Inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada e insuficiencia mitral secundaria
Investigadores belgas llevaron adelante el ensayo aleatorizado PRAISE-MR cuyo propósito fue evaluar la efectividad del sacubitril/valsartán en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada e insuficiencia mitral secundaria y publicaron sus observaciones y conclusiones en la edición del 9 de mayo de 2026 de Circulation*; esta publicación dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En la introducción a su trabajo, los autores señalaron que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) se ha convertido en la forma dominante de insuficiencia cardíaca a nivel mundial, y su prevalencia continúa aumentando paralelamente al envejecimiento de la población y a la creciente carga de trastornos metabólicos.
Si bien el manejo de la ICFEp se ha redefinido fundamentalmente, persiste un riesgo residual sustancial de hospitalización, mortalidad y deterioro funcional.
Este riesgo residual resalta la necesidad de realizar fenotipado para identificar y tratar los impulsores fisiopatológicos específicos que aún no se abordan con las terapias fundamentales actuales.
La insuficiencia mitral (IM) secundaria o funcional identifica un fenotipo de alto riesgo, que complica al 25% de la población con ICFEp.
Reconocida como insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA ó AFMR por sus siglas en inglés de atrial functional mitral regurgitation), esta entidad es impulsada por una interacción perjudicial entre la miocardiopatía auricular y la dilatación anular, un proceso frecuentemente arraigado en la disfunción diastólica ventricular izquierda subyacente.
Debido a que las evaluaciones en reposo a menudo enmascaran la compleja fisiopatología de la ICpEF y la IMFA, a menudo se requiere una caracterización basada en el estrés para cuantificar su carga hemodinámica integrada.
La pendiente de la presión arterial pulmonar media al gasto cardíaco (PAPm/GC) sirve como una medida corregida por flujo de la resistencia pulmonar, integrando la rigidez miocárdica, la remodelación vascular y el impacto hemodinámico de la IMFA dinámica.
La IMFA en la ICpEF representa una necesidad clínica no satisfecha, ya que faltan ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento.
Si bien sacubitril/valsartán, un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), reduce los niveles de péptido natriurético y el volumen de la aurícula izquierda (AI) en pacientes con ICpEF, y mejora la insuficiencia mitral funcional en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), su capacidad para modificar específicamente la hemodinámica del ejercicio y la insuficiencia mitral asociada a la insuficiencia mitral funcional auricular no se ha definido.
La heterogeneidad fenotípica de la ICFEp podría explicar los efectos del tratamiento inconsistentes o modestos observados en ensayos previos con sacubitril/valsartán.
El ensayo PRAISE-MR (sacubitril/valsartán en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada e insuficiencia mitral secundaria) aborda esta falta de evidencia mediante la utilización de pruebas de ejercicio cardiopulmonar con imágenes simultáneas (CPETecho por sus siglas en inglés de cardiopulmonary exercise testing with simultaneous echocardiography) para evaluar si sacubitril/valsartán mejora el perfil hemodinámico y la trayectoria funcional de los pacientes con ICFEp e insuficiencia mitral al menos moderada.
Resumiendo lo expresado hasta aquí vale destacar como antecedentes, que la insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA) caracteriza un fenotipo de alto riesgo en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Aunque sacubitril/valsartán reduce la insuficiencia mitral funcional en la IC con FE reducida (ICFEr), su impacto en la hemodinámica del ejercicio y la carga dinámica de la IMFA en ICFEp aún no se han dilucidado.
A tales fines, este ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto con evaluación de criterio de valoración primario ciego asignó a 84 pacientes con ICFEp sintomática e IMFA ≥moderada en el año anterior a sacubitril/valsartán (n=41) o atención estándar (SOC; n=43, por sus siglas en inglés de standard-of-care).
El resultado primario fue el cambio a los 6 meses en la pendiente de la presión arterial pulmonar media al gasto cardíaco (PAPm/GC) durante el ejercicio, evaluada mediante prueba de ejercicio cardiopulmonar con ecocardiografía simultánea (CPETecho).
Los resultados secundarios incluyeron cambios en el consumo máximo de oxígeno (VO2 pico), el Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ), los niveles de NT-proBNP, el volumen y la función de la aurícula izquierda y la gravedad de la IMFA en reposo y durante el estrés.
A los 6 meses, sacubitril/valsartán mejoró significativamente la pendiente mPAP/CO en comparación con SOC (diferencia ajustada entre grupos en el cambio: -0,93 mmHg/L/min; IC del 95%: -1,80 a -0,07; p = 0,035).
Este beneficio hemodinámico estuvo acompañado de mejoras en el VO2 pico (cambio medio: +0,9 frente a -0,6 mL/kg/min; p = 0,002) y el KCCQ (aumento medio: 10 frente a 2 puntos; p = 0,002).
Se observaron reducciones significativas en NT-proBNP y volumen de la aurícula izquierda (p<0,001 para ambos), junto con una atenuación significativa del aumento dinámico de la regurgitación mitral durante el ejercicio (p=0,020).
La dosis objetivo se alcanzó en el 60% de los pacientes, siendo la hipotensión sintomática el principal factor limitante de la titulación.
Las imágenes identificadas y el requisito de promediar al menos de tres a cinco ciclos cardíacos por medición se implementaron para minimizar el sesgo, un diseño doble ciego habría sido superior para eliminar la posible influencia del investigador durante la adquisición de imágenes.
Este potencial de sesgo debe considerarse particularmente al interpretar puntos finales subjetivos como las puntuaciones de calidad de vida.
Además, si bien la dependencia de CPETecho no invasivo en lugar de hemodinámica de ejercicio invasiva podría verse como una limitación, este enfoque mejora la utilidad pragmática de los hallazgos para la práctica estándar.
El estudio también utilizó marcadores hemodinámicos y funcionales sustitutos durante un período de seguimiento relativamente corto de seis meses; por lo tanto, son necesarios ensayos a mayor escala para determinar si estas mejoras se traducen en resultados clínicos como mortalidad u hospitalizaciones.
El tamaño de muestra alcanzado fue menor que el planeado (84 frente a 110 pacientes), lo que puede haber reducido la potencia estadística.
El seguimiento presencial protocolizado para la titulación de sacubitril/valsartán en comparación con el contacto telefónico para el grupo SOC puede haber introducido cierto grado de sesgo de rendimiento.
Finalmente, el ensayo se limitó a una población predominantemente caucásica, lo que puede limitar la generalización a otras poblaciones; sin embargo, la distribución por sexo (71% mujeres) fue consistente con la que se observa típicamente en cohortes de HFpEF.
Como conclusión, el ensayo PRAISE-MR muestra que sacubitril/valsartán se asocia con mejoras en la hemodinámica del ejercicio, el VO2 pico y el estado de salud de los pacientes con HFpEF e IMFA.
El tratamiento se relacionó con un aumento atenuado de la regurgitación mitral dinámica durante el esfuerzo.
Si bien estos hallazgos respaldan sacubitril/valsartán para este fenotipo de alto riesgo, se justifican ensayos de resultados más amplios, controlados con placebo, para confirmar la eficacia.
Palabras clave: función auricular, regurgitación mitral, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, sacubitril/valsartán
* Dhont S, Moura Ferreira S, Galloo X, Martens P, Meekers E, Tartaglia K, Deferm S, Herbots L, Mullens W, Verbrugge FH, Verwerft J, Bertrand PB. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Secondary Mitral Regurgitation: the PRAISE-MR Randomized Trial. Circulation. 2026 May 9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.080833. Epub ahead of print. PMID: 42104906.
