Panorama terapéutico de la pericarditis
Investigadores italianos realizaron una revisión sistemática de la literatura disponible con el propósito de evaluar el uso de inmunosupresores convencionales en el tratamiento de la pericarditis y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 6 de mayo de 2026 de Medicina de Kaunas*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy se ocupará de sintetizar estos conceptos.
En la introducción al texto, los autores plantearon que la pericarditis aguda recurrente idiopática (PARI) representa una entidad clínica compleja, que afecta hasta al 30 % de los pacientes con pericarditis aguda y conlleva una carga desproporcionada de morbilidad, utilización de servicios sanitarios y deterioro de la calidad de vida.
Aunque la inhibición de la interleucina-1 (IL-1) -anakinra, rilonacept y canakinumab- se ha convertido en el tratamiento estándar para las formas resistentes a la colchicina y/o dependientes de corticosteroides, en la práctica clínica real pueden encontrarse escenarios en los que la terapia biológica no es la indicación principal o está insuficientemente estudiada, como la PARI en el contexto de enfermedades sistémicas inmunomediadas (ESID).
En estos casos, los agentes inmunosupresores (IS) convencionales —utilizados empíricamente durante mucho tiempo antes de la llegada de las terapias dirigidas— conservan un valor terapéutico potencial.
A pesar de décadas de experiencia clínica, la evidencia que respalda a estos agentes sigue fragmentada, limitada en gran medida a cohortes pequeñas, informes de casos escasos y pequeños estudios observacionales monocéntricos.
Agentes como la azatioprina (AZA), el metotrexato (MTX), el micofenolato mofetilo (MMF), la ciclofosfamida (Cyc) y las inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) se han utilizado en pacientes seleccionados, a menudo guiados por la presencia de inmunodeficiencia secundaria concomitante, toxicidad por esteroides o falta de respuesta a los fármacos de primera y/o segunda línea.
Cabe destacar que las primeras experiencias observacionales sugirieron efectos significativos de ahorro de esteroides y remisión duradera en subgrupos seleccionados de pacientes.
Dado el panorama terapéutico en constante evolución, se justifica una síntesis exhaustiva del papel, la eficacia y la seguridad de los inmunosupresores convencionales.
Esta revisión exhaustiva tiene como objetivo contextualizar el uso de agentes inmunosupresores convencionales dentro del manejo moderno de la pericarditis, delimitar los escenarios clínicos en los que pueden seguir siendo relevantes y resaltar las lagunas de conocimiento que requieren investigación prospectiva.
En síntesis, si bien los inhibidores de la interleucina-1 representan el tratamiento estándar para la pericarditis aguda recurrente idiopática refractaria, las guías actuales también respaldan los agentes inmunosupresores (IS) convencionales como posibles alternativas.
El uso de agentes IS convencionales es particularmente relevante en escenarios clínicos específicos, como la pericarditis asociada a enfermedades inmunomediadas sistémicas (SID).
Sin embargo, la evidencia existente sobre su eficacia y seguridad para el tratamiento de la pericarditis sigue siendo fragmentada, derivada exclusivamente de informes de casos, series de casos y pequeños estudios observacionales monocéntricos.
Los objetivos fueron caracterizar los perfiles clínicos y diagnósticos de pacientes con pericarditis tratados con agentes IS convencionales y evaluar su eficacia terapéutica y su seguridad.
A tales fines se realizó una revisión sistemática de acuerdo con las guías PRISMA.
Se buscaron en las principales bases de datos electrónicas desde enero de 1970 hasta marzo de 2026 informes de casos, series de casos y estudios observacionales que detallaran el uso de terapias IS convencionales para la pericarditis.
Se extrajeron sistemáticamente datos clínicos y terapéuticos, incluidas las indicaciones IS específicas y los regímenes de dosificación.
El análisis final incluyó 39 informes que comprendían 75 pacientes (60% mujeres; mediana de edad 36,0 años).
