Ablación con catéter para extrasístoles ventriculares frecuentes o taquicardia supraventricular paroxística en pacientes con bradicardia vagal
Investigadores chinos llevaron adelante un ensayo controlado y aleatorizado con el propósito de evaluar una nueva aplicación clínica de la modificación del plexo ganglionar de la vena cava superior-aorta mediante un procedimiento de ablación, en pacientes con bradicardia vagal de base, que presentaran extrasístoles ventriculares frecuentes o taquicardia supraventricular paroxística y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición de abril de 2026 de Clinical Cardiology*.
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Introduciéndose en el tema, los autores plantearon que la bradicardia sinusal (BS) es un tipo común de bradiarritmia y un factor de riesgo potencial para eventos cardiovasculares.
La BS en individuos sanos puede ser asintomática o inofensiva, no obstante, algunos pacientes aún experimentan mareos, opresión en el pecho, menor tolerancia a la actividad e incluso síncope.
Aunque estudios relevantes han confirmado que la taquiarritmia paroxística (como extrasístoles ventriculares frecuentes o taquicardia supraventricular paroxística) ocurre en una gran proporción de personas con BS basal, no existe un tratamiento eficaz y seguro para este grupo de personas debido a los efectos adversos inductores de bradicardia asociados con los fármacos antiarrítmicos tradicionales.
La cardioneuroablación (CNA) es un método prometedor para tratar la bradicardia sintomática causada por un tono vagal anormalmente aumentado.
Es un procedimiento mínimamente invasivo, guiado por mapeo 3D, que utiliza energía de radiofrecuencia para cauterizar plexos ganglionares específicos en el corazón.
Su objetivo es tratar el síncope vasovagal (reflejo) y bradiarritmias, reduciendo la influencia parasimpática, siendo una alternativa al marcapasos en pacientes seleccionados
La CNA se dirige principalmente a los principales plexos ganglionares (GP por sus siglas en inglés de ganglionated plexus) del nervio vago distribuidos sobre el corazón.
Entre estos, un grupo de GP ubicados en la superficie posterior de la aurícula derecha, cerca de la unión de la vena cava superior y la aorta se denomina Ao-SVC GP.
Como primer sitio para que las fibras aferentes del nervio vago entren en el corazón, la mayoría de las fibras del nervio vago que inervan las aurículas pasan primero a través del Ao-SVC GP antes de extenderse a otros ganglios auriculares y la superficie auricular.
Varios informes de casos y estudios pequeños han demostrado que la ablación de este plexo ganglionar por sí sola tiene efectos sostenidos a corto y largo plazo sobre la función del nodo sinusal, la función de conducción auriculoventricular y la mejora de la frecuencia cardíaca.
Además, la ablación por radiofrecuencia (RFCA, –radiofrequency ablation-) puede erradicar las extrasístoles ventriculares frecuentes y la taquicardia supraventricular paroxística (PSVT por sus siglas en inglés de paroxysmal supraventricular tachycardia).
Sin embargo, hasta donde se sabe actualmente no hay estudios clínicos sobre el uso combinado de RFCA y CNA para el tratamiento de la taquicardia paroxística con bradiarritmia.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue explorar la eficacia clínica a largo plazo de la ablación por radiofrecuencia (ARF) para las extrasístoles ventriculares (EV) o la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) combinada con la ablación de los ganglios parasimpáticos (GP) de la aurícula derecha para la bradicardia vagal mediante un procedimiento consolidado de ablación por radiofrecuencia.
Además, se evaluó la eficacia y la seguridad de este enfoque simplificado de ablación de GP, que se limita al plexo ganglionar de la vena cava superior-aorta (Ao-SVC GP), en el tratamiento de la bradicardia vagal en un estudio de seguimiento a largo plazo posterior al procedimiento en ambos grupos de pacientes (con EVs o TPSV).
En síntesis, las extrasístoles ventriculares frecuentes o la taquicardia supraventricular paroxística en pacientes con bradiarritmia son difíciles de tratar.
La cardioneuroablación (CNA) se considera actualmente un tratamiento prometedor para la bradiarritmia mediada por el nervio vago.
