Papel de las imágenes cardíacas en la evaluación de la artritis reumatoide
Investigadores indios realizaron un análisis sistemático de la literatura con la finalidad de analizar el rol de las imágenes cardíacas en la valoración de la artritis reumatoide y publicaron sus resultados en la edición del 31 de julio de 2026 de Cureus*.
Este será el tema a desarrollar hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Comienzan su artículo señalando que la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones, con manifestaciones extraarticulares adicionales.
La prevalencia mundial de la AR está entre el 0,24 % y el 1 % y parece ser más común en los países desarrollados.
Puede afectar a personas de cualquier edad; sin embargo, la incidencia es mayor después de los 40 años.
Las mujeres tienen un riesgo de dos a tres veces mayor de desarrollarla que los hombres.
Se han registrado índices de mortalidad estandarizados para la mortalidad por todas las causas de hasta 1,5 a 1,6 en pacientes con AR, siendo la causa más común las enfermedades cardiovasculares (ECV).
La inflamación sistémica excesiva debida a la AR juega un papel fundamental en el aumento de eventos cardiovasculares.
En un individuo, la inflamación promueve la patogénesis y el inicio de la aterosclerosis, y por lo tanto, de la ECV
Por consiguiente, en pacientes con AR hay un aumento asociado en los niveles de moléculas proinflamatorias, incluyendo la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno y las citoquinas, lo que contribuye a anomalías estructurales y disfunción endotelial, además de cambios en los niveles de lípidos, estrés oxidativo y resistencia a la insulina.
La pericarditis constituye la manifestación cardiovascular más frecuente de la AR, mientras que otras patologías cardíacas comprenden el infarto de miocardio, la valvulopatía cardíaca, la aterosclerosis y las arritmias.
La inflamación crónica juega un papel importante en el aumento de la probabilidad de insuficiencia cardíaca (IC) y la pérdida de calidad de vida asociada en pacientes diagnosticados con AR.
La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) con fracción de eyección del VI (FEVI) preservada y signos y síntomas limitados de IC, a diferencia de los pacientes sin AR, hace que la evaluación meticulosa de los pacientes con AR sea indispensable.
Los fármacos utilizados en su tratamiento son heterogéneos en su modo de acción, dosis y efectos secundarios.
Ciertos medicamentos muestran efectos secundarios cardiovasculares perjudiciales, quizás al obstaculizar los mecanismos de reparación vascular.
Los modelos actuales de evaluación del riesgo cardiovascular parecen ser disfuncionales para los pacientes con AR.
La calculadora SCORE (Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario), establecida para la población general, no incorpora factores de riesgo cardiovascular no tradicionales y subestima el riesgo futuro de ECV en pacientes con AR en aproximadamente 1,5 veces.
Otro modelo de predicción de riesgo, el algoritmo de riesgo cardiovascular QResearch (Qrisk) 2, evalúa el riesgo combinado de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
Incluye la AR como factor de riesgo con un factor de multiplicación de 1,4; sin embargo, tiende a sobreestimar el riesgo de ECV en estos pacientes.
Las desventajas de las puntuaciones mencionadas, junto con la evolución en las técnicas de imagen, captaron la atención de los investigadores en la aplicación de modalidades de imagen para la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con AR.
Por ejemplo, la ecografía de las arterias carótidas es una herramienta de diagnóstico por imagen fundamental, segura y de fácil acceso para las placas ateroscleróticas que se desarrollan tempranamente en estos pacientes.
Por su lado, la resonancia magnética cardíaca (RMC) puede utilizarse en pacientes con AR con corazones supuestamente normales para ilustrar la fibrosis e inflamación miocárdica difusa y focal subyacente.
El mapeo T1 de la RMC, además, es una técnica de caracterización tisular no invasiva de valor añadido, ya que sirve como un biomarcador de imagen potencial para la vigilancia de la enfermedad y el estudio de terapias dirigidas a reducir la fibrosis miocárdica.
Ciertas patologías cardíacas como la disfunción diastólica, que puede funcionar como precursora de la IC sistólica y diastólica en pacientes con AR, solo pueden diagnosticarse mediante la aplicación de técnicas de imagen como la ecocardiografía transtorácica (ETT).
