Disfunción cardíaca y uso de líquidos intravenosos en niños con desnutrición aguda grave y deshidratación grave
Un grupo de investigadores de Francia, Suiza, EEUU y Kenia realizaron una revisión de la literatura disponible con el propósito de analizar en niños severamente desnutridos y deshidratados, el desarrollo de disfunción cardíaca con la reposición endovenosa de líquidos, y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 10 de abril de 2026 del BMJ Pediatric Open*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se hará eco de esta publicación.
Introduciéndose en el tema, los autores señalaron que el cólera es una enfermedad diarreica causada por la bacteria Vibrio cholerae y afecta hasta a cuatro millones de personas cada año.
Desde 2021, se ha producido un aumento repentino de casos de cólera, y varios países han notificado la enfermedad por primera vez en décadas.
En 2023, las muertes por cólera notificadas aumentaron en más del 70 % en comparación con 2022, y el 38 % de los casos se dieron en niños menores de 5 años.
El aumento global de la incidencia de cólera, señalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se debe principalmente a una combinación de conflictos armados, crisis climáticas (inundaciones y sequías) y una infraestructura de saneamiento deficiente que limita el acceso a agua potable.
Estos factores provocan desplazamientos poblacionales y entornos vulnerables donde el Vibrio cholerae se propaga rápidamente.
El cólera grave se caracteriza por una rápida pérdida de líquidos; los adultos pueden alcanzar los 1000 ml/hora y, si no se trata, puede tener una tasa de letalidad de hasta el 50 %.
El tratamiento principal para estos pacientes es la rehidratación intravenosa rápida, que debería reducir la tasa de letalidad a menos del 1 %.
La OMS define la desnutrición aguda grave (DAG) como un peso para la talla <3 DE por debajo de la mediana de los estándares de crecimiento infantil de la OMS; y/o una circunferencia del brazo medio superior (MUAC por sus siglas en inglés de mid-upper arm circumference) <115 mm (para niños de 6 a 59 meses); o la presencia de edema nutricional.
Los niños con DAG tienen un mayor riesgo de muerte por cualquier causa de diarrea en comparación con los niños no desnutridos, pero el manejo de la DAG y el cólera comórbidos sigue siendo particularmente difícil.
Los niños con cólera a menudo presentan deshidratación grave y/o choque hipovolémico, y la administración temprana de una terapia de rehidratación adecuada es fundamental.
Sin embargo, las guías de la OMS desaconsejan la rehidratación intravenosa en niños con DAG porque la opinión de los expertos sugiere que tienen una función cardíaca deprimida que los hace vulnerables a la sobrecarga de líquidos.
En consonancia con esta opinión de expertos y la guía de la OMS, la guía del Grupo de Trabajo Mundial para el Control del Cólera de 2018 reserva los líquidos intravenosos para niños con desnutrición aguda grave y cólera, deshidratación grave y alteración del estado mental (letargo o pérdida de la conciencia).
Desde que se revisó esta guía en 2017, varias publicaciones han cuestionado la suposición de que los niños con desnutrición aguda grave tienen disfunción cardíaca subyacente y que tienen un alto riesgo de sobrecarga de líquidos durante la rehidratación intravenosa.
Recientemente, estudios ecocardiográficos han sugerido que los niños con SAM (por sus siglas en inglés de severe acute malnutrition) tienen una función cardíaca sistólica normal para su masa corporal, lo que indica que pueden tolerar y beneficiarse de los líquidos intravenosos cuando se administran para la indicación clínica apropiada.
Varias agencias se han desviado de las guías de la OMS y GTFCC (Grupo de Trabajo Mundial para el Control del Cólera) al usar líquidos intravenosos para manejar la deshidratación entre niños con SAM, incluidas las guías clínicas de Médicos Sin Fronteras y los ensayos clínicos realizados por el centro internacional para la investigación de enfermedades diarreicas Bangladesh.
Esta revisión tuvo como objetivo evaluar críticamente la literatura sobre la incidencia de sobrecarga de líquidos y otros resultados clínicos secundarios entre niños con SAM y cólera que reciben líquidos intravenosos publicados desde las recomendaciones de GTFCC de 2018.
Para comprender mejor las preocupaciones de disfunción cardíaca entre niños con SAM, los autores también revisaron la evidencia ecocardiográfica publicada de la función sistólica y diastólica en esta población.
En síntesis, una proporción considerable de la mortalidad atribuida al cólera se produce en niños con desnutrición aguda grave (DAG).
Las guías internacionales limitan severamente el uso de líquidos intravenosos en niños con DAG y cólera debido a su vulnerabilidad percibida a la sobrecarga de líquidos.
Ante tales antecedentes, revisaron la evidencia sobre la función cardíaca y los estudios sobre el uso de líquidos intravenosos en niños con DAG.
Se realizaron dos revisiones sistemáticas de artículos en chino, inglés, francés y español publicados después de las últimas recomendaciones del Grupo de Trabajo Mundial para el Control del Cólera sobre el tratamiento de niños con cólera y desnutrición aguda grave (DAG) (2017).