La etiología subyacente de la pericarditis fue predominantemente relacionada con SID (53%, n = 40) o enfermedad recurrente viral idiopática/presunta (40%, n = 30).
Los agentes IS de primera línea más frecuentemente prescritos fueron azatioprina (44%) y metotrexato (25%).
En los informes publicados, la terapia IS se describió como logrando la resolución clínica de la pericarditis en todos los casos y facilitando la retirada de corticosteroides en el 72% de los pacientes.
En general, la recurrencia de la pericarditis durante la terapia IS ocurrió en solo el 10% de la cohorte.
Los eventos adversos que requirieron la retirada de IS fueron raros (n = 2, 3%).
Proponiendo el debate acerca de estas circunstancias, los autores destacaron que
los principales hallazgos de este estudio fueron primero, la terapia inmunosupresora logró la resolución clínica de la pericarditis en todos los casos reportados y demostró un perfil de seguridad favorable, incluso en presentaciones complejas complicadas por taponamiento cardíaco o constricción pericárdica.
A pesar de la posible influencia de un sesgo de notificación, estos hallazgos refuerzan la utilidad clínica de las terapias inmunosupresoras convencionales, que pueden tener un papel importante incluso en la actualidad, en la que los agentes anti-IL1 se han convertido en el tratamiento estándar para la pericarditis recurrente.
En segundo lugar, los médicos prescribieron principalmente terapia inmunosupresora (IS) a pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes, en particular lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis reumatoide (AR).
En esta población, los agentes IS controlaron eficazmente tanto la afectación pericárdica como la enfermedad sistémica subyacente, aunque algunos pacientes requirieron múltiples líneas de tratamiento.
Finalmente, en el subgrupo de pacientes con pericarditis recurrente aislada, la terapia IS se indicó principalmente como una estrategia para reducir el uso de esteroides en la enfermedad dependiente de esteroides, siendo la azatioprina (AZA) y el metotrexato (MTX) los agentes más elegidos.
En cuanto al uso de la inmunosupresión en el panorama terapéutico moderno de la pericarditis. señalaron que esta revisión sistemática muestra que, a pesar del reciente cambio de paradigma hacia el bloqueo selectivo de IL-1, los agentes IS pueden seguir siendo clínicamente relevantes en un amplio espectro de presentaciones de pericarditis.
Esto es particularmente evidente en los escenarios del mundo real capturados por los 75 pacientes incluidos en este análisis, en quienes la terapia IS logró una resolución clínica completa y permitió la suspensión de corticosteroides en el 72% de aquellos que recibían esteroides basales.
Sin embargo, debe reconocerse que los criterios diagnósticos y las estrategias terapéuticas para la pericarditis y afecciones asociadas han evolucionado sustancialmente durante estas décadas.
En particular, la introducción de la colchicina a principios de la década de 2000 y de los inhibidores de IL-1 en la última, ha transformado el manejo de la pericarditis recurrente, influyendo potencialmente tanto en la selección del tratamiento como en las trayectorias clínicas.
Cabe destacar que el uso de inmunosupresores no se limitó a la práctica histórica: si bien los informes abarcan varias décadas (1970-2026), más de la mitad de los casos (53 %) involucraron pericarditis asociada a enfermedades inflamatorias sistémicas (EIS), un contexto en el que los inhibidores de la IL-1 aún no se han estudiado lo suficiente y podrían no abordar adecuadamente la actividad inflamatoria multisistémica.
En estos pacientes, los inmunosupresores cumplieron una doble función terapéutica: controlar la inflamación pericárdica y tratar la enfermedad subyacente.
Cabe destacar que 12 de los 39 informes incluidos (31%) se publicaron antes de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2015, que estandarizaron el manejo de la pericarditis y recomendaron colchicina desde el episodio inicial para reducir el riesgo de recurrencia y mejorar el control de la enfermedad.
Esta heterogeneidad temporal probablemente contribuyó a la variabilidad en las estrategias de tratamiento, incluyendo el momento, la dosis y la duración de la terapia con IS.
