Estimulación del área de la rama izquierda del haz de His frente a la estimulación del ventrículo derecho en trastornos del sistema de conducción
Investigadores de Pakistán, EEUU y Canadá realizaron un metaanálisis actualizado incorporando perspectivas a partir de nuevas evidencias en pacientes con trastornos del sistema de conducción en quienes compararon la estimulación del área de la rama izquierda del haz de His frente a la estimulación del ventrículo derecho, y publicaron sus observaciones en la edición del mes de abril de 2026 del Clinical Cardiology*.
Esta publicación será la base de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciéndose en el tema, los autores afirmaron que la terapia de estimulación cardíaca ha evolucionado constantemente desde sus inicios a finales de la década de 1950, pasando de dispositivos rudimentarios a los sistemas complejos actuales que buscan imitar fielmente las vías de conducción naturales del corazón.
La estimulación del ventrículo derecho (EVD o RVP por sus siglas en inglés de right ventricular stimulation) ha sido un pilar fundamental en el tratamiento de la bradicardia y las enfermedades del sistema de conducción durante décadas.
Su relativa longevidad se explica en parte por la relativa facilidad del procedimiento, su amplia disponibilidad y la vasta experiencia clínica acumulada.
Sin embargo, se está prestando mayor atención a los perjuicios de la EVD a largo plazo, concretamente a su tendencia a causar disincronía ventricular, un problema con una cascada de efectos adversos, que incluyen disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular (FA) y mortalidad.
En un intento por prevenir estos problemas, los modos de estimulación fisiológica que buscan preservar o restaurar el sistema de conducción nativo del corazón están adquiriendo cada vez más protagonismo.
Entre estas, la estimulación del área de la rama izquierda del haz (LBBAP por sus siglas en inglés de left bundle branch area pacing) ha sido una alternativa viable y más fisiológica a la estimulación ventricular derecha (RVP).
Al dirigirse al sistema de conducción distal, la LBBAP minimiza la alteración eléctrica.
Tanto cuando se logra mediante métodos selectivos como no selectivos, la LBBAP mostró resultados prometedores: mejora de la sincronía eléctrica, estrechamiento del QRS, preservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo y reducción de los umbrales de estimulación y las complicaciones relacionadas con los electrodos.
A pesar de su beneficio establecido, LBBAP aún no es universalmente aceptado como el estándar de atención.
Las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) continúan recomendando RVP para la mayoría de los escenarios clínicos, particularmente en individuos con menos experiencia con LBBAP o donde la experiencia a largo plazo aún es limitada en comparación con RVP.
El principal obstáculo para el uso extenso de LBBAP como enfoque de primera línea proviene de la falta de grandes estudios controlados aleatorizados y la heterogeneidad significativa de los estudios existentes, incluidas variaciones en el diseño, poblaciones de pacientes y criterios de valoración clínicos.
Por lo tanto, existe una necesidad apremiante de sintetizar la evidencia emergente sistemáticamente a través de evaluaciones rigurosas para permitir que los médicos tomen decisiones completamente informadas sobre la modalidad de estimulación más apropiada.
En este estudio, el objetivo fue proporcionar una comparación actualizada y completa de LBBAP y RVP mediante la realización de un metaanálisis de estudios de investigación publicados recientemente y previamente informados.
Un metaanálisis previo de Georgios Leventopoulos estableció la base en este campo; el estudio que se comenta amplió el análisis con la incorporación de datos más recientes y un enfoque actualizado.
Específicamente, evaluaron el cambio con respecto al valor basal en resultados significativos: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI) y duración del QRS, en lugar de solo los valores de seguimiento.
El objetivo de esta revisión, entonces, fue determinar si la estimulación del haz de His (LBBAP) es clínicamente superior a la estimulación ventricular derecha (RVP) convencional en pacientes con enfermedad del sistema de conducción.
Según el conocimiento reconocido por los investigadores, este fue el metaanálisis más extenso realizado hasta la fecha sobre este tema y podría influir en la práctica clínica futura al fomentar una mayor implementación de modalidades de estimulación fisiológica.
En síntesis, la estimulación del ventrículo derecho (EVD) ha sido durante mucho tiempo el tratamiento estándar para las bradiarritmias, pero puede inducir disincronía ventricular y remodelación cardíaca adversa.
Las estrategias de estimulación fisiológica que preservan el sistema de conducción nativo, en particular la estimulación del área de la rama izquierda del haz de His (LBBAP), han surgido como alternativas prometedoras.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad comparativas de la LBBAP frente a la RVP mediante un metaanálisis actualizado.
