Ablación guiada por imágenes versus convencional de la taquicardia ventricular en la miocardiopatía isquémica
Investigadores de EEUU, Reino Unido y Egipto realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de estudios previamente publicados con el propósito de comparar la eficacia y seguridad de una estrategia de ablación guiada por imágenes vs el procedimiento convencional en pacientes portadores de miocardiopatía isquémica complicada con el desarrollo de taquicardia ventricular, y publicaron sus hallazgos en la edición del 21 de agosto de 2026 del Journal of Arrhythmia*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará las observaciones de esta revisión.
En la introducción a su trabajo, los autores plantearon que la ablación por catéter es una terapia establecida para la taquicardia ventricular (TV) relacionada con cicatrices en pacientes con miocardiopatía isquémica o infarto de miocardio previo.
Sin embargo, la ausencia de TV a largo plazo sigue siendo subóptima, y la recurrencia después de un solo procedimiento sigue siendo común en la práctica contemporánea.
La evidencia reciente de metaanálisis en red que compara la ablación de TV con estrategias de fármacos antiarrítmicos de clase III en la miocardiopatía isquémica respalda aún más la importancia clínica de la ablación para reducir la carga de arritmia ventricular (AV) recurrente, aunque la recurrencia después de la ablación sigue siendo una limitación importante.
La ablación convencional de TV todavía se basa en el mapeo electroanatómico, el mapeo de estimulación, el mapeo de activación o arrastre cuando es factible, y la focalización de actividades ventriculares anormales tardías o locales con y sin mapeo del sustrato funcional.
Estas técnicas son esenciales pero proporcionan solo una representación indirecta del sustrato del infarto tridimensional y pueden pasar por alto canales de conducción intramurales, epicárdicos o heterogéneos.
Las técnicas avanzadas de imagen cardíaca pueden mejorar la caracterización del sustrato y la planificación del procedimiento.
La resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio (LGE-CMR) puede definir la transmuralidad de la cicatriz, la heterogeneidad de la zona limítrofe y los posibles canales de conducción, mientras que la tomografía computarizada cardíaca (TC) con contraste y los modelos tridimensionales derivados de la TC pueden identificar el adelgazamiento de la pared, la heterogeneidad del grosor miocárdico, la calcificación y las posibles regiones del istmo de la taquicardia ventricular (TV).
La integración de estos datos de imagen en los sistemas de mapeo electroanatómico puede refinar la selección del objetivo y reducir la dependencia del mapeo intraprocedimiento extenso.
En este sentido, la ablación guiada por imagen se conceptualiza mejor como una estrategia de modificación del sustrato informada por imagen, en la que la imagen preprocedimiento remodela la toma de decisiones intraprocedimiento con respecto al acceso, la densidad del mapeo y el objetivo de la lesión, en lugar de como una imagen que sirve simplemente como un complemento pasivo del mapeo convencional.
Estudios observacionales previos y flujos de trabajo guiados por TC más recientes sugieren que la ablación de TV guiada por imágenes o asistida por imágenes puede mejorar la eficiencia del procedimiento, la no inducibilidad aguda y los resultados de arritmia en comparación con los enfoques convencionales.
Un metaanálisis previo publicado en 2020 informó una mejor supervivencia libre de TV y supervivencia general con la ablación guiada por imágenes, pero incluyó relativamente pocas de ellas y no incorporó evidencia más reciente basada en TC, basada en RMC, multimodal y aleatorizada.
Por lo tanto, esta revisión sistemática y metaanálisis tiene como objetivo evaluar si la ablación de taquicardia ventricular (TV) guiada por imágenes mediante tomografía computarizada cardíaca y/o resonancia magnética cardíaca se asocia con una menor recurrencia de TV en comparación con la ablación convencional no guiada por imágenes en adultos con miocardiopatía isquémica o infarto de miocardio previo.
Asimismo, resume los resultados de cohortes de un solo brazo con guía por imágenes para describir el desempeño clínico actual, el éxito agudo, la seguridad y los resultados de arritmias a largo plazo en esta población.
