Bradiarritmia en pacientes hospitalizados con infección por SARS – CoV -2
Investigadores de Italia y EEUU realizaron una revisión sistemática exploratoria de la literatura y un análisis de agrupamiento con el propósito de analizar en pacientes hospitalizados la relación entre la presencia de bradiarritmia y su coexistencia con infección por SARS – CoV – 2, y publicaron sus observaciones en la edición del 25 de julio de 2026 del Journal of the American Heart Association*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará esta publicación
Vale aclarar que el análisis de agrupación o agrupamiento consiste en reunir elementos a partir de las características que comparten, con el propósito de realizar una evaluación profunda comparando los resultados obtenidos con la sección a la que pertenece cada elemento.
Desde el primer brote, la pandemia de COVID-19 interrumpió las actividades médicas, se asoció con una mayor incidencia de paro cardíaco extrahospitalario y una reducción de los ingresos hospitalarios con un aumento de la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares agudas.
El exceso de hospitalizaciones por infección por SARS-CoV-2 representó un desafío mundial para los sistemas de salud, principalmente debido a la gravedad de algunos pacientes que requerían cuidados intensivos y la afectación multiorgánica relacionada con la infección viral.
En estos pacientes hospitalizados, se observaron taquiarritmias y bradiarritmias, lo que potencialmente pudo provocar un empeoramiento del estado clínico y la muerte.
En varios casos, no está claro si las arritmias cardíacas representan un efecto causal de la infección, simplemente un marcador de un peor estado clínico y comorbilidades, o si se ven favorecidas por los fármacos administrados.
Múltiples mecanismos, como la hipoxia, la inflamación, la isquemia y los efectos virales directos, pueden estar implicados en la arritmogénesis.
Por otro lado, por varias razones, la monitorización electrocardiográfica prolongada y el diagnóstico precoz de arritmias cardíacas fuera de las unidades de cuidados intensivos han sido un desafío.
En consecuencia, en la población general de pacientes con COVID-19, faltan informes sistemáticos de datos sobre la prevalencia de arritmias cardíacas, las variables clínicas asociadas y los posibles factores de riesgo para su desarrollo y empeoramiento.
En caso de bradiarritmia, el manejo del paciente podría ser particularmente complejo, ya que la decisión de la estimulación permanente debe sopesarse en función de la relación riesgo/beneficio, incluido el mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento en esta población específica.
Aunque la recopilación de evidencia a partir de informes y series de casos presenta limitaciones y sesgos, el aumento del conocimiento sobre la bradiarritmia asociada a la COVID-19 es definitivamente útil para comprender su posible mecanismo subyacente y curso clínico.
Además, esta evidencia podría servir como paradigma para otras infecciones virales que pueden afectar el sistema de conducción cardíaca.
El objetivo de esta revisión exploratoria fue caracterizar fenotípicamente a los pacientes hospitalizados por infección por SARS-CoV-2 que presentan bradiarritmia, según sus datos demográficos, características clínicas, evolución de la enfermedad subyacente y de la bradiarritmia, y las terapias recibidas durante la hospitalización.
Para resumir los aspectos centrales de lo expresado, entre las arritmias observadas en la infección por SARS-CoV-2, la bradiarritmia plantea el dilema de la estimulación cardíaca urgente.
En esta población, se carece de datos sobre las características de los pacientes y los resultados clínicos.
A tales efectos, se realizó una búsqueda sistemática de la literatura sobre bradiarritmia asociada a la COVID-19 desde su inicio hasta diciembre de 2024, siguiendo las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews).
La evaluación de la calidad se realizó utilizando la herramienta de evaluación crítica del Instituto Joanna Briggs.
De cada informe, se extrajeron el tipo de bradiarritmia, las variables clínicas relevantes y los resultados.
Se realizó una comparación entre grupos con diferentes bradiarritmias para las variables disponibles en todos los casos.