Siguiendo las directrices PRISMA, realizaron una búsqueda sistemática en PubMed, Cochrane CENTRAL y ClinicalTrials.gov para identificar estudios relevantes publicados hasta junio de 2025.
Se incluyeron estudios que comparaban LBBAP y RVP en pacientes sometidos a implantación de marcapasos.
Las estimaciones combinadas se calcularon mediante modelos de efectos aleatorios.
Se incluyeron un total de 40 estudios que comprendían 8290 pacientes.
LBBAP se asoció con una duración del QRS significativamente más corta en comparación con RVP (30 estudios, n = 5510; DM −35,56 ms, IC del 95 % −41,88 a −29,24; p < 0,0001).
El remodelado estructural también favoreció a LBBAP, con una mayor mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (16 estudios, n = 1693; DM +3,77 %, IC del 95 % 2,43–5,12; p < 0,0001) y una mayor reducción en el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (13 estudios, n = 1666; DM −2,33 mm, IC del 95 % −3,59 a −1,07; p < 0,0001).
Clínicamente, LBBAP se asoció con una menor hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 0,38, IC del 95 % 0,29–0,52; p < 0,0001) y una menor mortalidad por todas las causas (RR 0,55, IC del 95 % 0,41–0,72; p < 0,0001), junto con una mayor reducción en los niveles de NT-proBNP.
En conclusión, la técnica LBBAP proporciona una sincronía eléctrica superior, una mejor remodelación cardíaca y resultados clínicos favorables en comparación con la RVP, al tiempo que mantiene un perfil de seguridad del procedimiento comparable.
En resumen, este metaanálisis arrojó varios hallazgos clínicamente importantes.
La estimulación izquierda del haz de His (LBBAP) se asoció con una reducción significativa en la duración del complejo QRS y el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (LVEDD), así como con una mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) con respecto al valor basal tras la implantación del marcapasos.
Si bien no se observaron diferencias significativas en la impedancia de estimulación ni en el umbral de estimulación, la LBBAP se asoció con una amplitud de la onda R significativamente mayor y tiempos de procedimiento y fluoroscópicos más prolongados en comparación con la estimulación del haz de His derecho (RVP).
Si bien los metaanálisis previos, como los de Ahsan et al. (centrados en pacientes con bloqueo auriculoventricular) y Georgios Leventopoulos et al. (que evalúan indicaciones más amplias), han comparado LBBAP y RVP, ninguno ha evaluado exhaustivamente el cambio con respecto al valor basal en la duración del QRS, la FEVI y el DTDVI en el seguimiento.
Cabe destacar que Ahsan et al. intentaron calcular el cambio en la FEVI; sin embargo, el método empleado implicó la simple resta de las desviaciones estándar de los valores pre y postintervención, lo cual no es estadísticamente válido.
En contraste, este estudio siguió la metodología recomendada por Cochrane para calcular las puntuaciones de cambio, lo que garantiza el rigor metodológico.
En comparación con el metaanálisis de Peng et al., que evaluó ampliamente la estimulación fisiológica versus RVP, el estudio actual se centró exclusivamente en LBBAP versus RVP, ofreciendo una comparación más específica y homogénea.
Mientras que Peng et al. aunque se informó de un umbral de estimulación significativamente menor con RVP en comparación con la estimulación fisiológica en general, el análisis de los autores —centrado específicamente en LBBAP frente a RVP— no encontró una diferencia estadísticamente significativa en los umbrales de estimulación en la implantación o el seguimiento.
Esta discrepancia puede reflejar la inclusión por parte de Peng et al. de la estimulación del haz de His (HBP), que se sabe que requiere salidas de estimulación más altas, mientras que el estudio de Ishaque y cols* aquí comentado proporciona únicamente una comparación más específica y homogénea de LBBAP.
Además, los metaanálisis previos a menudo carecían de informes detallados de las características basales, lo que limitó la interpretabilidad y la aplicabilidad de sus hallazgos.
El estudio que se analiza abordó esta brecha al proporcionar una síntesis integral de las variables demográficas y clínicas de los pacientes —incluidas la hipertensión, la DM, la FA, los bloqueos de rama, la CAD y el uso de IECA/ARA-II— en todos los estudios incluidos.
Esto mejoró la relevancia contextual de los resultados y permitió comparaciones más precisas entre las dos estrategias de estimulación.
