Factores de riesgo de muerte súbita cardíaca en la insuficiencia cardíaca
Una revisión sistemática y un metaanálisis de los factores de riesgo derivados de modelos de predicción fue realizada por investigadores chinos cuyo propósito fue identificar y analizar los factores de riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, que publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 28 de agosto de 2026 de la revista Medicina de Baltimore*; este artículo será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA.
Introduciéndose en el desarrollo de la revisión, los autores expresaron que la insuficiencia cardíaca (IC) sigue siendo un importante desafío para la salud mundial, con tasas de mortalidad y hospitalización persistentemente altas a pesar de los avances en el tratamiento y el manejo.
Si bien las nuevas terapias y dispositivos han demostrado potencial para mitigar algunos aspectos de la enfermedad, el impacto general en la mortalidad sigue siendo limitado y la carga sobre los sistemas de salud continúa aumentando.
Entre las complicaciones de la insuficiencia cardíaca, la muerte súbita cardíaca (MSC) es una de las principales causas de mortalidad, y suele ocurrir de forma inesperada tanto en pacientes asintomáticos como en aquellos con síntomas de aparición reciente.
La MSC representa aproximadamente el 25% de los 17 millones de muertes cardiovasculares que se producen cada año en todo el mundo .
Esto subraya la necesidad urgente de comprender mejor los factores de riesgo asociados a ella en pacientes con insuficiencia cardíaca y de mejorar las estrategias para su predicción y prevención .
La necesidad de modelos de predicción de riesgo mejor definidos es fundamental, especialmente para guiar la toma de decisiones clínicas respecto a intervenciones como los cardiodesfibriladores implantables (CDI), que pueden mejorar significativamente los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca de alto riesgo.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo abordar estas deficiencias mediante la síntesis de la evidencia disponible sobre los factores de riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en la insuficiencia cardíaca y la evaluación del rendimiento de los modelos de predicción existentes.
A través de una evaluación exhaustiva de los datos disponibles, se buscó clarificar los predictores clave de MSC en esta población y aportar información para el perfeccionamiento de las estrategias de evaluación del riesgo clínico.
Sintetizando lo expresado hasta aquí, la insuficiencia cardíaca (IC) representa una carga para la salud pública a nivel mundial, con una alta mortalidad.
La muerte súbita cardíaca (MSC) sigue siendo una complicación importante, lo que subraya la necesidad de una predicción de riesgo precisa.
Con tal objetivo se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis, guiados por el marco de Población, Intervención, Comparador, Resultado, Momento y Contexto, para identificar factores de riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y evaluar modelos de predicción.
Las búsquedas en ocho bases de datos arrojaron estudios elegibles.
Se realizó la extracción de datos, la evaluación del riesgo de sesgo mediante herramientas de evaluación específicas del modelo de predicción y los análisis estadísticos.
De esta manera, doce estudios cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales ocho se incluyeron en el metaanálisis.
La clasificación de la New York Heart Association y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se perfilaron como los predictores más fiables de muerte súbita cardíaca.
Otros factores significativos incluyeron la edad, el sexo, la etiología isquémica, la diabetes, la frecuencia cardíaca, el sodio, el potasio, la creatinina, la tasa de filtración glomerular estimada y la hemoglobina.
Se observó una considerable heterogeneidad entre los estudios.
Poniendo en consideración los hallazgos observados, los autores señalaron en primer lugar que la MSC es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial .
Para afrontar este reto, los desfibriladores automáticos implantables (DAI) se emplean con frecuencia en la práctica clínica para desempeñar un papel fundamental en la prevención de este ominoso evento.
Dada la eficacia demostrada de los DAI como medida preventiva primaria para la MSC, la predicción precisa del riesgo de MSC tiene una importancia clínica sustancial y es urgente .
Actualmente, la FEVI sirve como biomarcador principal para predecir la muerte súbita cardíaca, pero basarse únicamente en ella en la práctica clínica produce resultados subóptimos .
