Tratamiento farmacológico antiarrítmico en miocardiopatías
En la edición del 27 de agosto de 2026 del Current Cardiology Reports, investigadores italianos publicaron una síntesis comparativa de guías y documentos de consenso que se ocuparon de abordar la terapia con drogas antiarrítmicas en distintas miocardiopatías*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar esta publicación.
Para introducir el tema, los autores plantearon que las miocardiopatías representan un grupo heterogéneo de trastornos miocárdicos caracterizados por anomalías estructurales y funcionales, que a menudo se presentan sobre una base genética que influye en el fenotipo de la enfermedad, el sustrato arritmogénico y la progresión clínica.
En todo el espectro de las miocardiopatías, incluidas las formas hipertróficas, arritmogénicas, dilatadas y no dilatadas del ventrículo izquierdo, las arritmias son muy prevalentes y contribuyen significativamente a la morbilidad y la mortalidad, desde la fibrilación auricular sintomática hasta las taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales y la muerte súbita cardíaca.
El riesgo de arritmias en las miocardiopatías no es uniforme, sino que varía según el fenotipo subyacente, el sustrato genético y la etapa de la enfermedad.
Las arritmias ventriculares representan el sello clínico de la miocardiopatía arritmogénica y se observan con frecuencia en la miocardiopatía dilatada, donde la fibrosis miocárdica, la heterogeneidad de la conducción relacionada con la cicatriz y el remodelado ventricular adverso crean un sustrato para la reentrada y contribuyen sustancialmente a la muerte súbita cardíaca.
Por el contrario, la fibrilación auricular es particularmente común en la miocardiopatía hipertrófica y en las miocardiopatías avanzadas, reflejando en gran medida el agrandamiento auricular, la disfunción diastólica y el aumento de las presiones de llenado.
Esta marcada heterogeneidad complica la toma de decisiones terapéuticas y requiere estrategias de manejo individualizadas.
La terapia con AAD (por sus siglas en inglés de Antiarrhythmic Drug) sigue siendo un componente clave en el manejo de estos pacientes, ya sea como estrategia primaria o en combinación con enfoques basados en dispositivos e intervencionistas.
Sin embargo, el uso de AAD en las miocardiopatías es particularmente complejo.
Además de su eficacia variable, muchos agentes conllevan un riesgo intrínseco de proarritmia, que puede verse amplificado en presencia de cardiopatía estructural, fibrosis miocárdica e inestabilidad eléctrica.
En consecuencia, el margen terapéutico suele ser estrecho y es fundamental una cuidadosa selección de los pacientes.
Aunque diversas guías internacionales y documentos de consenso ofrecen recomendaciones sobre el manejo de las arritmias, la orientación sobre el uso de fármacos antiarrítmicos en las miocardiopatías se encuentra fragmentada en distintos documentos y no se aborda de manera consistente según el fenotipo.
Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue sintetizar las guías y recomendaciones de consenso actuales sobre el uso de fármacos antiarrítmicos en las miocardiopatías, proporcionando una visión general con orientación clínica y destacando las áreas de acuerdo, las discrepancias y las lagunas en la evidencia.
En síntesis, el propósito de la revisión fue discutir
el tratamiento farmacológico antiarrítmico en las miocardiopatías, que sigue siendo un desafío, ya que el riesgo de arritmias, la eficacia de los fármacos y la vulnerabilidad proarrítmica varían considerablemente entre los distintos fenotipos.
La revisión resumió las guías clínicas y las recomendaciones de consenso actuales sobre el uso de fármacos antiarrítmicos en las miocardiopatías hipertróficas, dilatadas, no dilatadas del ventrículo izquierdo y arritmogénicas.
Las guías recientes hacen cada vez más hincapié en el manejo de las arritmias orientado al fenotipo, pero las recomendaciones específicas para la terapia farmacológica antiarrítmica siguen siendo fragmentadas.
Los betabloqueantes y la amiodarona son los fármacos más recomendados en la cardiopatía estructural, mientras que los fármacos de clase I suelen estar restringidos.