Sintetizando lo expresado, las técnicas avanzadas de imagen cardíaca pueden caracterizar el sustrato del infarto y guiar la estrategia de ablación y la administración de lesiones durante la ablación de la taquicardia ventricular (TV), pero su beneficio incremental sobre las estrategias convencionales en la miocardiopatía isquémica (MCI) sigue siendo incierto.
Poe lo tanto los autores compararon la ablación de TV guiada por imagen con la ablación convencional en adultos con MCI.
Esta revisión sistemática y metaanálisis, conforme a PRISMA, se registró en PROSPERO (CRD420261399180).
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Cochrane CENTRAL y Scopus desde el 1 de enero de 2016 hasta el 21 de mayo de 2026, con seguimiento de citas.
Los análisis comparativos se restringieron a poblaciones con MCI o subgrupos de MCI extraíbles.
El resultado primario fue la recurrencia de TV, combinada mediante razones de riesgo (RR) de efectos aleatorios; las cohortes de un solo brazo guiadas por imagen se resumieron de forma descriptiva.
Cuatro estudios comparativos incluyeron 316 pacientes, de los cuales 134 se sometieron a ablación guiada por imágenes y 182 a ablación convencional.
La ablación guiada por imágenes se asoció con una menor recurrencia de TV (RR combinado 0,53, intervalo de confianza del 95 % 0,36–0,79; p = 0,002; I 2 = 0 %), con efectos consistentes en todas las modalidades de imágenes y diseños de estudio.
Las complicaciones mayores fueron infrecuentes y numéricamente similares entre los grupos, aunque los eventos escasos y las definiciones heterogéneas impidieron la combinación.
Tres estudios adicionales de un solo brazo guiados por imágenes informaron una supervivencia libre de TV o libre de eventos favorable, seguridad aceptable y alta no inducibilidad aguda, pero no se utilizaron para inferir eficacia comparativa.
En pacientes con MCI sometidos a ablación de TV relacionada con cicatrices, la ablación guiada por imágenes se asoció con una menor recurrencia de TV sin un aumento aparente en las complicaciones mayores; dada la evidencia comparativa limitada, estos hallazgos son generadores de hipótesis más que cambios en la práctica.
Se requieren ensayos aleatorizados multicéntricos de mayor envergadura para confirmar la magnitud del beneficio y definir la selección de pacientes, la modalidad de imagen y la estrategia de integración.
Al poner a consideración estas observaciones, esta revisión sistemática y metaanálisis en primer lugar evaluó la ablación de TV guiada por imágenes frente a la ablación convencional en pacientes con miocardiopatía isquémica.
El principal hallazgo fue que la ablación de TV guiada por TC o RMC se asoció con un riesgo significativamente menor de recurrencia de TV en comparación con la ablación convencional.
Esta asociación fue consistente en cuatro estudios comparativos, que incluyeron flujos de trabajo basados en TC y RMC, sin heterogeneidad estadística para el criterio de valoración principal.
Sin embargo, es importante señalar que los estudios incluidos utilizaron flujos de trabajo guiados por imágenes sustancialmente diferentes, incluyendo la descanalización de cicatrices basada en RMC con realce tardío de gadolinio, el mapeo del espesor de la pared derivado de la TC, la anotación del istmo de la TC derivada de IA y diferentes plataformas de segmentación/integración (por ejemplo, ADAS 3D, inHEART) con registro de lesiones de núcleo oscuro.
Por consiguiente, la ablación guiada por imágenes no debe interpretarse como una intervención única y uniforme, y el beneficio observado puede no generalizarse por igual a todas las modalidades de imagen, plataformas de segmentación y flujos de trabajo de integración.
Aunque los resultados de los procedimientos se informaron de forma inconsistente, los datos disponibles sugieren que la guía por imágenes puede mejorar la eficiencia de los procedimientos en determinados contextos sin un aumento aparente de las complicaciones mayores.
Estos hallazgos deben considerarse como de apoyo y generadores de hipótesis, más que definitivos o que modifiquen la práctica clínica.
La verdadera magnitud del beneficio sigue siendo incierta, y la certeza de la evidencia se ve limitada por el escaso número de estudios comparativos y el predominio de datos observacionales; se necesitan ensayos aleatorizados con la potencia estadística adecuada antes de que estos hallazgos puedan influir en la práctica clínica habitual.