La variabilidad intra o interobservador observada en la evaluación manual de la caracterización basada en imágenes para imágenes carotídeas hace que las estrategias basadas en inteligencia artificial y su automatización sean significativas para brindar confianza a los responsables de políticas terapéuticas y a los médicos especialistas.
Mediante esta revisión, el objetivo de loa autores fuer proporcionar un análisis exhaustivo de la literatura existente sobre el papel de las imágenes cardíacas en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide para la detección, el diagnóstico precoz, los regímenes de tratamiento personalizados y el seguimiento para monitorizar la progresión de la morbilidad cardiovascular.
En resumidas cuentas, la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta las articulaciones y produce una inflamación sistémica extensa.
Las muertes cardiovasculares son una de las causas más comunes de muerte entre los pacientes con AR.
Con tales antecedentes, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura, incluyendo resúmenes sobre el uso de imágenes cardíacas en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide, a partir de bases de datos como PubMed y Google Scholar.
Se incluyeron ensayos clínicos, metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados y revisiones sistemáticas.
Se excluyeron artículos de revisión, estudios en animales y estudios que no consideraran el papel de las imágenes cardíacas.
Se utilizaron herramientas de evaluación de la calidad, como la lista de verificación PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), la herramienta de sesgo de Cochrane, la escala de Newcastle-Ottawa, la lista de verificación CASP (Critical Appraisal Skills Program) y la escala SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles).
Se ha demostrado que la ecocardiografía, la ecografía carotídea, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) de estrés miocárdico y la resonancia magnética cardíaca (RMC) presentan una buena eficacia para detectar disfunción ventricular, aterosclerosis subclínica, defectos de perfusión y fibrosis miocárdica, respectivamente.
Los últimos avances tecnológicos en aprendizaje profundo y algoritmos basados en aprendizaje automático podrían facilitar la incorporación de imágenes cardíacas para la evaluación del riesgo en pacientes con artritis reumatoide.
Al poner sobre la mesa los conceptos vertidos, los autores afirmaron que la afectación cardíaca de la AR abarca desde la manifestación más común de pericarditis hasta la aterosclerosis acelerada, que causa mortalidad prematura en pacientes con AR.
Una revisión sistemática y metaanálisis realizado por Corrao et al. observó modificaciones cardíacas significativas identificadas mediante ecocardiografía en pacientes con AR que carecían de signos y síntomas clínicos que indicaran afectación cardíaca.
Concluyeron que el derrame pericárdico, el engrosamiento valvular y los nódulos, la insuficiencia valvular aislada (especialmente de las válvulas mitral y aórtica), la alteración de la raíz aórtica y los cambios estructurales y funcionales del ventrículo izquierdo, incluido el aumento de la masa ventricular izquierda y la disfunción diastólica que causa insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), son hallazgos característicos de pacientes con AR asintomáticos para enfermedad cardíaca, lo que la convierte en una «enfermedad cardíaca reumatoide silenciosa».
Observaron un riesgo 10 veces mayor de derrame pericárdico y nódulos valvulares en pacientes con AR en comparación con sus controles.
Un estudio transversal realizado por Myasoedova et al. en pacientes con AR usando ecocardiografía bidimensional/Doppler reveló que la prevalencia de geometría anormal del ventrículo izquierdo (VI) es 1,4 veces mayor en pacientes con AR, especialmente remodelado concéntrico, que ascendió al 44% en pacientes con AR en comparación con el 19,2% entre individuos sin AR, a pesar de ajustar los factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular (ECV).
Se sabe que el remodelado del VI es un precursor de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), por lo que conduce a un aumento de la morbilidad y mortalidad entre los pacientes con AR.
El índice de masa del VI (IMVI) parece variar entre los pacientes con AR.
Un estudio mostró un IMVI más bajo en pacientes con AR que usaban corticosteroides, mientras que otro estudio mostró un IMVI más alto entre los pacientes con AR.
Por el contrario, otro estudio no mostró una diferencia significativa entre el IMVI de los grupos con y sin AR.
Estos resultados contradictorios podrían deberse a los cambios en serie que ocurren en el miocardio debido al proceso continuo de la enfermedad de AR y a los efectos de los medicamentos.