Sin embargo, incluso en casos más recientes, el régimen y la duración óptimos del tratamiento con IS, particularmente en la pericarditis aislada, no asociada a SID, siguen estando mal definidos.
Esto refleja la incertidumbre más amplia que rodea la terapia médica a largo plazo para la pericarditis recurrente idiopática, donde a menudo se requiere un tratamiento prolongado con inhibidores de IL-1.
Se necesitan estudios prospectivos para definir las estrategias óptimas de dosificación de IS y la duración del tratamiento.
Además, a pesar de que los agentes inmunosupresores se han implicado ocasionalmente como posibles causas de pericarditis —sobre todo el MTX, pero también la AZA—, estos eventos parecen ser extremadamente raros.
En esta revisión, 33 pacientes fueron tratados con AZA y 19 con MTX, con un perfil favorable de eficacia y seguridad y sin casos notificados de pericarditis inducida por fármacos.
Cabe destacar que, si bien el bloqueo de la IL-1 ha demostrado una eficacia superior en ensayos aleatorizados, con una rápida resolución de los síntomas, la normalización de los marcadores inflamatorios y tasas de recurrencia marcadamente reducidas en comparación con los estándares de atención históricos, el uso de inmunosupresores en la pericarditis se deriva exclusivamente de informes de casos y pequeños estudios observacionales, lo que limita la comparabilidad directa, aunque muchos agentes inmunosupresores tienen décadas de experiencia en el mundo real en el manejo de enfermedades autoinmunes.
No obstante, esta revisión destaca el papel potencial de la terapia inmunosupresora en escenarios clínicos restringidos, específicamente como una alternativa que permite ahorrar esteroides cuando las terapias biológicas no están disponibles, están contraindicadas (por ejemplo, debido a la anafilaxia) o son económicamente inaccesibles.
Acerca de la utilización de agentes inmunosupresores en presentaciones clínicas heterogéneas de la pericarditis se resaltó que el papel de la IS convencional en la pericarditis parece variar sustancialmente entre los diferentes fenotipos clínicos, particularmente al comparar las formas asociadas a SID con las presentaciones no asociadas a SID.
En el contexto de la pericarditis asociada a SID, la afectación pericárdica generalmente se considera un componente de un proceso autoinmune sistémico más extenso, en lugar de ser una manifestación serosa aislada.
La enfermedad pericárdica es menos frecuente, pero está adecuadamente documentada en la AR, con una prevalencia de aproximadamente 10-30% en estudios ecocardiográficos, mientras que la pericarditis clínicamente evidente es comparativamente rara.
En este contexto, los IS convencionales como el MMF se utilizan principalmente como agentes ahorradores de esteroides o como terapias de base dirigidas a controlar la actividad de la enfermedad subyacente.
En consecuencia, la utilización de estos fármacos suele estar más determinada por el marco de la enfermedad sistémica que por la inflamación pericárdica en sí, especialmente en afecciones como el LES u otras enfermedades del tejido conectivo.
Por el contrario, la pericarditis no SID se manifiesta más comúnmente con un fenotipo claramente inflamatorio, caracterizado por reactantes de fase aguda elevados, la presencia de dolor torácico típico, cambios electrocardiográficos y, en ciertos casos, fiebre y serositis que se extiende más allá del pericardio.
Este perfil clínico se superpone con el llamado «endotipo autoinflamatorio», que está impulsado principalmente por vías mediadas por interleucina-1.
En este contexto, las terapias dirigidas como anakinra han demostrado una eficacia constante, lo que sugiere que los IS convencionales pueden estar menos alineados biológicamente con los mecanismos patogénicos dominantes en estos pacientes.
Aunque no se dispone de evidencia comparativa directa, estas observaciones respaldan un enfoque terapéutico basado en el fenotipo: es probable que los agentes IS convencionales sean menos eficaces que el bloqueo de IL-1 para la pericarditis altamente inflamatoria no SID.