Hasta donde se sabe, este es el primer metaanálisis que compara específicamente la ablación de taquicardia ventricular (TV) guiada por imágenes con la ablación convencional en una población con miocardiopatía isquémica.
Esta distinción es clínicamente importante porque restringir el análisis a la miocardiopatía isquémica reduce la heterogeneidad del sustrato y centra la inferencia en la TV relacionada con la cicatriz postinfarto, donde la caracterización del sustrato derivada de la tomografía computarizada y la resonancia magnética cardíaca puede ser particularmente relevante.
El beneficio observado es plausible desde el punto de vista mecanicista.
El mapeo electroanatómico convencional sigue siendo fundamental para la ablación de TV, pero proporciona una representación funcional indirecta de la cicatriz postinfarto y puede capturar de forma incompleta los canales de conducción intramurales, epicárdicos o heterogéneos.
Las técnicas de imagen avanzadas pueden complementar el mapeo invasivo al definir la arquitectura de la cicatriz antes del procedimiento, guiar la estrategia de acceso, enfocar la densidad del mapeo y refinar la colocación de la lesión.
La LGE-CMR puede caracterizar la transmuralidad de la cicatriz, la heterogeneidad de la zona limítrofe y los posibles canales de conducción, mientras que la TC puede proporcionar modelos anatómicos de alta resolución, mapas de espesor de pared, calcificación, evaluación de trombos y relaciones espaciales relevantes para la planificación del procedimiento.
Estos hallazgos amplían la evidencia previa de una manera más contemporánea y específica para la MCI.
Hendriks et al. informaron una mayor supervivencia libre de TV con ablación guiada por imágenes que sin guía por imágenes, pero su revisión incluyó poblaciones heterogéneas y precedió a varios conjuntos de datos recientes basados en TC, basados en RMC y aleatorizados.
Metaanálisis más recientes que evaluaron la integración de la RMC en la enfermedad cardíaca estructural sugirieron de manera similar una menor recurrencia de arritmia ventricular con flujos de trabajo guiados por RMC o asistidos por RMC que con el mapeo electroanatómico solo.
Sin embargo, estos análisis abordaron poblaciones más amplias o metodológicamente distintas.
En contraste, el presente estudio restringió la inferencia comparativa a pacientes con MCI o subgrupos de MCI extraíbles, incorporó estrategias guiadas tanto por TC como por RMC, e incluyó evidencia aleatorizada contemporánea.
Una implicancia clave es que la ablación de TV guiada por imágenes no debe considerarse una intervención uniforme.
En los estudios incluidos, las imágenes se utilizaron para la planificación preoperatoria, la integración del mapa electroanatómico, la anotación del objetivo, la localización del canal de la cicatriz y el registro de la lesión.
Por lo tanto, el beneficio de las imágenes probablemente depende no solo de la modalidad utilizada, sino también de la eficacia con la que la información de las imágenes se traduce en objetivos del procedimiento.
El término «guiada por imágenes» se utilizó para mantener la coherencia con la literatura previa; sin embargo, en los estudios incluidos, las imágenes preoperatorias no solo complementaron los mapas convencionales, sino que modificaron activamente la estrategia del procedimiento, informando la vía de acceso, enfocando la densidad del mapeo y dirigiendo la administración de la lesión a los canales definidos por imágenes y a los istmos cruciales.
Por lo tanto, la intervención evaluada en esta revisión se considera mejor como una estrategia de modificación del sustrato informada por imágenes que como imágenes en sí mismas.
La RMC puede ser más útil cuando la caracterización detallada del tejido, el análisis del canal de la cicatriz o el sustrato intramural o epicárdico sospechado son clínicamente importantes.
La TC, por otro lado, ofrece una alta resolución espacial y un modelado anatómico robusto, lo que permite evaluar el adelgazamiento de la pared, la heterogeneidad del grosor miocárdico, la metaplasia grasa, la calcificación, el trombo y las relaciones anatómicas relevantes para la estrategia de acceso y la seguridad de la ablación.
En muchos pacientes con DAI, la TC también puede ser más práctica y reproducible que la RMC, particularmente para el modelado anatómico, el mapeo del grosor de la pared y la simplificación del procedimiento en la TV postinfarto.