Varios estudios han documentado un mayor riesgo de disfunción diastólica con fracción de eyección preservada entre pacientes con AR.
Una revisión sistemática y metaanálisis realizado por Aslam et al. reveló que la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) es más probable entre pacientes con AR que entre sus controles, como lo demuestran los hallazgos ecocardiográficos más comunes de tiempo de relajación isovolumétrica aumentado, diámetro auricular izquierdo (AI) medio más alto y presión arterial pulmonar (PAP) elevada.
El mayor AI en sí mismo plantea un mayor riesgo de fibrilación auricular en pacientes con AR.
La disnea y la fatiga en ciertos pacientes con AR podrían atribuirse a la PAP elevada y la afectación cardíaca en la AR.
Los autores también observaron disfunción del ventrículo derecho (VD) entre pacientes con AR en tres de cuatro estudios.
Un estudio de Fine et al. sugirió que la ecocardiografía de seguimiento de patrones (speckle tracking echocardiography (STE)) detecta ECV subclínica en pacientes con AR con fracción de eyección normal.
El estudio reveló un deterioro global de la deformación sistólica máxima del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD) en pacientes con AR en comparación con sus controles normales, incluso después de ajustar por los factores de riesgo de ECV tradicionales.
El deterioro de la deformación en pacientes con AR presentó un patrón de imagen característico de valores de deformación apical alterados, que afectaban predominantemente al anterosepto y la pared posterior del VI, así como a la pared libre y el septo del VD.
Los valores de deformación en pacientes con AR se correlacionaron con marcadores de gravedad de la AR, como la puntuación del Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ) y la necesidad de tratamiento.
El deterioro de la deformación no se correlacionó con la disfunción diastólica y se encontró incluso en pacientes sin disfunción diastólica, lo que lo hace más sensible a la disfunción mecánica del VI.
La automatización y el menor requerimiento de velocidad de fotogramas de la STE en comparación con la ecocardiografía basada en Doppler la convierten en una modalidad de imagen favorable para la detección temprana de ECV.
Se espera que los fármacos aprobados para la artritis reumatoide mejoren los resultados cardiovasculares en la AR al reducir la inflamación, como lo demuestra el metotrexato.
Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la mayoría de los demás fármacos antirreumáticos presentan resultados cardiovasculares negativos dependiendo de la dosis y la duración de la administración debido a efectos adversos sobre los factores de riesgo tradicionales.
Múltiples informes de casos han documentado la incidencia de miocardiopatía no isquémica inducida por fármacos de rápida evolución y anomalías de la conducción, incluyendo bloqueo auriculoventricular y de rama entre pacientes con AR tratados con hidroxicloroquina, un fármaco importante utilizado en el tratamiento de la AR.
El pronóstico en estos pacientes puede variar desde la resolución parcial o completa de la afectación cardíaca hasta el trasplante cardíaco o la muerte a pesar de la interrupción inmediata del fármaco.
La ecocardiografía transtorácica (ETT) y el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones juegan un papel clave en el diagnóstico temprano.
La ETT muestra un hallazgo característico de paredes ventriculares difusamente engrosadas con otros hallazgos comunes, incluyendo hipertrofia ventricular concéntrica, disfunción diastólica restrictiva, agrandamiento biauricular y disfunción sistólica con fracción de eyección del VI reducida en etapas posteriores.
La resonancia magnética cardíaca (RMC) también juega un papel fundamental como estándar de referencia para la evaluación de la morfología y función del VI y el VD.
Descarta diagnósticos diferenciales, incluyendo miocarditis, sarcoidosis, amiloidosis y también determina el grado de fibrosis cardíaca usando realce tardío de gadolinio (DGE).
El elevado riesgo de afectación cardíaca fatal con potencial de irreversibilidad justifica el cribado regular de estos pacientes con un ECG de 12 derivaciones y ETT, especialmente para pacientes de alto riesgo con factores de riesgo preexistentes.
El papel pronóstico de las imágenes de RMC para determinar intervenciones oportunas, incluidos dispositivos y trasplantes cardíacos, podría estudiarse con más investigación.