Se partió de la hipótesis que la modificación del plexo ganglionar de la vena cava superior derecha-aorta (Ao-SVC GP) mejora la frecuencia cardíaca y el pronóstico en la bradicardia vagal con taquiarritmias.
Se incluyeron así a 110 pacientes con extrasístoles ventriculares (EV) o taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) y bradicardia vagal que se sometieron a ablación por catéter.
Todos ellos fueron aleatorizados en el grupo de ablación por catéter ( n = 55) y el grupo control ( n = 55).
Todos los pacientes se sometieron a un examen electrofisiológico convencional y a la ablación de las EV o la TSVP.
Posteriormente, se realizó una modificación del GP de la vena cava superior aórtica (VCS-Ao) en los pacientes del grupo de ablación por catéter.
Los criterios de valoración principales incluyeron la elevación de la frecuencia cardíaca basal (> 20 %) y el acortamiento de la longitud del ciclo de Wenckebach (WCL por sus siglas en inglés de Wenckebach cycle length) o del intervalo AH (> 20 %).
La tasa de éxito inmediato de la ablación de EVs y TSVP en ambos grupos fue del 100%.
En comparación con los del grupo de control, los pacientes del grupo CNA mostraron una mejora significativa en WCL, tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido (cSNRT), FC media, FC mínima y DC –deceleration force– (404,55 ± 71,80 frente a 489,27 ± 85,63; 359,15 ± 52,29 frente a 409,34 ± 59,73; 68,58 ± 8,11 frente a 56,64 ± 4,15; 46,20 ± 4,67 frente a 41,27 ± 3,25; 5,38 (4,23, 6,32) frente a 8,88 (7,17, 9,93), respectivamente; p < 0,05).
Más importante aún, la incidencia de síncope en el grupo CNA fue significativamente menor ( p = 0,032 < 0,05), y la mejora en la calidad de vida fue mayor y más extensa en el grupo CNA.
Al someter a discusión las observaciones realizadas, los autores destacaron que los principales hallazgos de este estudio fueron los siguientes:
(1) La ablación simple del Ao-SVC GP de la aurícula derecha podría mejorar significativamente la FC basal y mínima, WCL, cSNRT (por sus siglas en inglés de corrected sinus node recovery time) y la variabilidad de la frecuencia cardíaca de los pacientes.
(2) Los pacientes en el grupo CNA experimentaron menos mareos, mejor tolerancia a la actividad, menos episodios de síncope recurrente y mejor calidad de vida general.
CNA no tuvo un efecto significativo en la recurrencia de EVs o TPSV.
(3) La ablación del Ao-SVC GP no prolongó significativamente el tiempo del procedimiento y fue menos invasiva y más segura.
Durante el período perioperatorio y el período de seguimiento promedio, no se produjeron complicaciones graves relacionadas con la ablación del GP.
Fundamento de la ablación del plexo ganglionar auricular derecho
Pachon et al. realizaron el primer procedimiento CNA para bradicardia sintomática en 2005 y lograron resultados clínicos favorables.
El conocimiento extenso del sistema nervioso intrínseco del corazón y la distribución del GP ha llevado al reconocimiento de CNA como una terapia segura y efectiva para pacientes sin una indicación bien conocida para la implantación de marcapasos y para aquellos que rechazan el procedimiento.
La CNA se dirige principalmente a GP distribuidos sobre las aurículas, y en informes previos, la ablación de GP se ha realizado principalmente en la AI, aunque aproximadamente el 50% de los GP se han observado en la superficie de la AD.
Armour et al. realizaron un estudio de distribución anatómica de GP auriculares humanos e informaron que un gran número de GP están distribuidos en la AD.
Además, el GP auricular derecho superior se describió como ubicado en la superficie posterior de la aurícula cerca de la unión de la vena cava superior entre la vena cava superior y la aorta, y esta región posterior, también conocida como GP Ao-SVC o el “tercer parche de grasa”, es el punto de conexión para las entradas vagales al GP antes de la inervación de las aurículas.
Como primer punto de aferencias vagales al corazón, la mayoría de las fibras vagales que inervan las aurículas pasan primero a través del GP Ao-SVC y luego se extienden sobre el otro GP auricular y la superficie auricular para inervar el nodo sinoauricular y el nodo AV.
La especificidad anatómica determina la función moduladora del GP Ao-SVC para el tono vagal cardíaco.
