guías.
Por ejemplo, un estudio que dilucidó algunos mecanismos observó un aumento de 2,6 veces en la identificación de una causa no obstructiva de isquemia miocárdica entre pacientes sintomáticos remitidos para angiografía coronaria invasiva.
Esta revisión tuvo como objetivo destacar elementos y mecanismos emergentes de gran impacto y propuso un amplio espectro de fenotipos que reflejaran mejor las características heterogéneas de la enfermedad coronaria crónica (ECC).
En tal sentido, los autores analizaron factores no tradicionales, características radiométricas, firmas poligénicas y genéticas, y características biomecánicas de la placa, que sustentan numerosas manifestaciones patológicas y clínicas coexistentes y superpuestas.
El enfoque pasó de cuantificar la obstrucción mecánica a identificar placas biológicamente activas, que pueden no limitarse a los síndromes coronarios agudos, sino que están presentes en todo el espectro de la ECC crónica.
El reconocimiento de estas características tiene importantes implicancias pronósticas y terapéuticas.
En ese sentido cabe destacar las implicancias clínicas de tales observaciones.
Las mediciones de FFR (reserva fraccional de flujo) no deben interpretarse como valores estrictamente dicotómicos.
En cambio, deben considerarse dentro de una evaluación integral que abarque las características anatómicas, la morfología de la placa y los factores biológicos específicos del paciente.
Este enfoque contextualizado permite una toma de decisiones más personalizada y con mayor relevancia clínica.
Los autores abordaron la cuestión de la enfermedad coronaria no obstructiva, a la cual consideraron como un auténtico desafío.
Efectivamente la enfermedad aterosclerótica puede ser no obstructiva y clínicamente silenciosa.
El estrechamiento coronario <50% (reducción del diámetro) se ha considerado enfermedad coronaria “no significativa” o “no obstructiva”.
Los nuevos conocimientos sobre los mecanismos que conducen al SCA respaldan la noción de que los eventos coronarios agudos no suelen ser causados por un estrechamiento lento y progresivo de la luz arterial, sino más bien por una obstrucción repentina del flujo sanguíneo debido a la ruptura de la placa (erosión o rotura de la placa) y la trombosis vascular asociada; las lesiones culpables suelen ser no obstructivas en gravedad.
En el ensayo PROMISE (Estudio prospectivo multicéntrico de imágenes para la evaluación del dolor torácico), la mayoría (77%) de las muertes cardiovasculares e infartos de miocardio ocurrieron en pacientes con estenosis luminal <50% al inicio.
De manera similar, el estudio ICONIC (Síndromes coronarios incidentes identificados por tomografía computarizada) encontró que la mayoría de los síndromes coronarios agudos surgen de lesiones no obstructivas.
Estos datos sugieren que al centrarse en pacientes con enfermedad “significativa” u “obstructiva”, muchos pacientes pierden la oportunidad de abordar el tratamiento preventivo adecuado.
No es sorprendente que centrarse en el tratamiento de las estenosis coronarias mediante angioplastia coronaria o colocación de stent no haya resultado en una menor mortalidad ni en una reducción del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con enfermedad coronaria estable.
El seguimiento de 10 años recientemente concluido de SCOTT-Heart reveló mejores resultados utilizando CCTA (angiografía coronaria por tomografía computarizada), atribuidos a una identificación superior de la placa no obstructiva y, por lo tanto, a un tratamiento preventivo eficaz y a una terapia médica mejor dirigida en lugar de a un aumento de la revascularización.
SCOTT-Heart demostró que añadir la angiotomografía computarizada coronaria (CTA) a la atención estándar mejora drásticamente el diagnóstico y manejo de pacientes con dolor torácico estable, reduciendo significativamente la mortalidad por infarto y la incidencia de infartos de miocardio no fatales a 5 años.
Además, la disfunción microvascular y endotelial subyace a una proporción significativa de pacientes con enfermedad obstructiva y no obstructiva.
La utilización de nuevos protocolos de diagnóstico que incorporen imágenes multimodales y pruebas invasivas es obligatoria para mejores resultados clínicos.
Específicamente los autores analizaron el rol de la CCTA y de las imágenes intravasculares
La CCTA está evolucionando rápidamente para convertirse en una piedra angular en el diagnóstico y manejo de la enfermedad coronaria estable.
Con el avance de la tecnología, la creciente utilidad clínica, los respaldos de las guías y el advenimiento de la IA facilitada por la caracterización de la placa y la integración de la evaluación funcional, la CCTA se ha convertido en parte integral de la atención cardiovascular y la toma de decisiones clínicas.
La caracterización de la placa y la identificación de placas de alto riesgo (HRP por sus siglas en inglés de High-Risk Plaque) detectan características que ponen a las lesiones y a los pacientes en riesgo de futuros eventos adversos.
El SCOT-HEART demostró que la detección de HRP mediante CCTA impactó los eventos coronarios adversos con una reducción de ∼40% en la muerte por enfermedad coronaria o IM no fatal (criterio de valoración principal) sin un aumento general en la revascularización a los 5 años.