Estas diferencias sugieren que la RMC y la TC deben considerarse modalidades complementarias en lugar de intercambiables.
El ensayo aleatorizado InEurHeart proporciona un importante respaldo contemporáneo para los flujos de trabajo guiados por TC, mostrando una menor duración del procedimiento con la ablación guiada por TC manteniendo una seguridad similar y una eficacia numéricamente favorable.
Los estudios piloto y mecanicistas basados en TC también respaldan el concepto de que los canales de espesor de pared y los corredores anatómicos pueden identificar regiones relevantes para los circuitos de TV, aunque la imagen anatómica por sí sola no reemplaza la confirmación electrofisiológica funcional.
De manera similar, los flujos de trabajo guiados por CMR pueden identificar características de la cicatriz y sustrato arritmogénico potencial que pueden pasar desapercibidos o muestrearse incompletamente por el mapeo de voltaje endocárdico solo.
Soto-Iglesias et al. demostraron que los criterios basados en imágenes pueden ayudar a identificar el sustrato arritmogénico epicárdico en pacientes con infarto de miocardio transmural, lo que respalda la utilidad clínica de las imágenes en la selección de una estrategia endocárdica versus endoepicárdica.
Asimismo, los estudios que examinan el fenotipo de la cicatriz post-IM han demostrado que características específicas de la cicatriz de CMR están asociadas con eventos arrítmicos ventriculares subsiguientes, lo que refuerza el concepto de que la información del sustrato derivada de imágenes es clínicamente significativa más allá de la anatomía descriptiva.
Cabe señalar, sin embargo, que el nivel de evidencia que respalda las distintas modalidades difiere: el único estudio comparativo aleatorizado realizado hasta la fecha evaluó un flujo de trabajo guiado por TC (Sacher), mientras que los enfoques guiados por RMC siguen respaldados principalmente por datos observacionales.
Esta asimetría debe tenerse en cuenta al interpretar las implicancias clínicas de cada modalidad y no compromete, por sí sola, que la ablación guiada por TC sea inherentemente superior a la guiada por RMC.
Las plataformas de segmentación e integración como ADAS 3D (software médico avanzado que crea modelos tridimensionales del corazón para ayudar a diagnosticar, planificar y tratar arritmias complejas) e inHEART (plataforma médica de inteligencia artificial que crea modelos digitales en 3D -gemelos digitales- del corazón de un paciente a partir de imágenes de tomografías o resonancias magnéticas) representan un puente práctico entre la obtención de imágenes y la administración de ablación.
Estas herramientas convierten conjuntos de datos de TC o RMC en modelos de procedimiento que pueden importarse a sistemas de mapeo y utilizarse para localizar cicatrices, zonas limítrofes, canales de espesor de pared y posibles corredores de conducción.
Su valor clínico depende de la calidad de la imagen, la precisión de la segmentación, la fiabilidad del registro, la experiencia del operador y cómo se incorpora el modelo resultante a la estrategia de ablación.
La comparación directa realizada por Laan et al. sugirió una buena correspondencia espacial entre la cicatriz derivada de imágenes y el sustrato anormal definido por mapeo electroanatómico, sin demostrar una plataforma universalmente superior, lo que implica que las diferentes herramientas pueden tener diferentes fortalezas dependiendo de la modalidad de imagen, el tipo de sustrato, el objetivo del procedimiento y el flujo de trabajo institucional.
Los estudios de cohortes con un solo brazo guiados por imágenes fueron de apoyo, pero no concluyentes.
Informaron una supervivencia favorable sin taquicardia ventricular o sin eventos, una seguridad aceptable y, en general, una alta inducibilidad aguda, pero carecían de grupos de control convencionales contemporáneos y diferían en las definiciones de los criterios de valoración, los protocolos de imagen y la duración del seguimiento.
Por esta razón, deben interpretarse como evidencia de viabilidad y desempeño contemporáneo, más que como prueba de eficacia comparativa.
El beneficio en la recurrencia observado en esta revisión puede reflejar una mejor focalización del sustrato en lugar de reducciones uniformes en la duración del procedimiento o el tiempo de radiofrecuencia.