Esta conclusión también se reflejó en estudios previos.
Rebecchi et al. informaron los datos clínicos de dos pacientes que experimentaron episodios sincopales frecuentes durante una prueba de inclinación (tilt test) y una respuesta cardioinhibitoria significativa.
La RFCA en los sitios anatómicos del GP de la AD previno eficazmente los episodios sincopales y se consideró un método factible para prolongar el tiempo hasta el inicio de los síntomas y retrasar la implantación del marcapasos.
Sin embargo, un paciente varón de 17 años con síncope vasovagal recurrente a pesar del tratamiento farmacológico, el entrenamiento de inclinación y la educación sobre la prevención del síncope se sometió a una ablación endocárdica del GP de la aorta derecha Ao-SVC mediante localización anatómica, por Suenaga et al.
Después de 1 año de seguimiento, la frecuencia cardíaca del paciente aumentó de 40 latidos/min a 76 latidos/min sin síncope durante el período de seguimiento, lo que sugiere que la ablación de GP Ao-SVC por sí sola produce resultados favorables.
De manera similar, Aksu et al. demostraron que en pacientes con bloqueo AV funcional, la ablación endocárdica por AD para la denervación vagal selectiva parece razonable.
Un estudio relacionado de QIN et al. demostró que la ablación de GP Ao-SVC después de la ablación de GP auricular izquierda resultó en un aumento adicional en FC.
Este fenómeno pudo observarse cuando se ablacionaron otros GP, lo que sugiere que el GP Ao-SVC puede modular aún más la función del nodo sinusal.
Además, 18 pacientes con síncope vasovagal fueron incluidos en un estudio prospectivo reciente de RFCA sola para GP en la AD utilizando un enfoque anatómico, y después de un seguimiento medio de 34,1 ± 6,1 meses, el síncope y los síntomas prodrómicos recurrentes se aliviaron significativamente en la población general y en los pacientes sintomáticos después de la ablación, lo que sugiere que la ablación endomiocárdica de GP en la AD puede considerarse un tratamiento seguro y eficaz para el síncope vasovagal.
Actualmente, no existe un estándar unificado para las vías de ablación de GP ni para la selección de la estrategia de ablación.
En estudios clínicos relacionados con la ablación de GP, diferentes autores han informado sobre los efectos clínicos de la ablación auricular dual, la ablación auricular izquierda sola y la ablación auricular derecha sola en la frecuencia cardíaca y la mejora de los síntomas de los pacientes.
La mayoría de los centros de investigación adoptan una estrategia de ablación auricular dual o una estrategia de ablación auricular izquierda.
En comparación, existen relativamente pocos estudios sobre la ablación de GP en la aurícula derecha, y la mayoría de ellos son informes de casos, con evidencia de eficacia relativamente insuficiente.
Un metaanálisis reciente sobre la eficacia de la ablación de GP incluyó 14 estudios clínicos que se clasificaron en tres grupos según sus métodos de intervención: ablación aislada de GP en la aurícula derecha (dos estudios), ablación aislada de GP en la aurícula izquierda (cinco estudios) y ablación combinada de GP en ambas aurículas (siete estudios).
Los resultados mostraron que las tres estrategias de ablación mejoraron significativamente los síntomas de síncope de los pacientes.
En comparación con las otras dos estrategias, la ablación aislada de GP en la aurícula derecha tuvo una tasa de recurrencia de síncope más alta, pero una menor incidencia de eventos adversos.
Varios estudios han demostrado que la ablación del GP auricular derecho mejora la función de conducción AV y el tono vagal.
Sin embargo, hasta donde se sabe, ningún estudio clínico ha explorado la eficacia a largo plazo y el pronóstico de la ablación del GP aorto-VCS auricular derecho en pacientes con bradicardia vagal.
Por lo tanto, se diseñó la metodología de este estudio basándose en la distribución anatómica del GP auricular descrito en estudios en humanos.
Para pacientes con bradicardia vagal con EVs o TSVP, se eligió la ablación por radiofrecuencia (ARF) para la taquiarritmia paroxística seguida de la localización anatómica de la aurícula derecha para la ablación del GP aorto-VCS con el fin de mejorar la bradicardia vagal.