Esto subraya la insuficiencia de utilizar la FEVI sola como marcador predictivo para la prevención primaria, especialmente considerando que la mayoría de los pacientes que reciben DAI pueden no beneficiarse de ella .
Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa de obtener más factores de predicción de riesgo más allá de la FEVI .
Resulta especialmente preocupante la implementación del estudio de Predicción y Prevención Personalizada del Riesgo de Muerte Súbita Cardíaca Tras un Infarto de Miocardio (Personalised Risk Prediction and Prevention of Sudden Cardiac Death After Myocardial Infarction study), que demostró que utilizar un umbral fijo de fracción de eyección del 35% para determinar si un paciente debe recibir un DAI es intrínsecamente defectuoso .
El reto consiste en identificar cómo evitar la implantación innecesaria de desfibriladores automáticos implantables (DAI) en pacientes con una fracción de eyección ≤35%, garantizando al mismo tiempo una protección adecuada para aquellos con una fracción de eyección >35%.
El estudio de Predicción y Prevención Personalizada del Riesgo de Muerte Súbita Cardíaca Tras un Infarto de Miocardio puso de manifiesto la necesidad de un enfoque novedoso para abordar este problema .
Evaluar con precisión el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) de cada paciente e implementar medidas preventivas dirigidas a los factores de riesgo modificables son estrategias fundamentales para mitigar la carga de la MSC .
La presente revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo dilucidar los factores de riesgo asociados con la muerte súbita cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca, así como evaluar el rendimiento de los modelos de predicción de riesgo existentes .
Un total de 6 países estuvieron representados en los datos basales de los estudios incluidos, con 6 estudios del Reino Unido, 2 de los Estados Unidos de América y 1 de cada uno de Japón, Grecia, Bielorrusia y España.
La variabilidad en las poblaciones y los estilos de vida entre los diferentes países pudo contribuir a las inconsistencias en los resultados.
Es importante destacar que todos los estudios fueron estudios de cohortes prospectivos.
En cuanto a las fuentes de datos, 10 estudios se obtuvieron de hospitales y departamentos de pacientes ambulatorios, y solo 2 estudios se originaron en ensayos clínicos, lo que garantizó la fiabilidad de los datos básicos de los pacientes.
Diez estudios tuvieron 2 o más resultados de mortalidad primaria, y solo 2 estudios tuvieron la muerte súbita cardíaca como resultado primario.
La diversidad en los resultados de mortalidad pudo influir en las interacciones entre diferentes factores de riesgo .
En cuanto a los umbrales de los factores de riesgo, cada estudio utilizó umbrales diferentes, lo que pudo afectar las estimaciones finales del efecto y contribuir a la alta heterogeneidad observada en el metaanálisis.
Además de las diferencias en los umbrales de los predictores, varios factores metodológicos podrían haber contribuido a la heterogeneidad sustancial observada entre los estudios.
En primer lugar, los estudios incluidos reclutaron poblaciones heterogéneas de IC, incluyendo pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, IC aguda y cohortes mixtas de IC, que pudieronn diferir sustancialmente en los mecanismos subyacentes y la incidencia de la muerte súbita cardíaca (MSC).
En segundo lugar, la definición de MSC no fue completamente consistente entre los estudios, ya que algunos utilizaron resultados de MSC adjudicados bien definidos, mientras que otros adoptaron definiciones más amplias o menos explícitas.
En tercer lugar, se aplicaron diferentes estrategias de modelado estadístico, incluyendo modelos convencionales de riesgos proporcionales de Cox, modelos de riesgos competitivos y modelos de predicción integrados, lo que pudo generar diferentes estimaciones del efecto.
Finalmente, solo un estudio realizó una validación externa, mientras que la mayoría de los modelos de predicción se desarrollaron sin validación independiente, lo que potencialmente limitó su generalización y aumentó la variabilidad entre estudios.