Las imágenes pueden identificar canales de cicatriz y regiones que pueden ser reconocidos de forma incompleta durante el mapeo invasivo inicial, incluyendo sustrato enterrado, intramural, epicárdico o parcialmente oculto.
En la reablación, la información de la lesión previa definida por CMR y la evaluación del núcleo oscuro pueden ayudar a identificar sustrato arritmogénico viable residual después de un fallo de ablación previo.
De manera similar, los enfoques guiados por TC pueden permitir una ablación más deliberada de objetivos definidos anatómicamente y mejorar la completitud de la lesión.
Las tecnologías emergentes de mapeo no invasivo pueden fortalecer aún más la integración anatómica-funcional.
La imagen electrocardiográfica no invasiva (ECGi tecnología avanzada de mapeo que reconstruye la actividad eléctrica tridimensional del corazón utilizando electrodos en el torso y datos de imagen médica) ha mostrado relaciones espaciales con el sustrato arritmogénico, la cicatriz definida por imagen, las regiones de salida de la TV, las regiones del istmo y los sitios de ablación exitosos, pero la evidencia actual sigue siendo observacional y basada en validación.
Este enfoque es conceptualmente atractivo porque puede agregar localización funcional antes de que comience el mapeo invasivo, particularmente en pacientes con TV mal tolerada, morfologías múltiples o cicatriz compleja.
El trabajo futuro debería determinar si la combinación de imágenes de sustrato de TC o RMC preprocedimiento con la localización eléctrica basada en ECGi puede mejorar la eficiencia del procedimiento, reducir la carga de mapeo o mejorar la supervivencia libre de recurrencia.
Clínicamente, la ablación de TV guiada por imágenes puede ser más útil en sustratos de MCI complejos, incluyendo procedimientos de reintervención, cicatrices extensas, sospecha de extensión intramural o epicárdica, y casos donde el mapeo convencional puede definir de forma incompleta el sustrato arritmogénico.
La evidencia actual no respalda ver las imágenes como un reemplazo del mapeo electroanatómico experto; en cambio, las imágenes deben interpretarse como una herramienta que mejora la precisión y la eficiencia de una estrategia integrada basada en el sustrato.
Al identificar canales de cicatriz, corredores de adelgazamiento de la pared y posible sustrato intramural o epicárdico antes del procedimiento, las imágenes pueden permitir una estrategia de ablación más dirigida y reducir la dependencia de la modificación empírica amplia del sustrato.
La implementación sigue dependiendo de la experiencia local, la calidad de la imagen, la capacidad de posprocesamiento, el acceso al software, el registro del mapeo electroanatómico y la familiaridad con el flujo de trabajo, lo que podría hacer que el beneficio observado en centros integrados con imágenes no sea reproducible en todos los demás centros sin la infraestructura y la capacitación adecuadas.
Las investigaciones futuras deberían definir qué modalidad de imagen, flujo de trabajo, plataforma de segmentación y nivel de integración del procedimiento proporcionan el mayor beneficio para fenotipos específicos del sustrato de la MCI.
Se necesitan ensayos aleatorizados multicéntricos más grandes con potencia para resultados clínicos para confirmar el beneficio de recurrencia observado aquí.
Los estudios futuros también deberían estandarizar las definiciones de ablación asistida por imágenes versus ablación guiada por imágenes, comparar flujos de trabajo asistidos por TC, RMC, multimodalidad, ECGi y convencionales, y armonizar la notificación de arritmias, seguridad y puntos finales del procedimiento.
La validación específica de la plataforma de ADAS 3D, inHEART y canales de segmentación relacionados también será importante porque el valor clínico de la imagen depende no solo de la adquisición sino de la conversión reproducible de datos de imagen en objetivos del procedimiento.
Una frontera adicional es la LGE-CMR posterior a la ablación, que puede ayudar a evaluar la formación de lesiones, la evolución de la cicatriz, la modificación del canal y los mecanismos de recurrencia, lo que potencialmente informa tanto la planificación del procedimiento como la evaluación a largo plazo de la durabilidad de la ablación, como lo respalda el estudio PAM-VT 2.
Se considera que esta revisión presenta varias fortalezas.
