Comparación de vasodilatadores para la insuficiencia cardíaca
Una revisión sistemática y metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados que se propuso realizar una comparación de vasodilatadores para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca fue llevada adelante por investigadores chinos que publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 11 de julio de 2026 del BMC Cardiovascular Disorders*; tal será la base que dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En la introducción al artículo, los autores plantearon que la insuficiencia cardíaca (IC) se refiere a un síndrome clínico complejo inducido por un trastorno estructural o funcional del llenado o la eyección ventricular.
Es una etapa crónica de múltiples enfermedades cardíacas, con una incidencia creciente en todo el mundo.
La IC se clasifica típicamente en IC con fracción de eyección reducida (ICFEr), IC con fracción de eyección intermedia (ICFEi) e IC con fracción de eyección preservada (ICFEp), según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), o IC crónica (ICC) e IC aguda (ICA) según el episodio de la enfermedad.
La Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) clasifica la IC según la gravedad de los síntomas.
La incidencia global de IC está aumentando rápidamente, con más de 64 millones de casos diagnosticados.
Es prevalente a nivel mundial, y el número de pacientes con IC podría aumentar drásticamente debido a sus características demográficas y epidemiológicas en constante cambio.
La incidencia se estima generalmente en 1000 personas-año o de 1 a 20 casos por cada 1000 personas (variando según las regiones y poblaciones).
La mayoría de los datos provienen de Europa y Norteamérica, con una incidencia de aproximadamente 2-3 casos por cada 1000 personas.
Asimismo, la incidencia aumenta con la edad.
Sin embargo tal incidencia en los países desarrollados podría estar disminuyendo, mientras que la incidencia general está aumentando debido al envejecimiento de la población y la prolongación de la esperanza de vida, atribuidos a los avances en la tecnología médica.
A medida que se profundiza en el estudio del tratamiento de la IC, se han desarrollado y utilizado múltiples agentes farmacológicos para tratar los diferentes tipos de IC y sus complicaciones.
Por ejemplo, se recomiendan diuréticos para pacientes con IC que presentan retención de líquidos para aliviar sus síntomas.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) pueden disminuir la incidencia y la mortalidad de la IC al regular el sistema renina-angiotensina (SRA).
Por otra parte, los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos (BB) pueden reducir el riesgo general de mortalidad y hospitalización.
Los vasodilatadores pueden atenuar rápidamente el edema pulmonar y desempeñan un papel clave en el tratamiento de la IC, especialmente la IC aguda, y pueden utilizarse en terapia combinada para pacientes concomitantes con angina o hipertensión.
Tanto las guías de la AHA como las de la ECS recomiendan hidralazina combinada con dinitrato de isosorbida para pacientes con ICFEr sintomática actual o antecedentes de ICFEr que no pueden recibir fármacos de primera línea, como ARNI, IECA o ARA II debido a intolerancia a los fármacos o insuficiencia renal, con el fin de reducir la incidencia y la mortalidad.
En el tratamiento de la IC aguda, se recomiendan vasodilatadores, como la nitroglicerina intravenosa o el nitroprusiato de sodio, para reducir la congestión.
Actúa dilatando tanto las arterias como las venas para disminuir la precarga y la poscarga cardíacas y así mejorar los síntomas.
Sin embargo, la seguridad de los vasodilatadores sigue siendo controvertida.
Por ejemplo, los nitratos alivian la presión de llenado cardíaco y la presión sistólica al reducir la resistencia periférica, lo que suele ir acompañado de efectos secundarios como dolor de cabeza y taquicardia refleja.
Estos efectos secundarios pueden aparecer dentro de las 24 horas posteriores a la administración intravenosa de nitroglicerina, y la resistencia al fármaco puede presentarse en aproximadamente el 20% de los pacientes.
El nitroprusiato sódico puede causar hipotensión postural.
El urapidilo es un medicamento antihipertensivo intravenoso de acción dual que se utiliza principalmente en urgencias y emergencias hipertensivas.
Funciona bloqueando los receptores α₁-adrenérgicos (dilatando los vasos sanguíneos) y estimulando los receptores de serotonina 5-HT\({}_{1A}\) centrales, lo que reduce la presión arterial sin provocar taquicardia refleja
Como queda dicho, tiene un doble efecto, induce la dilatación de los vasos periféricos y de la arteria pulmonar al unirse a los receptores adrenérgicos α-1 periféricos y a los receptores serotoninérgicos 1A centrales (5-HT-1A), a la vez que provoca reacciones adversas debido a su rápido efecto antihipertensivo.
Su seguridad en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sigue siendo incierta, dado que se han realizado pocos ensayos clínicos relevantes.
El rhBNP dilata los vasos sanguíneos y pulmonares, promueve la excreción de sodio en la orina, produce un efecto diurético e inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Sin embargo, puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
La eficacia de los vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) sigue siendo controvertida y no se evalúa sistemáticamente.
Existen pocos datos disponibles sobre los distintos tipos de vasodilatadores debido a la falta de estudios comparativos directos.
El metaanálisis en red (NMA Network meta-analysis) permite comparar múltiples intervenciones de forma directa e indirecta.