Las recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) subrayan el mayor riesgo cardiovascular entre los pacientes con AR y la necesidad urgente de un manejo del riesgo de ECV dirigido.
Los estudios revelan la escasez de algoritmos de predicción del riesgo de ECV específicos para la AR y confirman que las puntuaciones de predicción del riesgo de ECV existentes para la población general no predicen eficazmente el riesgo cardiovascular entre los pacientes con AR, que demuestran uno mayor de desarrollar aterosclerosis subclínica en comparación con la población general.
Un estudio de Corrales et al. afirmó la mayor sensibilidad de la ecografía carotídea que mide el grosor de la íntima media de la arteria carótida (cIMT) y la presencia de placas sobre la puntuación de calcificación de la arteria coronaria (CACS) determinada por una tomografía computarizada multidetector (TCMD) para la detección temprana de aterosclerosis subclínica, especialmente en pacientes con AR con riesgo intermedio de eventos cardiovasculares según la Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario modificada según las recomendaciones de la EULAR (mSCORE).
El estudio reveló una correlación entre el mSCORE y el CACS y también entre el CACS y el cIMT.
Sin embargo, varios pacientes con CACS normal o bajo a moderado (CACS<100) exhibieron hallazgos ecográficos graves, especialmente placas carotídeas, que son predictivas de un evento CV.
Además, solo el 20% de los pacientes con mSCORE moderado mostraron CACS>100 (alto riesgo CV), mientras que el 85% de ellos demostraron placas carotídeas en la ecografía.
Pero el 57,5% de los pacientes con CACS normal (CACS=0) también mostraron la presencia de placas coronarias en la ecografía, lo que es sugestivo de alto riesgo cardiovascular.
Esto sugiere que la ecografía carotídea podría usarse como un método no invasivo y redituable para detectar aterosclerosis subclínica y alto riesgo CV en pacientes con AR con mSCORE moderado y CACS normal a moderado.
La sensibilidad individual de mSCORE, CACS y ecografía carotídea para detectar alto riesgo CV en estos pacientes es 19,4%, 23,6% y 97,2%, respectivamente.
El grupo de trabajo de EULAR recomienda considerar la detección de placas ateroscleróticas subclínicas en pacientes con AR mediante ecografía carotídea y evaluación del riesgo CV al menos una vez cada cinco años y después de cambios importantes en la terapia antirreumática.
Esto ayudará a los médicos a ajustar la dosis de antiinflamatorios no esteroideos y esteroides en pacientes con alto riesgo CV y también permitirá el inicio temprano de modificaciones del estilo de vida y tratamiento preventivo para obtener los mejores resultados CV.
Los pacientes con AR sin enfermedad coronaria tienen una mayor prevalencia, extensión y gravedad de todos los tipos de placa coronaria.
Un estudio de Bernard et al. reveló la utilidad de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) de estrés miocárdico para detectar defectos de perfusión subclínicos.
MPS (myocardial perfusion scan) mostró defectos de perfusión miocárdica (puntuación de estrés sumada, SSS, summed stress score) ≥4) en el 25% de los pacientes; defectos leves (SSS ≥4 y ≤8) en el 18,5% de los pacientes, moderados (SSS≥4 y ≤8) en el 5,3% de los pacientes y graves (SSS>13) en el 1% de los pacientes.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue inferior al 45% en el 4,76% de los pacientes.
Dos de estos pacientes murieron en menos de cinco años por causas cardiovasculares.
Los defectos de perfusión fueron únicos (53%) o múltiples (47%), sin una distribución peculiar.
No se observó relación entre los defectos de perfusión miocárdica y las características del paciente ni los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
Además, se constató que los niveles de péptido natriurético tipo B (BNP) superiores a 100 pg/mL se asociaron con la presencia de defectos en la gammagrafía de perfusión miocárdica (GPM).
Parece prudente incluir estudios de imagen cardíaca como la GPM en las estrategias de prevención primaria, ya que se trata de una prueba no invasiva que evalúa la enfermedad macro y microvascular.
La disfunción miocárdica en la AR es resultado de varios mecanismos fisiopatológicos, incluyendo fibrosis e inflamación miocárdica.