La primera incluyó estudios sobre la función cardíaca en niños que acudieron al hospital con DAG.
La segunda incluyó estudios sobre el uso de líquidos intravenosos en niños con diarrea deshidratante y DAG.
Entre ocho estudios ecocardiográficos de la función cardíaca en niños con SAM al ingreso hospitalario, todos encontraron una disminución de la masa ventricular izquierda, pero ninguno encontró deterioro de la función sistólica.
Siete de los ocho estudios que evaluaron la función diastólica encontraron algún grado de deterioro leve a moderado.
Dos estudios ecocardiográficos monitorizaron la respuesta a la reanimación con líquidos intravenosos y no encontraron evidencia de sobrecarga de líquidos.
Finalmente, cuatro estudios administraron líquidos intravenosos a niños con SAM y shock o deshidratación.
En conjunto, estos estudios incluyeron 251 niños con SAM que recibieron líquidos intravenosos.
No se observaron casos de sobrecarga de líquidos.
Al proponer la discusión sobre esta cuestión, los autores indicaron que los estudios que incluyen evaluaciones de la función cardíaca sugieren que los niños con SAM no muestran evidencia de disfunción sistólica cardíaca a pesar de la disminución de la masa ventricular izquierda.
Esta observación fue consistente en todos los estudios incluidos y coincide con las conclusiones de una revisión sistemática publicada en 2017.
Encontraron cierta evidencia de una disfunción diastólica transitoria entre un subgrupo de niños con SAM, pero la importancia clínica de esta función diastólica reducida no está clara.
No encontraron ningún caso documentado de sobrecarga de líquidos durante la rehidratación intravenosa de niños con SAM y deshidratación grave debido a enfermedad diarreica.
La disfunción diastólica puede explicar la discrepancia entre la creencia arraigada de que los niños con SAM son vulnerables a la sobrecarga de líquidos a pesar de la evidencia consistente de una función sistólica preservada en relación con su masa corporal.
Los niños con disfunción diastólica de grado II pueden tener presiones auriculares izquierdas elevadas y, por lo tanto, un umbral teóricamente más bajo para la sobrecarga de líquidos.
Sin embargo, la disfunción diastólica no es una contraindicación para la reanimación con líquidos en niños.
Una encuesta reciente de 387 intensivistas pediátricos de 48 países encontró cierto grado de equilibrio entre el 58% que restringiría los líquidos al reanimar a niños con disfunción cardíaca comprobada y el 42% que no lo haría.
Los estudios AFRIM y CAPMAL encontraron cierta evidencia de que los niños con SAM pueden tener una respuesta heterogénea a los líquidos, pero observaron que ninguno de ellos desarrolló sobrecarga de líquidos.
Entre los 20 niños en AFRIM, al menos seis tenían un aumento del péptido natriurético cerebral o evidencia ecocardiográfica de esfuerzo cardíaco al inicio, pero solo un niño respondió mal a los líquidos intravenosos.
Esto sugiere que, entre el subgrupo de niños con desnutrición aguda grave que presentan algún indicio de disfunción cardíaca, podría existir otro subgrupo que responda mal a la administración de líquidos intravenosos.
Combinando sus propios hallazgos con la revisión de 2017, al menos 610 niños con SAM han recibido rehidratación intravenosa como parte de un estudio clínico publicado y ninguno ha tenido evidencia de sobrecarga de líquidos.
Los autores no pudieron descartar la sobrecarga de líquidos como un evento raro, y la evidencia carece de potencia suficiente para comentar significativamente sobre las diferencias de mortalidad entre regímenes.
Sin embargo, sugiere que la sobrecarga de líquidos no es un resultado común para niños con SAM y deshidratación grave cuando se les administran líquidos intravenosos.
También observaron que el manual de bolsillo de la OMS proporciona orientación sobre el manejo de la sobrecarga de líquidos sin requerir acceso a niveles más altos de cuidados intensivos pediátricos o ventilación.
La evidencia existente no excluye un riesgo teórico de sobrecarga de líquidos, un evento adverso grave pero manejable, en un subconjunto de pacientes.
El riesgo de sobrecarga de líquidos entre un subconjunto de niños con SAM debe sopesarse con las tasas muy altas de purga que experimentan a menudo los pacientes con cólera.
El cólera grave puede provocar una pérdida de líquidos de aproximadamente 100 ml/kg en 24 horas, superando con creces las tasas de purga de muchas otras enfermedades diarreicas, lo que puede conducir rápidamente a hipovolemia, deshidratación grave y shock en niños.
Estos hallazgos sugieren que se deberían reevaluar las políticas que limitan la reanimación intravenosa en niños con desnutrición aguda grave y deshidratación grave por cólera.
Alam mostró cierta evidencia de que la rehidratación intravenosa rápida en niños con desnutrición aguda grave (DAG) aumentó la producción de orina en las primeras 12 horas de tratamiento, y los datos de producción de orina y aumento de peso del estudio GASTROSAM fueron consistentes con esta observación.