Se realizaron análisis de conglomerados utilizando los métodos k-means y jerárquico.
En total, se identificaron 103 series de casos/informes de casos que reportaban datos sobre 151 pacientes: 76 con disfunción del nodo sinusal y 75 con bloqueo auriculoventricular (BAV).
La mediana de edad fue de 54,5 años; el 10,6% fueron pacientes pediátricos.
A pesar de pocas comorbilidades, el 24,5% requirió ventilación mecánica y el 11,3% murió.
La disfunción del nodo sinusal se asoció más frecuentemente con la terapia antiviral, mientras que los pacientes con BAV permanente fueron significativamente mayores (58 frente a 48,5 años; P =0,011) y mostraron una tendencia significativa hacia una tasa de mortalidad más alta (23,1% frente a 5,6%; P =0,048) que aquellos con BAV transitorio.
Los análisis de conglomerados mostraron un perfil inflamatorio más alto en pacientes más jóvenes asociado con disfunción ventricular izquierda y BAV.
Proponiendo la polémica sobre los hallazgos comentados, los autores hicieron hincapié en los que consideraron los principales hallazgos.
Así, subrayaron que esta revisión exploratoria, que abarcó cinco años de publicaciones, destacó la posible asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y la aparición de bradiarritmia de nueva aparición en pacientes hospitalizados.
Esto se observó en ambos sexos y en todos los grupos de edad en una población relativamente sana propensa a desarrollar insuficiencia respiratoria que requiere cuidados intensivos.
A pesar de ello, la tasa de mortalidad fue inferior a la notificada para los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos durante el primer brote de la enfermedad en Italia ( 11,2 % frente a 26 %) y comparable con los datos observados en pacientes menos graves (11,2 % frente a 11,5 %).
Teniendo en cuenta la posible variabilidad entre centros en los criterios para la implantación de marcapasos permanente, se aplicó un marcapasos en un tercio de los casos, lo que concuerda con lo informado previamente.
En última instancia, aunque debido a la naturaleza de los datos aquí mostrados es imposible excluir definitivamente la coincidencia de la infección por SARS-CoV-2 y la bradiarritmia, especialmente en pacientes mayores y pacientes con comorbilidades, la prevalencia de pacientes jóvenes, incluidos los pediátricos, la presencia de un patrón inflamatorio alto e insuficiencia respiratoria, y el conocido efecto viral directo sobre el nodo sinusal y el sistema de conducción auriculoventricular apoyan la hipótesis de una relación causal.
Entre los pacientes con signos de disfunción del nódulo sinusal (DNS), la bradicardia sinusal fue la arritmia más frecuente.
Esto podría estar relacionado con el conocido efecto secundario de la terapia antiviral, en particular el remdesivir, que se utilizó en la mayoría de estos casos tras su aprobación a finales de 2020.
Cabe destacar que este efecto secundario arrítmico suele ser reversible al suspender el fármaco y rara vez requiere intervenciones específicas, como la estimulación cardíaca temporal o permanente.
Por el contrario, una prevalencia significativamente mayor de pacientes con elevación de troponina en el grupo con bloqueo auriculoventricular (BAV) sugiere una condición clínica más grave, probablemente relacionada con daño miocárdico o mayor inflamación sistémica.
Entre los 25 pacientes con una forma más grave de SND (sinus node dysfunction) como SA (sinus arrest), aquellos con episodios recurrentes presentaron bradiarritmia más tarde después del ingreso hospitalario, y esto se asoció con una prevalencia significativamente mayor del uso de marcapasos permanente y muerte intrahospitalaria en comparación con los pacientes con episodios aislados de paro sinusal.
Aunque no estadísticamente significativo, en el primer grupo se observa una tendencia hacia una mayor prevalencia de insuficiencia respiratoria, ingreso en la unidad de cuidados intensivos y uso de ventilación mecánica.