Varios estudios han demostrado la utilidad de la RMC cardíaca en el diagnóstico de fibrosis miocárdica clínica y subclínica y miocarditis usando mapeo T1 y evaluación del volumen extracelular (VEC) en pacientes con enfermedades del tejido conectivo, incluyendo AR.
Un estudio de Ntusi et al. reveló realce tardío de gadolinio (RTG), correspondiente a áreas de fibrosis miocárdica focal, en el 46% de los pacientes con AR con un patrón no isquémico de realce medio disperso, en comparación con ninguno en su grupo de control.
Además, los pacientes con AR (10%) exhibieron áreas focales de edema miocárdico.
Presentaban valores de T1 nativo y ECV más elevados (973±27 ms frente a 961±18 ms, p<0,03, y 30,3±3,4% frente a 27,9±2%, p<0,001, respectivamente), lo que indica fibrosis o inflamación subclínica.
También se observó una alteración en la deformación circunferencial sistólica y diastólica máxima en pacientes con AR.
Por lo tanto, el mapeo T1 podría convertirse en una herramienta valiosa para evaluar el estado cardíaco en pacientes con AR.
Los modelos predictivos de riesgo cardiovascular desempeñan un papel vital en la estratificación de pacientes con AR.
Varios estudios han demostrado que varios modelos predictivos de riesgo, incluyendo la puntuación de riesgo de Framingham (FRS) y la evaluación sistemática del riesgo coronario (SCORE), que utilizaron factores de riesgo CV tradicionales, subestimaron el riesgo de ECV en pacientes con AR.
Los algoritmos de riesgo basados en imágenes e inteligencia artificial proporcionan una alternativa para predecir el riesgo de ECV en pacientes con AR.
La caracterización de tejidos basada en aprendizaje automático utilizando características basadas en textura o morfología de imágenes de ultrasonido carotídeo para caracterizar la pared del vaso reveló aterosclerosis subclínica.
Se observó que la composición de la placa, la ecogenicidad y la ecolucidez eran fuertes predictores del riesgo de ECV y accidente cerebrovascular.
Un estudio de Lekadir et al. utilizó características basadas en aprendizaje profundo para caracterizar las imágenes de ultrasonido carotídeo en clases que incluían placas lipídicas, fibrosas y calcificadas.
Gracias a los avances tecnológicos, la caracterización de imágenes mediante aprendizaje profundo se basa en el contexto y no depende de información previa sobre rasgos, lo que facilita la tipificación de cualidades de imagen complejas y superpuestas, como en la artritis reumatoide.
Como conclusiones, los autores afirmaron que
la AR se asocia con una carga significativa de enfermedad cardiovascular clínica y subclínica, incluyendo remodelación ventricular izquierda, afectación valvular y enfermedad pericárdica.
La ecocardiografía reveló la prevalencia de patrones de sobrecarga ventricular bilateral entre pacientes con AR asintomática y podría diagnosticar efectos secundarios cardíacos relacionados con fármacos en pacientes que reciben tratamiento para la AR.
Los estudios revelan que las técnicas de imagen cardíaca, incluyendo ecografía carotídea, SPECT miocárdica y resonancia magnética cardíaca, tienen buena eficacia para detectar aterosclerosis subclínica, defectos de perfusión y fibrosis miocárdica, respectivamente.
Tienen el potencial de convertirse en el estándar de atención para la evaluación cardíaca en pacientes con AR, al menos en el grupo de alto riesgo.
Los últimos avances tecnológicos en aprendizaje profundo y algoritmos basados en aprendizaje automático pueden facilitar la incorporación de las técnicas de imagen cardíaca para la evaluación del riesgo en pacientes con AR.
Palabras clave: evaluación cardíaca, imágenes cardíacas, manifestaciones cardíacas, ecocardiografía, artritis reumatoide
* Panicker SS, Danduboyina A, Reddy Borra S, Panicker SS, Panjiyar BK. Role of Cardiac Imaging in the Evaluation of Rheumatoid Arthiritis: A Systematic Analysis. Cureus. 2026 Jul 31;18(7):e113747. doi: 10.7759/cureus.113747. PMID: 42683195; PMCID: PMC13531321.