Por lo tanto, se realizó este NMA para evaluar la eficacia y la seguridad de los vasodilatadores en el tratamiento de la IC.
Reiterando lo dicho a manera de
resumen debe consignarse especialmente que el efecto de los vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) sigue siendo inconcluso.
Por tal razón, este estudio tuvo como objetivo evaluar y comparar los beneficios generales de los vasodilatadores en pacientes con IC.
Para ello se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, la Biblioteca Cochrane y Web of Science desde su inicio hasta el 27 de diciembre de 2021.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaban la eficacia de los vasodilatadores en el tratamiento de la IC.
Se aplicó la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
Se realizó un metaanálisis utilizando el software R y Stata 15.0.
Se recuperaron un total de 5517 artículos y finalmente se incluyeron 18 ECA elegibles, con 9188 participantes. y se comparó la eficacia y seguridad de diferentes vasodilatadores en el tratamiento de la IC.
La mayoría de las intervenciones carecen de comparaciones directas, por lo que las comparaciones indirectas han jugado un papel crítico en el estudio.
El metaanálisis en red no mostró diferencias en la mortalidad, la tasa de reingreso, la incidencia de eventos cardiovasculares adversos ni la creatinina sérica (CrS) entre los diferentes vasodilatadores.
El urapidil fue más eficaz en la reducción del NT-pro-BNP, en comparación con la nitroglicerina [DMP = -975,64, IC del 95 % (-1558,32, -320,14)].
Hasta donde es sabido, este fue el primer análisis de matriz no negativa que comparó el efecto de los vasodilatadores sobre la mortalidad, la tasa de reingreso y el pronóstico renal en pacientes con IC.
Además, las comparaciones por pares de los 5 vasodilatadores no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad, la tasa de reingreso, la SCr y los eventos adversos cardiovasculares.
A continuación, se listan las 5 principales clases de vasodilatadores según su mecanismo de acción:
- Inhibidores de la ECA (Enzima Convertidora de Angiotensina): Ejemplos: Enalapril, Lisinopril y Captopril.
- Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II): Evitan que una hormona estreche los vasos sanguíneos.
- Ejemplos: Losartán, Valsartán y Candesartán.
- Bloqueadores de los canales de calcio: Impiden que el calcio entre a las células del corazón y de los vasos sanguíneos, lo que relaja los músculos y ensancha los vasos.
- Ejemplos: Diltiazem, Amlodipina y Nifedipino.
- Vasodilatadores directos: Actúan directamente sobre los músculos de las paredes de las arterias, relajándolos de forma rápida.
- Ejemplos: Hidralazina y Minoxidil.
- Nitratos y nitrovasodilatadores: Liberan óxido nítrico en el cuerpo, una molécula natural que relaja los vasos sanguíneos. Son muy usados para el dolor de pecho (angina).
- Ejemplos: Nitroglicerina, Nitroprusiato y Dinitrato de isosorbida.
No obstante, la clasificación de probabilidad indicó que el nitroprusiato fue estadísticamente efectivo en la reducción de las tasas de reingreso y los eventos adversos cardiovasculares
Sin embargo, un indicador estadísticamente significativo podría no ser clínicamente significativo.
De hecho, la evidencia actual es insuficiente para respaldar el uso rutinario de vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), y un solo vasodilatador no puede reducir eficazmente la incidencia de resultados adversos en pacientes con IC.
La eficacia y la seguridad son similares entre los diferentes vasodilatadores.
La IC no es un síntoma aislado, sino un síndrome clínico que consta de múltiples síntomas (como disnea, edema de tobillo, fatiga) y signos (como aumento de la presión de la vena yugular, crepitantes húmedos inspiratorios, edema periférico).
El tratamiento de la IC se basa en actuar sobre diferentes síntomas concomitantes y manifestaciones clínicas.
Por ejemplo, los diuréticos para la retención de líquidos se utilizan para aliviar el síntoma, mientras que los IECA, los ARA II y los betabloqueantes son eficaces para disminuir la presión arterial y mejorar la contracción miocárdica.
Los vasodilatadores desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de la IC, especialmente en la atenuación del edema pulmonar en la IC aguda.
La nitroglicerina, el mononitrato de isosorbida, el nitroprusiato de sodio, el urapidil y el rhBNP son vasodilatadores de uso común, siendo la nitroglicerina y el nitroprusiato de sodio las opciones preferidas.
Un metaanálisis previo realizado por Shi et al. reveló que el urapidil es más eficaz en la prohormona N-terminal del BNP que la nitroglicerina, aunque el urapidil produce una menor creatinina sérica (la lesión hepatorrenal inducida por urapidil es más leve que la causada por la nitroglicerina).
Los hallazgos confirmaron que el urapidil fue superior a la nitroglicerina en la prohormona N-terminal del BNP, y la diferencia fue estadísticamente significativa.
Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la creatinina sérica entre ambos grupos.
Esta discrepancia se debe a que el estudio de Shi et al. evaluó los resultados tras 7 días de tratamiento, mientras que el estudio de los autores se centró en los resultados tras 2 días de tratamiento.