La mayoría de los estudios recopilaron datos de hospitales, y solo 3 se basaron en datos de estudios ya existentes.
La proporción de muestras de pacientes con MSC con respecto al total de muestras incluidas varió entre el 1,1 % y el 24,4 % en los distintos estudios, y en 9 de ellos esta proporción se concentró entre el 3 % y el 9 %.
En la información relativa a los modelos de predicción incluidos en los 12 estudios, en cuanto al método de desarrollo del modelo, 7 estudios emplearon el modelo de análisis de regresión de Cox, 2 estudios utilizaron el análisis de riesgos competitivos, mientras que los estudios restantes emplearon varios métodos, como modelos de riesgo integrados y análisis de regresión logística de Cox.
Solo 1 estudio utilizó un enfoque multimodelos, construyendo modelos de Cox ajustados multivariables actualizados en el tiempo, árbol de clasificación y regresión, y análisis de regresión logística.
En cuanto al método de variables del modelo, 2 estudios utilizaron únicamente análisis univariado, 4 estudios utilizaron exclusivamente análisis multivariado, mientras que los 6 estudios restantes emplearon una combinación de análisis univariado y multivariado.
Las diferencias en el desarrollo del modelo y las variables del modelo pueden haber dado lugar a variaciones sutiles en los resultados finales, y la investigación existente indica que los modelos de Cox estándar pueden sobreestimar el riesgo de MSC en comparación con los modelos de riesgos competitivos.
En cuanto a la presentación del modelo, 5 estudios emplearon curvas de incidencia acumulada, 2 estudios utilizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, mientras que la presentación de los resultados varió entre los estudios restantes .
Este análisis subrayó la importancia de factores de riesgo como la clasificación NYHA y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para predecir el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Además, se observó que la edad, el sexo, la etiología isquémica, la diabetes mellitus, la frecuencia cardíaca, el sodio, el potasio, la creatinina, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la hemoglobina —un total de 10 factores de riesgo— están asociados con el riesgo de MSC en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La clasificación NYHA, ampliamente utilizada para evaluar el estado funcional de los pacientes con IC, surgió como un predictor significativo del riesgo de MSC en este metaanálisis.
En el mismo, la NYHA demostró un HR de 1,62 (IC del 95 % = 1,22–2,16), lo que indica una asociación directa entre la clasificación NYHA y el riesgo de MSC en pacientes con IC, con niveles más altos de NYHA correlacionados con un mayor riesgo de MSC.
Específicamente, los pacientes clasificados como NYHA clase III o IV enfrentan un riesgo de MSC notablemente elevado en comparación con aquellos en NYHA clase I o II, lo que refleja la naturaleza progresiva de la IC y la carga acumulativa de disfunción cardíaca e inestabilidad hemodinámica.
Este hallazgo contrasta con estudios previos, que sugirieron que no había diferencia en el riesgo de MSC entre pacientes de NYHA clase I y NYHA clase II-III .
La FEVI, un parámetro crítico para evaluar la función cardíaca, desempeña un papel central en la estratificación del riesgo y la determinación del pronóstico.
Los pacientes con IC con FEVI reducida, generalmente definida como FEVI ≤ 40%, enfrentan riesgos significativamente elevados de resultados adversos, incluida la muerte súbita cardíaca (MSC).
Aunque la FEVI sigue siendo uno de los indicadores clínicos más utilizados para la estratificación del riesgo de MSC y la toma de decisiones sobre el CDI, la estimación combinada en este metaanálisis no alcanzó significación estadística (HR = 1,24, IC del 95% = 0,74–2,07).
Por lo tanto, los hallazgos no proporcionan evidencia suficiente para confirmar una asociación independiente entre la FEVI y el riesgo de MSC.
Los estudios han demostrado que el uso de criterios estándar basados en la FEVI ha llevado a que muchos pacientes con IC en riesgo de MSC reciban DAI .
Sin embargo, identificar candidatos para la terapia con DAI entre pacientes con IC con baja FEVI sigue siendo un desafío clínico clave para determinar la aplicación apropiada de los DAI .