Esto sugiere que en las etapas posteriores de la infección por SARS-CoV-2, puede desarrollarse una forma grave de disfunción del nódulo sinusal y asociarse con una mayor tasa de mortalidad, siendo una expresión de una presentación más grave de la enfermedad.
Aunque la taquicardia sinusal es la alteración electrocardiográfica más frecuentemente observada durante la COVID-19 y puede explicarse por el estado inflamatorio sistémico, la hipoxia o la desregulación del tono autonómico, también debe considerarse un posible efecto directo del virus SARS-CoV-2 sobre el nódulo sinusal que conduce a la disfunción del mismo..
De hecho, en un modelo animal, las células marcapasos primarias del corazón pueden infectarse con SARS-CoV-2, lo que se demuestra por la presencia de la proteína S y ARN de doble cadena, causando finalmente ferroptosis como un posible mecanismo de apoptosis celular.
De manera similar, en un caso de autopsia, se encontraron la proteína S y la nucleocápside del SARS-CoV-2 en el nódulo auriculoventricular de un paciente que desarrolló trastornos de la conducción auriculoventricular distal.
Entre las cohortes de bloqueo auriculoventricular (BAV) persistente y transitorio, no se observaron diferencias importantes, excepto por una edad significativamente mayor y una tendencia hacia una mayor tasa de mortalidad en el grupo de BAV persistente.
Desafortunadamente, dado que la mayoría de los pacientes presentaron BAV al ingreso hospitalario, no se dispuso de datos electrocardiográficos detallados sobre alteraciones previas de la conducción auriculoventricular que pudieran indicar una enfermedad de conducción preexistente que predispusiera al BAV.
Sin embargo, la tendencia observada hacia una mayor tasa de mortalidad, comparable a la reportada previamente en casos críticos, sugiere que los pacientes con BAV persistente que requirieron marcapasos permanente representaban una población más grave en comparación con los demás con bradiarritmia.
La prevalencia significativamente mayor del uso de antibióticos en el grupo con BAV transitorio parece menos clara para su interpretación.
Posiblemente, los pacientes que recibieron antibióticos tenían mayor probabilidad de presentar sobreinfección bacteriana y mayor inflamación sistémica, lo que resultó en una rdisfunción de la conducción auriculoventricular mediada por citocinas predominantemente transitoria.
Ante la ausencia de predictores claros de bradiarritmias permanentes, la decisión de proceder con la implantación de un marcapasos permanente en este subgrupo de pacientes debe seguir siendo individualizada y guiada por la presentación clínica y la evolución de la enfermedad.
De hecho, esta decisión dista mucho de ser trivial, ya que la implantación del dispositivo en pacientes con COVID-19 activa conlleva un mayor riesgo de complicaciones y muerte.
El análisis de conglomerados (clúster) identificó 3 grupos de pacientes con patrones de inflamación alta, intermedia y baja.
Curiosamente, el clúster caracterizado por una respuesta inflamatoria alta incluye un pequeño grupo de pacientes jóvenes y sanos que no se esperaba que tuvieran bradiarritmia y una presentación más grave, quienes, por el contrario, mostraron una FEVI deprimida y un bloqueo AV en la mayoría de los casos.
Estos datos están en línea con los del estudio MUSIC (Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños, -investigación médica observacional y multicéntrica diseñada para evaluar las secuelas cardíacas y no cardíacas a corto y largo plazo del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (MIS-C), una complicación grave vinculada al COVID-19), que, en una gran cohorte prospectiva de pediátricos afectados por síndrome inflamatorio multisistémico después de COVID-19, informó la aparición de SND en el 3,4% y de AV en el 1,9% de los pacientes.
Además del SARS-CoV-2, varias otras infecciones virales se han asociado con trastornos de la conducción, como la influenza A, el dengue, la rubéola y el citomegalovirus.
Estos patógenos pueden afectar el sistema de conducción cardíaca a través de múltiples vías, de manera análoga al SARS-CoV-2, cuyo mecanismo subyacente común es una respuesta inflamatoria desregulada.