La evidencia es más sólida para las miocardiopatías hipertróficas y arritmogénicas, mientras que las recomendaciones para las miocardiopatías ventriculares izquierdas dilatadas y no dilatadas se extrapolan en gran mediida de poblacione más amplias con insuficiencia cardíaca.
Sometiendo a debate los principales hallazgos comentados, los autores destacaron que esta revisión sistemática de guías y documentos de consenso contemporáneos destacó varios temas recurrentes sobre el uso de fármacos antiarrítmicos en las miocardiopatías.
En primer lugar, en todos los fenotipos, el tratamiento con fármacos antiarrítmicos se guía principalmente por consideraciones de seguridad más que por la eficacia, lo que refleja el mayor riesgo proarrítmico asociado a la cardiopatía estructural.
En consecuencia, el uso de fármacos de clase I suele estar restringido, mientras que los betabloqueantes y la amiodarona representan las opciones farmacológicas más utilizadas.
En segundo lugar, las recomendaciones para el uso de fármacos antiarrítmicos siguen siendo solo parcialmente específicas para cada fenotipo, con la notable excepción de las miocardiopatías hipertróficas y arritmogénicas, donde se dispone de estrategias más personalizadas.
Por el contrario, en las miocardiopatías ventriculares izquierdas dilatadas y no dilatadas, las decisiones terapéuticas se basan principalmente en la función ventricular izquierda más que en el sustrato patológico subyacente, lo que pone de manifiesto una importante deficiencia en las guías orientadas al fenotipo.
En tercer lugar, la terapia con fármacos antiarrítmicos se presenta sistemáticamente como una estrategia complementaria, dirigida principalmente a reducir la carga arrítmica y las terapias con desfibrilador automático implantable (DAI), en lugar de mejorar la supervivencia.
Por consiguiente, la estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca y la implantación adecuada de un DAI siguen siendo la piedra angular del tratamiento de las miocardiopatías.
Por último, persisten importantes lagunas en la evidencia, sobre todo en fenotipos menos caracterizados y en escenarios clínicos específicos como el embarazo y los atletas de competición, donde las recomendaciones se extrapolan en gran medida de poblaciones más amplias en lugar de estar respaldadas por datos específicos.
Interpretación y áreas de acuerdo/discrepancia
La heterogeneidad observada en las recomendaciones de las guías y los documentos de consenso refleja varias limitaciones subyacentes en la evidencia actual y en el marco conceptual utilizado para orientar la terapia antiarrítmica en las miocardiopatías.
Un primer problema importante es la fragmentación de la información disponible, con recomendaciones distribuidas entre documentos específicos de la enfermedad (miocardiopatías), guías centradas en arritmias (fibrilación auricular y arritmias ventriculares) y declaraciones de consenso farmacológico.
Esta separación estructural suele dar lugar a solapamientos parciales, inconsistencias y un énfasis variable en el uso de fármacos antiarrítmicos en los distintos documentos.
Un segundo factor clave que contribuye a la variabilidad es la falta de definiciones estandarizadas para conceptos fundamentales como «cardiopatía estructural» y «cardiopatía mínima», que se utilizan con frecuencia para orientar la selección de fármacos antiarrítmicos.
Estos términos se definen de forma inconsistente en las distintas guías y no reflejan adecuadamente la heterogeneidad de los fenotipos de miocardiopatía, en particular en entidades como la miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada, donde puede existir fibrosis miocárdica en ausencia de anomalías estructurales evidentes.
Además, la limitada disponibilidad de ensayos controlados aleatorizados que aborden específicamente la terapia con fármacos antiarrítmicos en las miocardiopatías representa una importante limitación.
En consecuencia, muchas recomendaciones se extrapolan de poblaciones más amplias con insuficiencia cardíaca o cardiopatía estructural, o se basan en pequeñas cohortes observacionales y el consenso de expertos, en lugar de en evidencia aleatorizada específica para cada fenotipo.