En escenarios clínicos más complejos, como la fisiología constrictiva o el taponamiento cardíaco, el papel de los agentes IS convencionales es más limitado y depende del contexto.
En casos de taponamiento cardíaco, el drenaje pericárdico urgente sigue siendo la piedra angular del tratamiento, considerándose la terapia inmunosupresora solo después de la estabilización hemodinámica y una evaluación de la causa subyacente, particularmente en casos vinculados a enfermedad autoinmune sistémica.
En la pericarditis constrictiva, particularmente en sus formas transitorias o inflamatorias, se ha demostrado que las estrategias inmunomoduladoras contribuyen a la reversión de la constricción impulsada por la inflamación.
Sin embargo, en este contexto, la evidencia actual parece ofrecer un mayor respaldo para la utilización de terapias dirigidas anti-IL-1 en contraposición a los IS convencionales.
Los hallazgos de los autores subrayan la importancia de un enfoque orientado al fenotipo para el manejo de la pericarditis.
Los agentes IS convencionales parecen desempeñar un papel complementario y específico del contexto, particularmente en casos asociados con SID y en casos con afectación miocárdica.
Sin embargo, su utilidad en fenotipos no SID, altamente inflamatorios y en presentaciones agudas complicadas sigue siendo más limitada.
Sin embargo, es crucial señalar que esta tendencia también se debe en gran medida a la alta prevalencia de SID en la cohorte presentada, para la cual los inhibidores de IL-1 no representan actualmente la opción terapéutica de primera línea.
También se expresaron en relación a la diferentes vías terapéuticas en la pericarditis recurrente relacionada con SID frente a la pericarditis recurrente aislada
Esta revisión sistemática subraya las distintas estrategias terapéuticas entre la pericarditis asociada a SID y las formas aisladas.
En pacientes con SID, los agentes inmunosupresores convencionales se iniciaron principalmente para controlar la actividad de la enfermedad sistémica en lugar de la inflamación pericárdica propiamente dicha , aunque finalmente condujeron a la resolución de la pericarditis en todos los casos.
Esta población frecuentemente requirió una estrategia de intensificación gradual, escalando a múltiples líneas inmunosupresoras debido al control subóptimo de la condición autoinmune subyacente con las terapias de primera línea.
Cabe destacar que el MMF se utilizó exclusivamente en la cohorte de SID.
En contraste, entre los pacientes sin SID, los inmunosupresores convencionales (principalmente AZA y MTX) se introdujeron específicamente para el manejo de la pericarditis aislada, dependiente de corticosteroides o refractaria, con el objetivo de lograr la remisión sostenida y la suspensión completa de los esteroides.
De acuerdo con estos diferentes objetivos terapéuticos, la cohorte sin SID logró una tasa significativamente mayor de independencia de esteroides en comparación con los pacientes con SID (90% frente a 55%).
Sin embargo, esta ventaja aparente se vio contrarrestada por una mayor incidencia de recurrencias durante la terapia IS en curso (44% frente a 10%).
El desafío de mantener una remisión duradera en esta población es consistente con estudios previos de un solo centro.
En una cohorte retrospectiva de 46 pacientes con pericarditis recurrente aislada, la AZA permitió una remisión sostenida y la interrupción de los corticosteroides en más de la mitad de los casos; sin embargo, aproximadamente el 37% de los pacientes experimentaron una recaída durante la reducción gradual de los esteroides.
La clasificación etiológica precisa sigue siendo fundamental para la individualización del tratamiento, pero los datos del mundo real continúan evidenciando importantes deficiencias en el cumplimiento de las guías.
Un registro nacional reciente informó una utilización inesperadamente baja de colchicina (17,0 % en pericarditis asociada a enfermedades autoinmunes y 23,2 % en casos idiopáticos), a pesar del uso extensivo de corticosteroides.