En un estudio de Wang et al., el grupo tratado con nitroglicerina presentó un aumento de la creatinina sérica (SCr) tras 2 a 7 días de tratamiento.
Ante esta situación, se añadieron los cambios tras 2 días de tratamiento.
Sin embargo, estos resultados requieren una mayor validación mediante ensayos clínicos.
Zhang et al. sugieren que no existe una diferencia significativa entre el rhBNP y la nitroglicerina en la reducción de la mortalidad y la tasa de reingreso.
Otro estudio de Gong et al. indica que la nesiritida no aumenta el riesgo de mortalidad general en comparación con el placebo.
Sus hallazgos son consistentes con los aquí observados
Por otro lado, el estudio de Gong et al. sugiere que el rhBNP se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos en comparación con el grupo control.
Sin embargo, este estudio chino reveló que el régimen de rhBNP no aumentó el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en comparación con el placebo.
La razón de estas discrepancias podría deberse a que el estudio actual se centró principalmente en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en lugar de tan sólo bradicardia o hipotensión.
La mayoría de los metaanálisis actuales se centran en la comparación de uno o dos vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), como el péptido natriurético cerebral recombinante humano (rhBNP), el urapidil y la nitroglicerina.
Sus conclusiones varían en cuanto a mortalidad, reacciones adversas, función renal y eventos cardiovasculares adversos.
Algunos estudios han arrojado resultados positivos, mientras que otros informan resultados negativos.
Este estudio, por primera vez, revisó y evaluó cinco tipos de vasodilatadores e integró comparaciones directas e indirectas por pares.
Sin embargo, los resultados no mostraron diferencias en la mortalidad, la tasa de reingreso, la incidencia de eventos cardiovasculares adversos ni la creatinina sérica entre los diferentes vasodilatadores.
Se encontró que el urapidil era más eficaz en la reducción del NT-proBNP que la nitroglicerina.
Estos hallazgos son similares a los de revisiones previas.
Los autores admitieron que su estudio presenta algunas fortalezas y limitaciones.
En cuanto a las fortalezas, este fue el primer metaanálisis en red que comparó cinco tipos de vasodilatadores.
Este estudio ha evaluado la solidez de la evidencia de los ECA actuales y ha llenado el vacío en la revisión sistemática y el metaanálisis sobre algunos vasodilatadores.
Mientras tanto, se compararon la eficacia y la seguridad de estos agentes vasodilatadores de forma directa e indirecta.
Sin embargo, cabe señalar algunas limitaciones.
En primer lugar, se incluyeron pocos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y no se pudieron obtener los datos de algunos estudios incluidos.
En segundo lugar, la mayoría de los estudios incluidos se centraron principalmente en uno o dos vasodilatadores.
Por lo tanto, no fue factible comparar los cinco vasodilatadores en la mayoría de las medidas de resultado.
En tercer lugar, debido a la información incompleta de los pacientes en los estudios originales, especialmente la descripción limitada de la clasificación y la estadificación de la insuficiencia cardíaca, no se realizó un análisis de subgrupos basado en diferentes poblaciones.
En cuarto lugar, la mayoría de los estudios incluidos se llevaron a cabo en China y Estados Unidos; es inevitable el sesgo regional y racial.
Por último, la relevancia clínica de las diferencias de clasificación observadas parece limitada, ya que ningún agente individual mostró una clara ventaja en la reducción de eventos adversos graves como la mortalidad.
Por lo tanto, este resultado debe interpretarse con precaución.
En consecuencia, se necesitan más ECA de alta calidad para confirmar y mejorar estos hallazgos.
Se necesitan estudios futuros que incluyan información más completa y clara sobre los pacientes, lo que facilitará la investigación sobre tratamientos para pacientes con subtipos específicos o diferentes estadios de insuficiencia cardíaca (IC).
En segundo lugar, se justifican más estudios para explorar con mayor profundidad los regímenes de administración de vasodilatadores (como la dosis, el momento y la vía de administración).
Finalmente, los estudios futuros deberían medir los efectos y la seguridad de los fármacos durante un período de tiempo consistente y realizar seguimientos a largo plazo.
En conclusión, la eficacia y la seguridad de los vasodilatadores en el tratamiento de la IC deben validarse aún más.
La evidencia actual no respalda su uso rutinario en el manejo de la IC, siendo que no existen diferencias significativas entre los mismos.
Además, es importante señalar que la calidad general de la evidencia para todos los resultados se clasifica como baja según GRADE, principalmente debido a la imprecisión y el riesgo de sesgo.
Se espera que estudios más relevantes produzcan evidencia más sólida, especialmente para algunos fármacos menos estudiados.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; vasodilatador; seguridad; metaanálisis en red; revisión sistemática
* Zhao Q, Liu S, Zhou Y, Zhao J. Comparison of vasodilators for heart failure: a systematic review and network meta-analysis of RCTs. BMC Cardiovasc Disord. 2026 Jul 11. doi: 10.1186/s12872-026-06278-7. Epub ahead of print. PMID: 42436429.
