Fístulas coronarias
Un grupo de investigadores de Italia, Australia, EEUU, y Reino Unido, realizaron una revisión sistemática y un análisis conjunto de la anatomía, la estratificación del riesgo y el tratamiento contemporáneo de las fístulas coronarias y publicaron sus observaciones y conclusiones en la edición del 8 de julio de 2026 de Open Heart*, que serán el sustrato de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
A manera de preámbulo del desarrollo de su punto de vista, los autores indicaron que las fístulas de las arterias coronarias (FAC) son comunicaciones raras, congénitas o adquiridas, entre una arteria coronaria y una cavidad cardíaca, un gran vaso o una estructura vascular, que evitan el lecho capilar miocárdico.
La mayoría son congénitas y se originan por una involución fallida de los sinusoides embrionarios; por su lado, las formas adquiridas se producen después de un traumatismo, una cirugía o una intervención coronaria percutánea.
Los datos epidemiológicos sugieren una prevalencia del 0,002 % al 0,3 % en la población general, con tasas de detección más elevadas en cohortes angiográficas debido a los avances en las técnicas de imagen cardíaca.
Si bien muchas fístulas cardíacas permanecen asintomáticas, una proporción considerable produce secuelas clínicamente significativas, como isquemia miocárdica, sobrecarga de volumen, arritmias, endocarditis, degeneración aneurismática y, raramente, rotura.
Las complicaciones son más frecuentes en lesiones con anatomía compleja, gran magnitud de derivación (Qp:Qs, -flujo pulmonar: flujo sistémico) o drenaje hacia las cavidades izquierdas o el seno coronario (SC).
Anatómicamente, las fístulas arteriovenosas coronarias (FAC) presentan una marcada heterogeneidad: la arteria coronaria derecha (ACD) es la más comúnmente afectada (38%), seguida de la descendente anterior izquierda (DAI) y la circunfleja (LCx).
El drenaje suele producirse hacia la arteria pulmonar (AP), la aurícula derecha (AD) o el ventrículo derecho (VD).
Las fístulas multivaso y bilaterales son menos frecuentes, pero pueden con el tiempo. evolucionar a aneurismas
A pesar de décadas de observación clínica, el manejo óptimo sigue siendo controvertido.
Las opciones incluyen seguimiento conservador, cierre transcatéter con dispositivos embólicos y ligadura quirúrgica, cada una con tasas de éxito y riesgos variables según la anatomía y las características del paciente.
Es fundamental destacar que no existen guías formales para orientar la toma de decisiones, particularmente en casos asintomáticos o detectados incidentalmente.
Esta revisión sintetiza la evidencia de informes y series de casos publicados para caracterizar la historia natural, las características anatómicas asociadas con el riesgo y los resultados de las fístulas.
Dada la rareza de la afección y el predominio de datos observacionales, el modelado multivariable formal se ve limitado por la heterogeneidad.
No obstante, el análisis combinado revela patrones consistentes en la presentación y las complicaciones.
Los autores proponen un marco práctico, basado en la anatomía y el riesgo, para la estratificación y el manejo de los pacientes.
Salvo que se especifique lo contrario, los datos reflejan la cohorte combinada de fístulas congénitas y adquiridas, con distinciones cuando corresponde.
El objetivo de esta revisión sistemática y análisis combinado fue caracterizar la anatomía, la presentación clínica, la historia natural y el manejo de las FAC, e identificar las características clínicas y anatómicas asociadas con resultados adversos para proponer un marco de manejo basado en la anatomía y el riesgo.
Estas observaciones deben interpretarse como descriptivas y generadoras de hipótesis, dada la heterogeneidad de los datos disponibles.
A manera de resumen de lo expuesto, vale destacar que las fístulas de las arterias coronarias (FAC) son anomalías congénitas o adquiridas poco frecuentes, caracterizadas por comunicaciones coronarias anormales, con una historia natural variable y sin consenso sobre el tratamiento óptimo.
A tales fines, se realizó una revisión exhaustiva y un análisis conjunto de la literatura publicada, integrando datos clínicos, anatómicos, de imagenología, de manejo y de resultados de 1966 pacientes con 1986 fístulas arteriovenosas coronarias (FAC).