Las evaluaciones in vivo y ex vivo han revelado que las citocinas proinflamatorias, en particular el factor de necrosis tumoral α, la interleucina 1 y la interleucina 6, pueden regular negativamente la expresión de conexina 43 de forma aguda tanto en cardiomiocitos como en macrófagos, lo que perjudica el acoplamiento célula-célula y prolonga la conducción auriculoventricular, lo que coincide con la observación clínica de una prolongación significativa del intervalo PR en pacientes con COVID-19.
Clínicamente, las elevaciones de PCR e interleucina 6 durante estados inflamatorios agudos como la COVID-19 se han correlacionado con una prolongación transitoria del intervalo PR, que se revierte a medida que disminuye la inflamación sistémica.
Por el contrario, en el grupo con un patrón inflamatorio bajo, caracterizado por pacientes mayores con comorbilidades, el papel de la inflamación en la determinación de la bradiarritmia puede limitarse a la aceleración de un proceso degenerativo relacionado con la edad.
Es importante reconocer algunas limitaciones de este estudio.
Así, los datos de esta revisión se ven limitados por la considerable heterogeneidad de los informes de casos disponibles y por la falta de uniformidad en la presentación de datos y el manejo de los pacientes.
Los casos se notificaron a lo largo de diferentes años de la pandemia, con protocolos de tratamiento antiviral y recursos disponibles variables que no pudieron estandarizarse.
Además, es posible que no se hayan notificado casos de bradiarritmia transitoria no grave en pacientes con COVID-19, lo que podría introducir un sesgo de publicación.
Los autores reconocieron que la falta de datos prospectivos, especialmente de ensayos aleatorizados, limita significativamente la solidez de las conclusiones de este estudio.
Cabe destacar que los métodos de agrupamiento pueden generar tamaños de grupo desiguales y no pretenden funcionar como modelos predictivos; más bien, se utilizan para explorar y confirmar una posible asociación patogénica entre variables clínicas y manifestaciones de la enfermedad.
Las comparaciones que involucran variables de agrupamiento se presentan principalmente para la caracterización descriptiva de los fenotipos resultantes, no como una validación externa de la estructura del grupo.
No obstante, ellos creen que este es el tamaño de muestra más grande, que representa la revisión más extensa disponible actualmente sobre este tema, y los métodos estadísticos aplicados son muy adecuados para el objetivo principal, que es proporcionar una visión general sistemática y completa de la bradiarritmia relacionada con la COVID-19, detallando sus características clínicas y su manejo entre los pacientes hospitalizados.
Como conclusiones, en pacientes hospitalizados, la COVID-19 puede asociarse con bradiarritmia, específicamente bradicardia sinusal, paro sinusal o bloqueo AV.
La necesidad de ventilación mecánica y la tasa de mortalidad no fueron despreciables.
Si bien la BS tendía a presentarse de forma transitoria y se asociaba con el uso de terapia antiviral, el BAV permanente se asociaba con una mayor tasa de mortalidad.
La bradiarritmia también puede observarse en pacientes jóvenes, en quienes puede presentarse un perfil inflamatorio elevado.
Especialmente en este subgrupo de pacientes, se puede considerar la prueba para descartar la infección por SARS-CoV-2 para excluir causas secundarias y posiblemente transitorias.
* Palabras clave: COVID‐19; bloqueo auriculoventricular; bradicardia; marcapasos; nodo sinoauricular.
** Blasi F, Casiraghi M, Morello M, Arnò C, Golino M, Franceschi E, Alicandro G, Vicenzi M, De Ponti R. Bradyarrhythmia in Hospitalized Patients With SARS-CoV-2 Infection: A Systematic Scoping Review and Clustering Analyses. J Am Heart Assoc. 2026 Jul 25:e047934. doi: 10.1161/JAHA.125.047934. Epub ahead of print. PMID: 42500896.