En comparación con la ablación del GP biauricular, la ablación del GP auricular derecho es más fácil de realizar, sin necesidad de punción septal ni modelado y mapeo de la aurícula izquierda, sin necesidad de analgésicos y sedantes intraoperatorios, ni anticoagulantes postoperatorios, lo que resulta en una disminución del riesgo quirúrgico, el tiempo quirúrgico y los costos quirúrgicos.
En comparación con la localización anatómica en todos los demás procedimientos de ablación que involucran la aurícula derecha, la localización anatómica del GP de la vena cava superior aórtica es sencilla y se realiza lejos de las ramas normales del haz de conducción del corazón, lo que reduce en gran medida los riesgos de bloqueo AV, lesiones por ablación y cirugía prolongada.
Selección de la población de ablación de GP
Todavía no existen criterios estandarizados para la selección de poblaciones y puntos finales para la ablación de GP, y el método óptimo para identificar personas con tono vagal anormalmente aumentado no está completamente claro.
Además de la VFC, que se usa comúnmente como una medida objetiva del tono autonómico, la desaceleración de la frecuencia cardíaca (DC) es un método de evaluación no invasivo y directo.
Zheng L et al. informaron que los valores de DC disminuyeron rápidamente 1 día después de la ablación de GP en pacientes sin síncope recurrente y se mantuvieron por debajo de los niveles basales durante el primer año postoperatorio, lo que sugiere que la CNA puede prevenir la recurrencia al reducir el tono vagal.
Zheng L et al. informaron posteriormente que el DC fue significativamente mayor en el grupo de síncope que en el grupo de control después de comparar los índices relevantes entre el grupo de síncope vasovagal y el grupo de control y observar que un DC > 7,5 ms era suficiente para monitorear la actividad vagal cardíaca.
Por lo tanto, se utilizó una frecuencia cardíaca DC > 7,5 ms como criterio cuantitativo para diagnosticar un tono vagal elevado, mientras que la positividad a la atropina o cSNRT > 525 ms se utilizó como indicador para el diagnóstico de disfunción del nodo SA y criterios de exclusión para identificar a los beneficiarios más probables.
Resultados clínicos y seguridad de la CNA
En este estudio, también se demostraron mejoras en la función del nodo sinusal y la FC mediante la modificación del GP de la Ao-SVC.
El aumento de la FC inmediatamente después de la ablación del GP de la Ao-SVC fue significativo en comparación con el anterior al procedimiento en 48 pacientes del grupo CNA, lo que representa el 87,3 % de la población del grupo de ensayo.
Tras un seguimiento medio de 12,82 ± 6,67 meses, la FC media y mínima en el grupo CNA se mantuvo más alta que la anterior al procedimiento ( p < 0,05).
La modificación del GP de la aurícula derecha mejoró significativamente el WCL, cSNRT, HF y DC de la frecuencia cardíaca del paciente, lo que sugiere que se modularon la función del nodo sinusal y el tono de la interneurona autonómica, lo que es consistente con los resultados de informes de casos anteriores.
Sin embargo, no se encontró una diferencia significativa en LF/HF entre los dos grupos, lo que puede estar relacionado con la regeneración y recuperación autonómica cardíaca tardía.
Además, no se observó ninguna diferencia significativa en la tasa de recurrencia de PVC o PSVT entre los dos grupos, lo que sugiere que la ablación de GP auricular derecha no tuvo un efecto significativo en la tasa de recurrencia de EVs o TSVP.
Aunque los síntomas y la calidad de vida de los pacientes en ambos grupos mejoraron en comparación con los del período preoperatorio, los resultados del seguimiento postoperatorio revelaron que los pacientes en el grupo CNA experimentaron un alivio más significativo del mareo, y la incidencia de síncope en comparación con la del grupo de control fue significativamente menor en el período postoperatorio que en el período preoperatorio ( p = 0,032 < 0,05).
En términos de evaluación de la calidad de vida, las puntuaciones de 7 de las 8 subescalas del SF-36 (the Medical Outcomes Study Short‐Form 36 Health Survey, -Encuesta de salud SF-36 del estudio de resultados médicos) mejoraron significativamente en el grupo CNA, con cinco subescalas que mostraron una mayor mejora en las puntuaciones en comparación con las del grupo de control ( p < 0,05).