Se llevaron a cabo análisis descriptivos comparativos entre casos complicados y no complicados para identificar características recurrentes asociadas con resultados clínicos adversos.
Se observaron con mayor frecuencia patrones anatómicos y clínicos específicos en pacientes con complicaciones, incluyendo fístulas originadas en la arteria coronaria derecha o la arteria coronaria principal izquierda, drenaje hacia estructuras venosas o del lado izquierdo, fístulas de gran calibre y función ventricular reducida.
Con base en estos patrones recurrentes, se identificaron dos fenotipos pragmáticos de fístulas arteriovenosas coronarias (de mayor y menor riesgo).
Dada la naturaleza descriptiva de la evidencia disponible y la ausencia de modelos multivariables formales, estos hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis más que indicativos de predictores independientes.
Las principales conclusiones que surgen de este análisis exhaustivo de 1966 pacientes con 1986 fístulas arteriovenosas coronarias (FAC) ofrecen una visión integral de sus características anatómicas, presentación clínica, evolución natural y estrategias de tratamiento.
Dada la rareza de la afección y el predominio de informes de casos y series de casos pequeñas, este conjunto de datos representa una de las descripciones agregadas más extensas disponibles actualmente en la literatura.
En el presente análisis, las FAC demostraron una marcada heterogeneidad en todos los dominios, incluyendo origen, sitio de drenaje, número de trayectos, presentación clínica y resultados.
Aunque una proporción sustancial de casos se identificó incidentalmente (65,3%), se observó una carga considerable de enfermedad, con un 41,5% de los pacientes presentando al menos una complicación.
Los eventos adversos notificados con mayor frecuencia fueron aneurisma coronario y sobrecarga de volumen, consistentes con las consecuencias hemodinámicas de la derivación anormal crónica y los patrones de flujo coronario alterados.
Las complicaciones menos frecuentes pero clínicamente relevantes incluyeron síndromes coronarios agudos, ruptura de fístula y arritmias.
En la cohorte combinada, se observaron con mayor frecuencia características anatómicas y clínicas específicas en pacientes con complicaciones.
Estas incluyeron origen de la arteria coronaria derecha (ACD) y del tronco principal izquierdo (TPI), drenaje hacia estructuras venosas o del lado izquierdo, mayor diámetro de la fístula y función ventricular reducida.
Estos hallazgos son consistentes con mecanismos descritos previamente, como el robo coronario, la dilatación progresiva del vaso y la sobrecarga de volumen, que pueden contribuir a una evolución clínica adversa.
Es importante destacar que la evidencia disponible proviene en gran medida de informes observacionales heterogéneos, con definiciones, modalidades de imagen y duraciones de seguimiento variables.
Por lo tanto, los patrones observados en este análisis deben interpretarse como descriptivos, no causales, y no permiten identificar predictores independientes de resultados adversos.
Características anatómicas y clínicas asociadas a complicaciones
La distribución de las características anatómicas y clínicas difirió entre la cohorte general y los pacientes que presentaron complicaciones, lo que puso de manifiesto patrones recurrentes que podrían ser clínicamente relevantes.
Las comparaciones anatómicas se limitaron a los casos con información completa sobre el origen y el drenaje (n=1723), mientras que las variables no anatómicas se analizaron en la cohorte general con datos disponibles.
En particular, las fístulas originadas en la ACR se presentaron con mayor frecuencia entre los casos complicados, especialmente cuando se asociaban con drenaje hacia estructuras venosas o del lado izquierdo.
La configuración ACR-CS (vía arteria coronaria anómala – seno coronario) mostró el mayor exceso entre las fístulas arteriovenosas coronarias complicadas, seguida de las vías ACR-LV (vía arteria coronaria anómala – ventrículo izquierdo) y ACR-PA vía arteria coronaria anómala – arteria pulmonar), que también se observaron con mayor frecuencia en pacientes con resultados adversos.
Distribución anatómica de las fístulas de la arteria coronaria (FAC) y características no anatómicas en la cohorte total y en pacientes con complicaciones.
Las fístulas que involucran la LCx (artera circunfleja), particularmente aquellas que drenan en el seno coronario, fueron igualmente más frecuentes entre los casos complicados.