A pesar de estas limitaciones, se pueden identificar varias áreas de acuerdo entre las guías, incluyendo la priorización de la seguridad sobre la eficacia, el papel central de los betabloqueantes, el uso generalizado de amiodarona como el agente antiarrítmico más versátil en la cardiopatía estructural y el papel coadyuvante de la terapia farmacológica en relación con las estrategias intervencionistas y basadas en dispositivos.
Por el contrario, las áreas de discrepancia son más evidentes en el posicionamiento de agentes específicos, como el sotalol y los fármacos de clase IC, y en determinados escenarios clínicos que requieren una evaluación individualizada del riesgo-beneficio, lo que refleja diferencias en la interpretación de la evidencia limitada.
Esta revisión debe interpretarse teniendo en cuenta varias limitaciones.
En primer lugar, la evidencia disponible es inherentemente heterogénea, ya que las recomendaciones actuales provienen de una combinación de guías de práctica clínica, documentos de consenso de expertos y declaraciones farmacológicas con distintos alcances y enfoques metodológicos.
En segundo lugar, muchas recomendaciones se basan en evidencia observacional limitada o se extrapolan de poblaciones más amplias con cardiopatía estructural o insuficiencia cardíaca, lo que refleja la escasez de ensayos controlados aleatorizados que aborden específicamente la terapia con fármacos antiarrítmicos en las miocardiopatías.
Además, la estrategia de búsqueda sistemática se basó principalmente en PubMed y se centró en documentos que abordaban específicamente la terapia antiarrítmica en las miocardiopatías, mientras que se incluyeron guías seleccionadas relacionadas con escenarios clínicos específicos, como el embarazo, para una interpretación contextual fuera del proceso de selección formal.
A pesar de estas limitaciones, la presente revisión ofrece una síntesis con orientación clínica de las recomendaciones actuales y destaca las principales áreas de acuerdo, discrepancia y necesidades no cubiertas.
Se necesitan estudios futuros que aborden específicamente las estrategias antiarrítmicas orientadas al fenotipo, en particular en las miocardiopatías no dilatadas y otros fenotipos poco representados, para mejorar la consistencia y la personalización del tratamiento de las arritmias en estos pacientes.
Como conclusiones, los autores plantearon que el tratamiento con fármacos antiarrítmicos en las miocardiopatías sigue siendo un campo complejo, centrado principalmente en la seguridad, caracterizado por una evidencia limitada específica del fenotipo y una dependencia sustancial de la extrapolación a partir de poblaciones más amplias con cardiopatías estructurales.
En las guías y documentos de consenso actuales, los betabloqueantes y la amiodarona se destacan como los fármacos más utilizados, mientras que el papel de otros fármacos antiarrítmicos varía según la función ventricular, el tipo de arritmia y el sustrato subyacente.
En general, la terapia farmacológica tiene como objetivo principal reducir la carga arrítmica y mejorar el control de los síntomas, mientras que el desfibrilador automático implantable (DAI) y la ablación por catéter siguen siendo componentes centrales del tratamiento en pacientes de alto riesgo.
La marcada heterogeneidad entre los fenotipos de miocardiopatía y la falta de evidencia aleatorizada específica ponen de manifiesto la necesidad de estrategias terapéuticas más individualizadas y orientadas al fenotipo.
Se justifican futuros estudios centrados específicamente en la terapia antiarrítmica en diferentes sustratos de miocardiopatía para mejorar tanto la coherencia de las recomendaciones como la personalización de la atención.
Palabras clave: Fármacos antiarrítmicos, Cardiomiopatías, Cardiomiopatía hipertrófica, Cardiomiopatía arritmogénica, Cardiomiopatía dilatada, Arritmias ventriculares
* Palermi A, Di Marco M, Saraullo S, Magnano R, Pezzi L, Rossi D, Renda G, Gallina S, Sinagra G, Merlo M. Antiarrhythmic Drug Therapy in Cardiomyopathies: A Comparative Synthesis of Guidelines and Consensus Documents. Curr Cardiol Rep. 2026 Aug 27;28(1):83. doi: 10.1007/s11886-026-02405-0. PMID: 42658384; PMCID: PMC13521998.