A los 10 años, hubo un beneficio CV sostenido: una reducción relativa del 21% en la muerte/IM atribuida a un mejor tratamiento preventivo y médico sin aumentar las tasas generales de revascularización.
Los hallazgos de la CCTA y su relevancia en la identificación de características de placa de alto riesgo se compararon con la OCT (Optical Coherence Tomography por sus siglas en inglés).
(Tomografía de Coherencia Óptica)
Definiendo HRP como una placa con al menos 2 de las siguientes 4 características:
remodelación positiva (PR), proceso adaptativo donde una arteria coronaria aumenta su diámetro externo en respuesta al crecimiento de una placa aterosclerótica, con el fin de preservar el flujo sanguíneo
placa de baja atenuación (LAP), tipo de placa ateroesclerótica «blanda» o no calcificada
signo de anillo de servilleta (NRS por sus siglas en inglés de Napkin-ring sign), Se define por un núcleo necrótico hipodenso rodeado por un anillo periférico de mayor atenuación, indicando una placa vulnerable con alto riesgo de eventos cardiovasculares y
calcificación punteada (SC), que representa una fase activa e inestable de la aterosclerosis asociada con alto riesgo de ruptura de placa y eventos trombóticos agudos
La presencia de placa de alto riesgo (HRP) en la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) reflejó de cerca los hallazgos en la tomografía de coherencia óptica (OCT) y fue predictiva de futuros eventos cardíacos, lo que resalta su utilidad clínica en la estratificación del riesgo.
De manera similar, las implicancias pronósticas de la deformación radial de la pared coronaria derivada angiográficamente en pacientes diabéticos y estenosis no limitante del flujo se evaluaron en comparación con las características de vulnerabilidad detectadas por tomografía de coherencia óptica (OCT-VFs); un análisis post hoc del conjunto de datos COMBINE OCT-FFR.
El criterio de valoración principal fue el criterio de valoración compuesto orientado a la lesión (LOCE), un compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso diana y revascularización de la lesión diana clínicamente indicada.
En pacientes diabéticos con estenosis no limitante del flujo, el RWS puede ayudar a localizar estenosis con OCT-VF. (Radial Wall Strain o Estrés Radial de la Pared) en placas ateroscleróticas, medido mediante angiografía, identifica lesiones leves a moderadas con alto riesgo de ruptura y futuros infartos.de ruptura y futuros infartos
El RWS predice un mayor riesgo de LOCE, tanto de forma independiente como incremental más allá de OCT-VF.
Acerca de las perspectivas futuras:
La evidencia actual indica que la prevención y la evaluación clínica de la EC deben abarcar una lista completa de elementos relevantes que incluyan la integración de aspectos genéticos, biomarcadores, clínicos, fisiológicos y de imágenes.
Los algoritmos impulsados por IA permiten una mejor interpretación de los estudios de imágenes, la identificación de pacientes de alto riesgo y la predicción de eventos cardiovasculares con mayor precisión que los métodos tradicionales.
Respecto a las estrategias terapéuticas en evolución
El enfoque para el manejo de la EC debe evolucionar, desde un enfoque centrado en la lesión a uno centrado en el paciente, y desde el énfasis en la revascularización a la detección temprana, la prevención y la intervención.
Además de los avances descritos anteriormente en el diagnóstico y la caracterización de la placa, se deben incorporar importantes avances farmacológicos, incluidos tratamientos existentes altamente efectivos y validados, terapias novedosas dirigidas a la inflamación (por ejemplo, siRNA, inhibidores de PCSK9, colchicina) que han demostrado ser efectivas para reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores.
Los enfoques de tratamiento personalizados, que integran datos genómicos y proteómicos, están mejorando la precisión del tratamiento.
Si bien la PCI y la CABG siguen siendo pilares fundamentales para la EC obstructiva sintomática, la enfermedad no obstructiva y los síntomas requieren un algoritmo preventivo y terapéutico integral que aborde los objetivos biológicos, radiométricos y fisiológicos subyacentes. SGLT2I y GLP1-A.
Como conclusiones, la enfermedad coronaria crónica (ECC) es un síndrome heterogéneo con mecanismos y presentaciones clínicas variadas.
Por lo tanto, es necesario un cambio de enfoque que incorpore estrategias diagnósticas y terapéuticas integrales, integrando datos anatómicos, biológicos, fisiológicos y de imagen (radiométricos).
Se espera que este modelo integrador mejore tanto la prevención como el tratamiento de la cardiopatía isquémica.
En consonancia con estas consideraciones, se propone un nuevo sistema de clasificación para la enfermedad isquémica crónica que refleja sus características multifactoriales y facilita una toma de decisiones clínicas más precisa y personalizada.
Palabras clave: Enfermedad coronaria Biología de la placa Tomografía computarizada coronaria Características de la placa
* Alam S, Pepine CJ. Chronic ischemic heart disease: A nonuniform syndrome. Am Heart J Plus. 2026 Mar 7;64:100744. doi: 10.1016/j.ahjo.2026.100744. PMID: 41853614; PMCID: PMC12993378.