Estas configuraciones a menudo se caracterizan por una anatomía tortuosa y patrones de drenaje venoso complejos, lo que puede contribuir a la dilatación progresiva y a dificultades técnicas durante el cierre.
Las fístulas de origen en el tronco principal izquierdo, aunque menos frecuentes, estuvieron proporcionalmente más representadas entre los casos complicados y frecuentemente asociadas con características anatómicas complejas.
Éstas, se asociaron con un gran calibre vascular, fisiología de alto flujo y proximidad a la bifurcación coronaria, características que se han asociado previamente con la transformación aneurismática, fenómenos isquémicos y una mayor complejidad del procedimiento.
El tamaño de la fístula también mostró una relación consistente con las complicaciones.
Se observaron diámetros mayores con mayor frecuencia entre los casos complicados, particularmente en fístulas aneurismáticas y rotas.
Este hallazgo coincide con observaciones previas que sugieren que la dilatación progresiva puede reflejar la exposición crónica a estados de alto flujo y estrés de pared alterado.
De manera similar, la edad adulta y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida fueron más comunes entre los pacientes con complicaciones, lo que refleja los efectos acumulativos de la carga hemodinámica prolongada y el posible deterioro miocárdico.
La proporción de pacientes con Qp:Qs>1,5 fue ligeramente mayor entre los casos complicados; sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con precaución debido a la inconsistencia en la notificación y la posible variabilidad en la medición.
Este hallazgo puede verse influenciado por varios factores, incluyendo la intervención temprana en pacientes con derivación significativa, la variabilidad en las técnicas de medición y la notificación incompleta en los estudios.
Si bien Qp:Qs sigue siendo un descriptor importante de la carga hemodinámica en pacientes individuales, su papel como marcador independiente dentro de conjuntos de datos retrospectivos combinados parece limitado.
En general, estos hallazgos respaldan un modelo multifactorial en el que la configuración anatómica, el tamaño de los vasos y los factores relacionados con el paciente contribuyen colectivamente a la heterogeneidad observada en los resultados clínicos.
Marco de riesgo pragmático e implicancias clínicas
Según los patrones observados en el conjunto de datos combinados, es posible describir un conjunto de características anatómicas y clínicas recurrentes que tienden a agruparse en pacientes con complicaciones.
Estas incluyen el origen coronario proximal, particularmente de la arteria coronaria derecha (ACD) o la arteria coronaria principal izquierda (ACPI), el drenaje hacia estructuras venosas o del lado izquierdo, fístulas de gran calibre y la función ventricular reducida.
En lugar de actuar de forma aislada, estas variables parecen interactuar de manera multifactorial, contribuyendo a la heterogeneidad de la presentación clínica y los resultados.
Sobre esta base, se puede describir una distinción pragmática entre fenotipos de FAC de alto y bajo riesgo.
Las configuraciones de alto riesgo se caracterizan por una o más de las siguientes características:
gran diámetro del vaso,
origen proximal (arteria coronaria anómala o tronco CI),
drenaje complejo o venoso (p. ej., CS),
evidencia de disfunción ventricular o
signos de impacto hemodinámico.
En contraste, las lesiones de bajo riesgo suelen ser fístulas pequeñas, únicas y del lado derecho, sin dilatación de la cavidad ni deterioro funcional asociados.
Esta clasificación conceptual es consistente con informes previos que enfatizan el papel de la complejidad anatómica y la carga hemodinámica en la determinación del curso clínico y la selección del tratamiento.
El marco propuesto integra estos elementos en un enfoque estructurado para la evaluación y el manejo.
La evaluación inicial incluye ecocardiografía transtorácica (ETT) para la detección de dilatación de las cavidades y anomalías funcionales, seguida de una caracterización anatómica detallada mediante angiotomografía coronaria (ACTC) o angiografía coronaria invasiva (ACI).
La resonancia magnética cardíaca (RMC) puede proporcionar información complementaria sobre la magnitud del cortocircuito (Qp:Qs) y el remodelado ventricular cuando sea necesario.
Esta estrategia de imagen integrada permite una caracterización completa de la anatomía de la fístula, los patrones de drenaje y el impacto fisiológico, lo que constituye la base para la toma de decisiones posterior.