El manual de bolsillo de la OMS señala que la producción de orina es el indicador más sensible del estado de hidratación en niños.
Esto podría sugerir que la rehidratación intravenosa restablece la producción de orina y corrige la deshidratación más rápidamente que los enfoques más cautelosos, y respalda el argumento de que la rehidratación intravenosa puede beneficiar a los niños con DAG y cólera.
Una de las principales limitaciones de esta literatura es que gran parte de la evidencia crítica se obtiene de niños con shock, lo que puede no generalizarse a niños con deshidratación grave pero sin shock.
Esto es particularmente evidente en las causas de muerte en el estudio AFRIM y la heterogeneidad de la respuesta a líquidos intravenosos en AFRIM y CAPMAL.
En ambos estudios, los investigadores concluyeron que varias muertes, y los casos de falta de respuesta a líquidos, fueron causados por sepsis en curso y no por sobrecarga de líquidos.
Estos hallazgos se hacen eco de las conclusiones del ensayo FEAST, en el que se encontró que los niños sin malnutrición aguda que estaban en shock y recibieron bolos de líquidos tenían un mayor riesgo de mortalidad, pero estas muertes se atribuyeron a colapso cardiovascular y no a sobrecarga de líquidos.
Alam et al excluyeron a los niños con sepsis y no vieron las altas tasas de mortalidad observadas en AFRIM y CAPMAL.
Se recomiendan líquidos isotónicos para la rehidratación intravenosa de niños hipovolémicos en lugar de soluciones hipotónicas o hipertónicas, para una rápida expansión de volumen y un menor riesgo de cambios electrolíticos.
Sin embargo, debe haber una estrecha monitorización y corrección de la hipoglucemia en niños con SAM.
Todos los estudios incluidos en esta revisión utilizaron un líquido isotónico, pero no comentaron sobre el manejo de la hipoglucemia.
Los estudios incluidos no ofrecen evidencia concluyente sobre la tasa óptima de líquidos para niños con SAM y deshidratación grave, pero el ensayo GASTROSAM administró 100 mL/kg durante las primeras 3-6 horas, de manera similar Alam (2009) administró 100 mL/kg en 6 horas, mientras que Alam (2020) administró 60 mL/kg en 3 horas.
La frecuencia de monitorización también es probable que sea un determinante crítico de la rehidratación segura de líquidos.
La OMS recomienda que los niños con SAM y shock sean monitorizados cada 5 minutos durante la rehidratación, pero debe considerarse la viabilidad de implementar estas frecuencias en centros con mucha actividad.
Curiosamente, Alam (2020) informa que solo realizaban un seguimiento una vez por hora.
Esta revisión se ve limitada por la evidencia actual, que carece de estudios a gran escala y se basa principalmente en un número reducido de ensayos aleatorizados.
La evidencia no aleatorizada disponible se ha centrado en el manejo del shock, que debería evaluarse por separado para la deshidratación grave sin shock.
Los análisis de mortalidad tienen una potencia estadística muy baja y los estudios ecocardiográficos presentan tamaños de muestra pequeños.
La bibliografía incluida aporta poca información sobre las diferencias entre la desnutrición aguda grave edematosa y la no edematosa, lo que limita la capacidad para comentar sobre la generalización entre estas poblaciones.
Finalmente, algunas observaciones, como la reducción del volumen telediastólico y el aumento del índice de rendimiento miocárdico, podrían deberse a otras características de la desnutrición aguda grave y la diarrea, por ejemplo, la reducción de la masa muscular y la deshidratación.
Esta revisión reafirma hallazgos previos que indican que los niños con desnutrición aguda grave (DAG) presentan una función sistólica cardíaca comparable a la de los niños sin DAG, a pesar de tener una menor masa ventricular izquierda, y que los estudios sobre rehidratación intravenosa en niños con DAG no han reportado casos de sobrecarga de líquidos.
Observaron cierta evidencia de disfunción diastólica transitoria de bajo grado en un subgrupo de niños con DAG.
El potencial de disfunción en este subgrupo refuerza la necesidad de una monitorización estrecha durante la rehidratación intravenosa y de la capacidad institucional para manejar la sobrecarga de líquidos.
Sin embargo, la mayoría de los niños con DAG parecen ser cardiológicamente competentes y podrían beneficiarse de la reanimación con líquidos intravenosos en casos de deshidratación grave, especialmente en afecciones con alta purga, como el cólera, y quizás también ante otras causas de deshidratación grave en esta población.
* Narra R, Alberti K, Ciglenecki I, Allen BGS, de Polnay K, Tickell KD. Systematic review of the evidence of cardiac dysfunction and intravenous fluid use among children with severe acute malnutrition and severe dehydration. BMJ Paediatr Open. 2026 Apr 10;10(1):e004405. doi: 10.1136/bmjpo-2025-004405. PMID: 41962967.