Los resultados de este estudio muestran que la ablación combinada de GP de la aurícula derecha Ao-SVC tiene un efecto favorable sobre los síntomas y la calidad de vida en la población estudiada, y el beneficio para el paciente es más significativo.
A diferencia de la modificación de GP biauricular para el síncope vasovagal, parece que la modificación de GP de la aurícula derecha Ao-SVC únicamente para esta población también produce buenos resultados clínicos.
La seguridad de la ablación de GP de la aurícula derecha Ao-SVC unilateral también se confirmó en este estudio.
Solo un paciente en el grupo CNA desarrolló taquicardia sinusal y fue tratado con metoprolol durante el período de seguimiento, y 1 paciente en el grupo CNA y el grupo de control sufrió una complicación asociada con la punción vascular (pseudoaneurisma) y mostró mejoría después del tratamiento.
Implicancias clínicas
Hasta donde se sabe, este es el primer estudio clínico que explora la eficacia y el pronóstico a largo plazo de la ablación de ganglios parasimpáticos de la aorta derecha (Ao-SVC) para la bradicardia sintomática, y el primero en proponer una ablación por radiofrecuencia (ARF) integral para la bradicardia vagal y las taquiarritmias paroxísticas.
No solo mejora la frecuencia cardíaca y los síntomas clínicos de los pacientes y reduce la incidencia de síncope vasovagal, sino que también evita la implantación de marcapasos y la estimulación no fisiológica innecesaria.
Limitaciones del estudio
Este estudio presenta varias limitaciones.
En primer lugar, se trató de un estudio unicéntrico con un tamaño de muestra pequeño, y se requieren ensayos controlados aleatorizados a gran escala para evaluar con mayor profundidad la eficacia y seguridad de este nuevo tratamiento.
En segundo lugar, el método óptimo para identificar a la población con bradicardia vagal sin disfunción del nódulo sinusal y el punto final de la ablación del GP aún no está completamente claro.
Además, la influencia de los nervios autonómicos cardíacos en el inicio, el mantenimiento y la terminación de las arritmias ventriculares y supraventriculares ha sido objeto de un debate inagotable, y es posible que ambos interactúen entre sí.
En este estudio, observaron a los pacientes durante 20 minutos después de finalizar la ablación de las EVs o la TPSV
Nuevamente midieron los intervalos WCL y RR, y seleccionaron la población objetivo exacta como sujetos de prueba.
No obstante, es difícil descartar por completo la relación entre la taquiarritmia autonómica y la taquiarritmia paroxística, y es necesario seguir investigando esta conexión.
Finalmente, si bien este estudio demostró que la ablación de los ganglios parasimpáticos de la aorta y la vena cava superior fue eficaz para aumentar la frecuencia sinusal y mejorar los síntomas durante el período de seguimiento promedio, estudios previos han demostrado la restauración de la inervación autonómica, y es necesario un seguimiento a más largo plazo para probar la eficacia de este enfoque.
Conclusión
Esta investigación reveló que el abordaje simplificado de ablación de ganglios parasimpáticos aorto-vena cava superior (Ao-SVC GP) en la aurícula derecha es seguro y eficaz para el tratamiento de la bradicardia vagal.
Para la bradicardia vagal con taquiarritmia paroxística, un abordaje quirúrgico consolidado que combine la ablación por radiofrecuencia para la taquiarritmia con la ablación de ganglios parasimpáticos aorto-vena cava superior para la bradicardia constituye un tratamiento innovador, seguro y eficaz.
Palabras clave: bradiarritmia, ablación por catéter, taquicardia supraventricular paroxística, contracciones ventriculares prematuras, plexo ganglionar vena cava superior-aorta, nervio vago
* Meng X, Huang S, He L, Liu T, Chen Y, Li H, Huang X. Catheter Ablation for Frequent Premature Ventricular Contractions or Paroxysmal Supraventricular Tachycardia With Vagal Bradycardia: A New Clinical Application of Superior Vena Cava-Aorta Ganglionated Plexus Modification. Clin Cardiol. 2026 Apr;49(4):e70282. doi: 10.1002/clc.70282. PMID: 41914517; PMCID: PMC13045302.