Es importante destacar que el metaanálisis de Ishaque* representa la base de evidencia más extensa hasta la fecha, incorporando 40 estudios y un total de 8290 pacientes.
Este gran tamaño de muestra refuerza la potencia estadística de los hallazgos y aumenta su generalización a diversas poblaciones de pacientes.
Además de su gran tamaño de muestra y caracterización basal exhaustiva, el estudio aplicó métodos robustos para evaluar la validez de los resultados.
Para cada resultado informado, realizaron análisis de gráficos de embudo y pruebas de regresión de Egger para evaluar el posible sesgo de publicación.
Además, se realizaron análisis de sensibilidad LOO en todos los resultados para evaluar la influencia de los estudios individuales en las estimaciones combinadas, fortaleciendo así la fiabilidad y consistencia de los hallazgos.
La relevancia clínica de la modalidad de estimulación está estrechamente relacionada con la carga de estimulación ventricular, ya que se sabe que porcentajes más altos de exposición a RVP aumentan el riesgo de miocardiopatía inducida por estimulación.
En muchos de los estudios incluidos, los pacientes se sometieron a la implantación de un marcapasos por trastornos de la conducción auriculoventricular y, por lo tanto, se esperaba que requirieran una alta carga de estimulación ventricular.
Sin embargo, la carga de estimulación ventricular se informó de forma inconsistente entre los estudios, y el formato de informe varió ampliamente (porcentaje medio de estimulación, porcentaje mediano de estimulación o umbrales categóricos).
Como resultado, no fue factible realizar un análisis formal de subgrupos basado en la carga de estimulación.
No obstante, las mejoras observadas en la sincronía eléctrica y el remodelado estructural favorable con LBBAP sugieren que la estimulación fisiológica puede mitigar los efectos perjudiciales asociados con una alta exposición a RVP.
A pesar de sus fortalezas, este metaanálisis presentó varias limitaciones.
La mayoría de los estudios incluidos fueron de diseño observacional, con solo unos pocos ensayos controlados aleatorizados, lo que introdujo posibles sesgos inherentes a los datos no aleatorizados.
La duración del seguimiento y los criterios de selección de pacientes variaron entre los estudios, lo que pudo contribuir a la heterogeneidad en las estimaciones de los resultados.
Para resultados como la impedancia de estimulación, el umbral y la amplitud de la onda R, extrajeron los valores del tiempo de seguimiento más largo disponible en cada estudio, lo que pudo haber introducido variabilidad temporal y heterogeneidad adicional.
Si bien las comorbilidades basales —incluidas la hipertensión, la diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la enfermedad coronaria y los trastornos de la conducción— se analizaron y reportaron exhaustivamente, no realizaron análisis de subgrupos ni metarregresión.
Esta decisión se debió principalmente a la falta de datos de resultados estratificados uniformemente entre los estudios y a las limitaciones de los datos agregados (a nivel de estudio).
Muchos estudios no reportaron los resultados por separado según el estado de comorbilidad u otros subgrupos relevantes, lo que impidió análisis de subgrupos o moderadores estadísticamente válidos.
De manera similar, varios resultados clínicamente relevantes, como los ingresos por fibrilación auricular, la actualización a terapia de resincronización cardíaca y la insuficiencia cardíaca miocárdica posoperatoria, se informaron escasamente en los estudios incluidos, lo que limitó la capacidad de realizar análisis cuantitativos combinados para estos criterios de valoración.
Además, la mayoría de los estudios incluidos reclutaron pacientes con función sistólica ventricular izquierda basal conservada sometidos a implantación de marcapasos por bradiarritmia, de acuerdo con los criterios de inclusión (FEVI > 40%).
Por lo tanto, no fue factible realizar análisis de subgrupos que compararan la FEVI basal conservada con la reducida.
Futuros estudios que evalúen la estimulación del sistema de conducción en pacientes con FEVI reducida podrían ayudar a esclarecer si los beneficios de la estimulación del haz de His izquierdo se extienden a poblaciones con disfunción ventricular preexistente.
* Ishaque R, Abela GS, Ishaque G, Akram A, Reya FNU, Memon FT, Danish H, Ikram A, Baloch ZQ, Rayamajhi S. Updated Meta-Analysis of Left Bundle Branch Area Pacing Versus Right Ventricular Pacing in Conduction System Disorders: Insights From New Evidence. Clin Cardiol. 2026 Apr;49(4):e70278. doi: 10.1002/clc.70278. PMID: 41957548; PMCID: PMC13065497.