En pacientes con características de mayor riesgo, se justifica la evaluación dentro de un equipo cardíaco multidisciplinario para determinar la indicación de cierre y el enfoque terapéutico más apropiado, teniendo en cuenta la complejidad anatómica, la viabilidad del procedimiento y los factores específicos del paciente.
Por el contrario, las lesiones de menor riesgo pueden manejarse de forma conservadora con seguimiento periódico mediante imágenes, particularmente en ausencia de síntomas o consecuencias hemodinámicas.
Es importante destacar que, dada la naturaleza descriptiva del análisis y la ausencia de modelos multivariables formales, estas características no deben interpretarse como predictores independientes de resultados adversos.
Más bien, deben considerarse patrones clínicamente relevantes que pueden respaldar una evaluación estructurada y una toma de decisiones individualizada en un contexto de evidencia limitada y heterogénea.
Consideraciones de manejo clínico
El manejo de las fístulas arteriovenosas coronarias (FAC) sigue siendo heterogéneo y en gran medida individualizado, lo que refleja tanto la variabilidad anatómica de la afección como la ausencia de guías estandarizadas basadas en la evidencia.
En el presente análisis conjunto, una proporción considerable de pacientes recibió tratamiento intervencionista, si bien es probable que esta distribución esté influenciada por el sesgo de publicación, ya que los casos tratados de forma conservadora se notifican con menos frecuencia en la literatura.
Las estrategias terapéuticas incluyen el manejo conservador, el cierre transcatéter y la reparación quirúrgica, cuya selección depende principalmente de la configuración anatómica, la magnitud del cortocircuito, la presentación clínica y la presencia de complicaciones.
En lugar de ser mutuamente excluyentes, estos enfoques deben considerarse dentro de un continuo asistencial, donde las decisiones de tratamiento se adaptan al perfil individual de cada paciente.
El cierre transcatéter representa una opción menos invasiva y se aplica típicamente en lesiones anatómicamente favorables, como fístulas únicas y bien definidas con trayectorias accesibles.
La selección del dispositivo —que incluye espirales, tapones vasculares o stents recubiertos— se guía por el tamaño de la fístula, las características del flujo y el patrón de drenaje.
Estudios previos han demostrado altas tasas de éxito del procedimiento, aunque puede producirse derivación residual y recanalización, particularmente en lesiones complejas o de alto flujo.
La reparación quirúrgica sigue siendo un pilar fundamental en el tratamiento de las fístulas arteriovenosas coronarias (FAC), especialmente en casos caracterizados por fístulas grandes, tortuosas o multifocales, o cuando se asocian con otras afecciones cardíacas que requieren intervención concomitante.
La capacidad de visualizar y controlar directamente tanto el origen como la terminación de la fístula permite un cierre definitivo, con bajas tasas de recurrencia y resultados duraderos a largo plazo.
Sin embargo, la intervención quirúrgica es inherentemente más invasiva y debe sopesarse con las comorbilidades del paciente y el riesgo del procedimiento.
En pacientes seleccionados, especialmente aquellos con fístulas pequeñas y asintomáticas, sin evidencia de impacto hemodinámico, se puede considerar un tratamiento conservador.
Sin embargo, la evolución natural de las fístulas arteriovenosas coronarias no tratadas aún no está completamente definida, y algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones con el tiempo.
Por ello, cuando se opta por un enfoque conservador, es fundamental un seguimiento estructurado con estudios de imagen periódicos para monitorizar los cambios en el tamaño de la fístula, la magnitud del cortocircuito o la remodelación ventricular.
En este contexto, el marco propuesto puede ayudar a organizar la toma de decisiones clínicas mediante la integración de variables anatómicas, funcionales y clínicas.
En lugar de proporcionar recomendaciones prescriptivas, este enfoque respalda un proceso de evaluación estructurado en el que la pregunta clave no es solo cómo tratar una fístula arteriovenosa coronaria (FAC), sino si la intervención está indicada y en qué contexto clínico.
En particular, la discusión del equipo multidisciplinario de cardiología puede ser especialmente valiosa en pacientes con características de mayor riesgo o indicaciones límite para el cierre, permitiendo la integración de los hallazgos de imagen, la viabilidad del procedimiento y las consideraciones específicas del paciente.