En primer lugar, los análisis comparativos se limitaron a poblaciones con miocardiopatía isquémica (MCI) o subgrupos de MCI extraíbles, lo que redujo la heterogeneidad etiológica y del sustrato en comparación con revisiones previas que incluían cohortes isquémicas y no isquémicas mixtas.
En segundo lugar, el análisis incorporó estrategias guiadas tanto por TC como por RMC, lo que permitió evaluar flujos de trabajo contemporáneos guiados por imágenes en lugar de una sola modalidad.
En tercer lugar, la inclusión de evidencia comparativa reciente, incluidos datos aleatorizados, proporciona una síntesis actualizada de un campo en rápida evolución.
Finalmente, la consistencia del beneficio en la recurrencia en los análisis de sensibilidad y de subgrupos, a pesar de las diferencias en la modalidad de imagen, el diseño del estudio y el contexto de la ablación, respalda la solidez de la asociación observada, si bien reconoce la certeza moderada de la evidencia y el número limitado de estudios comparativos.
Asimismo, esta revisión tiene varias limitaciones.
Primero, solo cuatro estudios comparativos contribuyeron al metaanálisis principal, lo que limita la precisión de los análisis de subgrupos y hace que la evaluación del sesgo de publicación sea insuficiente.
Segundo, la mayor parte de la evidencia comparativa provino de estudios no aleatorizados con riesgo residual de sesgo relacionado con la asignación no aleatoria del tratamiento, posible confusión no medida, procesos de selección, desequilibrio basal, experiencia del operador y variación en la estrategia de ablación.
Aunque la estimación combinada fue precisa y estadísticamente consistente, el ensayo aleatorizado por sí solo no tuvo la potencia suficiente para establecer una diferencia en la recurrencia de TV.
Tercero, los flujos de trabajo de imágenes difirieron entre los estudios, incluidos los enfoques basados en TC y RMC, la planificación preprocedimental, la integración del mapa, el registro de lesiones y diferentes estrategias endocárdicas o endoepicárdicas.
Esta heterogeneidad limita la identificación de una única modalidad de imagen o flujo de trabajo óptimo.
Cuarto, algunos resultados de subgrupos de MCI se derivaron indirectamente de información de subgrupos publicada o curvas de Kaplan-Meier, que son menos fiables que los datos informados directamente a nivel de brazo.
En quinto lugar, los resultados secundarios, que incluyen la no inducibilidad aguda, las terapias con DAI, las descargas, la mortalidad, la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia, el tiempo de radiofrecuencia y las complicaciones, se informaron de forma inconsistente y no pudieron agruparse de manera fiable.
Finalmente, las cohortes de un solo brazo guiadas por imágenes se resumieron únicamente de forma descriptiva, ya que carecían de grupos de control convencionales y diferían en las definiciones de los criterios de valoración y la duración del seguimiento.
Como conclusión, en pacientes con miocardiopatía isquémica sometidos a ablación de taquicardia ventricular relacionada con cicatrices, la ablación guiada por TC o RMC se asoció con una menor recurrencia de taquicardia ventricular que la ablación convencional, sin un aumento aparente de complicaciones mayores.
Sin embargo, la certeza de la evidencia sigue siendo limitada debido al pequeño número de estudios comparativos, los diseños observacionales y la heterogeneidad de los informes, por lo que estos resultados deben interpretarse como generadores de hipótesis más que como cambios en la práctica clínica.
La verdadera magnitud del beneficio sigue siendo incierta hasta que se disponga de ensayos aleatorizados con la potencia estadística adecuada; se necesitan ensayos aleatorizados multicéntricos más amplios para confirmar este beneficio y definir la selección óptima de pacientes, la modalidad de imagen y la estrategia de integración.
Palabras clave: tomografía computarizada cardíaca; resonancia magnética cardíaca; ablación por catéter; ablación guiada por imágenes; miocardiopatía isquémica; metaanálisis; taquicardia ventricular relacionada con cicatrices; taquicardia ventricular.
* Ahmed S, Sawalha K, Sharief M, Ammar A. Imaging-Guided Versus Conventional Ventricular Tachycardia Ablation in Ischemic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Arrhythm. 2026 Aug 21;42(4):e70449. doi: 10.1002/joa3.70449. PMID: 42631183; PMCID: PMC13495772.