Más allá de estimar el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC), los modelos de predicción de riesgo deberían desempeñar un papel fundamental en la orientación de la toma de decisiones terapéuticas individualizadas.
En el manejo actual de la insuficiencia cardíaca, uno de los objetivos principales de la estratificación del riesgo es identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI), evitando al mismo tiempo la terapia innecesaria con dispositivos en pacientes con bajo riesgo de arritmias.
Por lo tanto, los futuros modelos de predicción deberían ir más allá de la estimación de un único riesgo y respaldar estrategias de tratamiento de precisión adaptadas a los perfiles individuales de cada paciente.
La evidencia emergente sugiere que los biomarcadores inflamatorios y metabólicos proporcionan información pronóstica adicional más allá de las características clínicas tradicionales.
Por ejemplo, la albúmina sérica se ha asociado con resultados adversos en pacientes que reciben terapia de resincronización cardíaca, lo que refleja la influencia del estado nutricional y la inflamación sistémica en el pronóstico .
De manera similar, se ha demostrado que el índice triglicérido-glucosa, un marcador indirecto de resistencia a la insulina y disfunción metabólica, predice la mortalidad a largo plazo y la terapia con DAI apropiada en pacientes con IC.
Estos hallazgos indican que la incorporación de biomarcadores inflamatorios y metabólicos en futuros modelos de predicción podría mejorar aún más la evaluación individualizada del riesgo.
Además, estudios recientes han propuesto varios marcadores pronósticos y puntuaciones de predicción de mortalidad específicamente para pacientes sometidos a implantación de DAI.
Estos estudios sugieren que la combinación de características clínicas convencionales con índices inflamatorios sistémicos y puntuaciones de predicción de mortalidad validadas puede mejorar la identificación de los pacientes que obtienen el mayor beneficio de supervivencia de la terapia con el dispositivo .
Estos enfoques multidimensionales también pueden reducir la implantación innecesaria de desfibriladores automáticos implantables en pacientes con un beneficio esperado limitado.
En cuanto a los factores demográficos, el HR para la edad y el sexo fue de 1,05 y 1,87, respectivamente, lo que confirma que el riesgo de muerte súbita cardíaca aumenta con la edad y es mayor en los pacientes varones .
En cuanto a la etiología, el HR para la diabetes mellitus y las causas isquémicas fue de 1,61 y 1,57, respectivamente.
Si bien los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un riesgo relativamente bajo de muerte súbita cardíaca, la presencia de diabetes mellitus eleva significativamente este riesgo .
De igual modo, la coexistencia de afecciones isquémicas, como el infarto de miocardio, aumenta la probabilidad de arritmias ventriculares y eleva el riesgo de muerte súbita cardíaca.
En los indicadores clínicos y de laboratorio, el HR para la creatinina, la frecuencia cardíaca y el potasio fue de 1,97, 1,02 y 1,53, respectivamente, mientras que los de la TFGe, la hemoglobina y el sodio fueron de 0,98, 0,89 y 0,96, respectivamente.
La creatinina y la TFGe reflejan el estado de la función renal y están inversamente correlacionadas.
La enfermedad renal crónica eleva el riesgo tanto de insuficiencia cardíaca como de muerte súbita cardíaca, con aumentos tempranos de la creatinina y valores de TFGe normales o aumentados, mientras que los aumentos persistentes de la creatinina y los valores de TFGe disminuidos ocurren en etapas posteriores.
La frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca están moderadamente asociadas, pero el papel de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en la predicción del riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo controvertido.
Si bien algunos estudios sugieren que la variabilidad de la frecuencia cardíaca no puede predecir el riesgo de muerte súbita cardíaca, se justifica una mayor investigación en esta área .
Los iones de sodio y potasio están estrechamente relacionados con los potenciales de acción, y la duración prolongada del potencial de acción es un factor que contribuye significativamente al riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca .
Los niveles de hemoglobina determinan la aparición y la gravedad de la anemia en pacientes con insuficiencia cardíaca, y los niveles más bajos de hemoglobina se asocian con una mayor gravedad de la anemia y un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca
Este metaanálisis presenta varias limitaciones.
En primer lugar, solo se incluyeron estudios publicados en inglés o chino; por lo tanto, es posible que se hayan omitido estudios relevantes publicados en otros idiomas, lo que podría introducir un sesgo lingüístico.
En segundo lugar, se excluyeron del análisis cuantitativo los estudios que no informaron razones de riesgo (HR) o datos suficientes para su estimación.
Si bien este enfoque garantizó la coherencia metodológica, podría haber introducido un sesgo de selección al excluir modelos predictivos potencialmente informativos.
En tercer lugar, se observó una heterogeneidad sustancial en varios análisis combinados.
Esta heterogeneidad podría reflejar diferencias en los fenotipos de insuficiencia cardíaca, las definiciones de muerte súbita cardíaca (MSC), los umbrales de predicción, las estrategias de modelado estadístico y el uso limitado de validación externa entre los estudios incluidos.
Dado que solo ocho estudios fueron elegibles para el análisis cuantitativo, los análisis de subgrupos adicionales basados en estas características no fueron estadísticamente robustos.
Finalmente, las estrategias de tratamiento difirieron entre los estudios, incluyendo la terapia farmacológica, la implantación de desfibriladores automáticos implantables (DAI) y otras intervenciones basadas en dispositivos.
La inconsistencia en la información sobre el tratamiento impidió evaluar su influencia en el riesgo de MSC o incorporar la respuesta al tratamiento en los análisis combinados.
Como conclusiones, los autores expresaron que
este estudio subrayó la importancia clínica de predecir con precisión el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).
La revisión sistemática incluyó un total de 12 estudios, de los cuales 8 se incluyeron en el metaanálisis.
Mediante una evaluación exhaustiva de los estudios incluidos, se identificaron 12 factores de riesgo para predecir el riesgo de MSC en pacientes con IC.
Entre estos, la clasificación NYHA y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) surgieron como factores de riesgo predictivos cruciales, con valores de HR combinados de 1,62 (IC del 95 % = 1,22–2,16) y 1,24 (IC del 95 % = 0,74–2,07), respectivamente.
Además, los factores demográficos, la etiología y los indicadores clínicos/de laboratorio, incluyendo la edad, el sexo, la etiología isquémica, la diabetes mellitus, la frecuencia cardíaca, el sodio, el potasio, la creatinina, la TFG estimada y la hemoglobina, también desempeñaron papeles cruciales.
Sin embargo, según la evaluación PROBAST de los 12 modelos, 11 estudios carecían de validación externa y presentaban un riesgo de sesgo de medio a alto, mientras que 5 estudios demostraron una aplicabilidad de media a alta.
La mayoría de los estudios no cumplieron con los requisitos de PROBAST, lo que subraya la necesidad de que los futuros investigadores incorporen la validación externa en sus modelos para mejorar su transferibilidad y generalización.
Además, divulgar más detalles sobre los modelos en los estudios mejoraría la calidad de futuras investigaciones.
Los esfuerzos futuros deberían priorizar el desarrollo de modelos multicéntricos, validados externamente y altamente transparentes, con diseños experimentales rigurosos y muestras diversas que representen a distintas poblaciones y etnias.
Este enfoque se adaptará mejor a las necesidades de los pacientes en la práctica clínica real.
* Xie C, Huang J, Xiang Z, Wang Z, Long Y, Wang B, Liang H. Risk factors for sudden cardiac death in heart failure: A systematic review and meta-analysis of risk factors derived from prediction models. Medicine (Baltimore). 2026 Aug 28;105(35):e50378. doi: 10.1097/MD.0000000000050378. PMID: 42675699; PMCID: PMC13529164.