En general, estas consideraciones subrayan la necesidad de estrategias de gestión individualizadas y ponen de relieve las limitaciones de la evidencia actual, haciendo hincapié en la importancia de la recopilación prospectiva de datos y la presentación de informes estandarizados para fundamentar mejor las recomendaciones futuras.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones.
En primer lugar, el análisis está sujeto a las limitaciones inherentes a la recopilación de datos procedentes principalmente de series de casos retrospectivas y registros, en los que la selección de pacientes, la precisión de los informes y la duración del seguimiento son heterogéneas.
Es necesario reconocer un sesgo de publicación significativo, ya que la mayoría de los informes describen a pacientes sometidos a intervención, mientras que los casos tratados de forma conservadora se publican con menos frecuencia, lo que podría llevar a una sobreestimación de los resultados de los procedimientos y las tasas de complicaciones.
Además, las variables anatómicas y clínicas se informaron de forma inconsistente en los distintos estudios, lo que limitó la capacidad de estandarizar la clasificación y ajustar los posibles factores de confusión.
Los umbrales de significación hemodinámica, incluidos el diámetro del vaso y la relación Qp:Qs, variaron entre los informes y no se evaluaron de forma uniforme utilizando las mismas modalidades de imagen, lo que introdujo variabilidad en las mediciones.
Además, la contribución relativa de las características individuales identificadas debe interpretarse con cautela, ya que no fue posible realizar análisis multivariables formales de forma consistente en todos los estudios.
Por consiguiente, estos hallazgos no permiten inferir asociaciones independientes y deben considerarse descriptivos.
Por último, los resultados a largo plazo, más allá del período inmediato posterior al procedimiento, siguen sin estar completamente caracterizados, en particular con respecto a la historia natural de las fístulas tratadas de forma conservadora, la durabilidad del cierre transcatéter y el riesgo de complicaciones tardías como la recanalización o la progresión del aneurisma.
Estas limitaciones ponen de relieve la necesidad de registros multicéntricos prospectivos, informes estandarizados y protocolos de seguimiento uniformes para perfeccionar los enfoques de estratificación de riesgos y fundamentar mejor las estrategias de manejo en esta afección rara pero clínicamente heterogénea.
Conclusiones
Las CAF son anomalías vasculares heterogéneas con una evolución clínica variable y una carga considerable de complicaciones.
En este análisis conjunto, aproximadamente el 40 % de los pacientes presentaron eventos adversos, siendo los más comunes el aneurisma coronario y la sobrecarga de volumen, lo que pone de manifiesto que estas lesiones no pueden considerarse uniformemente benignas.
En pacientes con complicaciones, se observaron con mayor frecuencia características anatómicas y clínicas específicas, como un mayor diámetro de la fístula, un origen coronario proximal (en particular, la arteria coronaria derecha o el tronco principal de la arteria coronaria izquierda), patrones de drenaje complejos o venosos y una función ventricular reducida.
Por el contrario, la magnitud del cortocircuito (Qp:Qs) mostró una relación menos consistente con los resultados adversos dentro de este conjunto de datos heterogéneo.
A partir de estas observaciones, se puede proponer un marco pragmático, basado en la anatomía y el riesgo, para apoyar la evaluación y el manejo clínico.
Las configuraciones de mayor riesgo pueden requerir una evaluación multidisciplinaria para determinar la idoneidad y la modalidad de intervención, mientras que las lesiones de menor riesgo pueden manejarse de forma conservadora con un seguimiento estructurado.
Dada la naturaleza descriptiva de la evidencia disponible, estos hallazgos deben interpretarse como generadores de hipótesis, no como definitivos.
Se necesitan más estudios prospectivos, registros multicéntricos e informes estandarizados para validar los enfoques basados en el riesgo y para fundamentar el desarrollo de futuras guías clínicas para esta afección compleja y relativamente poco común.
* Vinciguerra M, Pisani A, Caldaroni F, Garofalo G, Tennyson C, Karuppannan M, Garg S, D’Ambrosio L, Saltarocchi S, Galli M, Schirone L, Greco E, Spadaccio C, Rose D. Coronary artery fistulas: a systematic review and pooled analysis of anatomy, risk stratification and contemporary management. Open Heart. 2026 Jul 8;13(2):e004055. doi: 10.1136/openhrt-2026-004055. PMID: 42419873.