La revisión refleja esta tendencia: antes del inicio de la inmunosupresión convencional, solo el 35 % de los pacientes había recibido colchicina y el 41 % AINE (sin diferencias entre la pericarditis relacionada con enfermedades autoinmunes y la pericarditis aislada), mientras que el 87 % ya dependía de corticosteroides.
Por lo tanto, si bien identificar una etiología autoinmune subyacente es fundamental, dado que estos pacientes pueden presentar una respuesta más favorable a la terapia IS convencional, el manejo farmacológico de la pericarditis debe seguir un enfoque estructurado por etapas: la estricta adherencia a los tratamientos optimizados con AINE y colchicina sigue siendo esencial, para prevenir recurrencias y reducir el riesgo de dependencia de corticosteroides tanto en la pericarditis relacionada con SID como en la aislada.
Los autores admitieron limitaciones de su revisión:
la principal es la alta probabilidad de sesgo de publicación, dado que el 100% de los casos incluidos informaron que los agentes inmunosupresores fueron efectivos en el control de la pericarditis, sin casos documentados de fracaso de la terapia médica.
En segundo lugar, a pesar de que el conjunto de datos abarca un largo período de tiempo (incluye informes con fechas de publicación desde 1970 hasta 2026), dado el pequeño número de casos por cada período, no fue posible realizar análisis estratificados significativos.
Además, la comprobación de hipótesis en el estudio se ve limitada por el pequeño tamaño de la muestra, la heterogeneidad de los datos y la naturaleza basada en casos de los informes incluidos; por lo tanto, todas las comparaciones estadísticas son exploratorias y puramente descriptivas.
Otra limitación relevante es la naturaleza de la evidencia disponible, que consiste exclusivamente en informes de casos y series de casos pequeñas con una calidad de informes heterogénea; como resultado, algunas variables clínicamente relevantes (como el roce pericárdico y los protocolos de tratamiento estandarizados) pueden haber sido documentadas de forma inconsistente.
Cabe destacar que la utilización general de la resonancia magnética cardíaca fue baja, incluso en subgrupos de pacientes con cursos de enfermedad complicados, como aquellos con miocarditis o pericarditis constrictiva asociadas, donde las guías actuales indicarían su uso.
Esta baja utilización probablemente refleja el extenso período de publicación de los informes incluidos.
Los regímenes de tratamiento variaron ampliamente a lo largo de las décadas, lo que dio lugar a una gran heterogeneidad en los tipos y duraciones de los tratamientos; por ejemplo, la colchicina fue aprobada para el tratamiento de la pericarditis recurrente después de la publicación de muchos de los informes.
Finalmente, la ausencia de estudios controlados impide llegar a conclusiones firmes sobre la eficacia comparativa, la dosis óptima y la duración del tratamiento.
Como conclusiones, los agentes inmunosupresores convencionales parecen ser generalmente eficaces y seguros para el tratamiento de la pericarditis, incluidos los casos asociados a enfermedades inflamatorias sistémicas (EIS) y las formas idiopáticas recurrentes aisladas.
Estos hallazgos respaldan el uso de inmunosupresores convencionales en casos seleccionados en los que las terapias anti-IL1 no representan la indicación principal (por ejemplo, EIS) o no han sido suficientemente estudiadas, al tiempo que resaltan la necesidad de realizar estudios prospectivos para definir los regímenes óptimos y la duración del tratamiento.
Palabras clave: pericarditis, terapia inmunosupresora, pericarditis aguda recurrente idiopática, terapia ahorradora de esteroides
* Giordani AS, Menghi C, Risoli A, Baritussio A, Scognamiglio F, Castegnaro M, Pontara E, Cattini MG, Bison E, Murace CA, Verrecchia E, Del Buono MG, Landi F, Sicignano LL, Caforio ALP. Expanding the Therapeutic Landscape of Pericarditis: A Systematic Review of the Use of Conventional Immunosuppressants. Medicina (Kaunas). 2026 May 5;62(5):887. doi: 10.3390/medicina62050887. PMID: 42195139; PMCID: PMC13208500.
