Impacto de la ablación por catéter de la fibrilación auricular en la gravedad de la insuficiencia tricuspídea
Investigadores de EEUU y Canadá llevaron adelante una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura previamente publicada con el propósito de analizar el Impacto de la ablación por catéter de la fibrilación auricular en la gravedad de la insuficiencia tricuspídea, y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 9 de octubre de 2026 de Open Heart*.
Esta publicación será la base que dará forma a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En la introducción a su trabajo, los autores plantearon que la insuficiencia tricuspídea funcional (IT) es una causa cada vez más reconocida de morbilidad y mortalidad, con una prevalencia creciente en poblaciones de edad avanzada con fibrilación auricular (FA).
Aunque la IT puede ser primaria, lo más común es que sea secundaria, resultado de la distorsión geométrica del aparato tricuspídeo debido al agrandamiento de la aurícula derecha (AD) y/o del ventrículo derecho, dilatación anular o una combinación de estos mecanismos.
La FA está estrechamente asociada con la IT, y hasta el 80% de los pacientes sometidos a intervención para IT presentan FA concomitante.
Sin embargo, la relación entre FA e IT es bidireccional.
La sobrecarga de volumen relacionada con la IT y la dilatación de la AD pueden perpetuar el desarrollo del sustrato de la FA, lo que complica la atribución causal.
El manejo contemporáneo de la insuficiencia tricuspídea (IT) propuesto por las guías sigue siendo en gran medida conservador y se centra en el alivio de los síntomas en lugar de la modificación de la enfermedad.
Este enfoque refleja la elevada mortalidad perioperatoria histórica asociada a la cirugía aislada de la válvula tricúspide, lo que ha limitado el entusiasmo por una intervención más temprana.
Las terapias transcatéter de la válvula tricúspide han surgido como alternativas prometedoras, pero se limitan en gran medida a pacientes sintomáticos y están restringidas por la disponibilidad y la escasa información que respalda una intervención más temprana en la enfermedad asintomática.
La restauración del ritmo sinusal mediante ablación por catéter puede asociarse con una remodelación inversa del lado derecho y cambios en la gravedad de la IT.
A pesar de la creciente evidencia observacional, la magnitud agregada de la mejoría de la RT (regurgitación tricuspídea) después de la ablación con catéter de la FA y los factores que modifican esta respuesta siguen sin estar claros.
Una revisión sistemática previa ha evaluado las estrategias de control del ritmo en relación con la gravedad de la RT, pero los análisis se vieron limitados por el pequeño número de estudios incluidos, las intervenciones heterogéneas que incluían enfoques no ablativos como la cardioversión y la estratificación inconsistente según el estado del ritmo posterior al procedimiento.
No se ha evaluado sistemáticamente hasta qué punto las características del paciente y del estudio, incluyendo la edad, el sexo y la duración del seguimiento, modifican el efecto de la ablación sobre la gravedad de la IT.
Los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para cuantificar la asociación entre la ablación por catéter de la fibrilación auricular y el cambio en la gravedad de la insuficiencia tricuspídea, e identificar los factores clínicos y a nivel de estudio que modifican esta asociación.
Reiterando lo expresado a manera de resumen, la fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia tricuspídea (IT) coexisten frecuentemente y se asocian con resultados clínicos adversos.
No se ha cuantificado sistemáticamente si la restauración del ritmo sinusal mediante ablación por catéter mejora la gravedad de la regurgitación.
Evaluaron entonces la asociación entre la ablación por catéter de la FA y los cambios en la IT moderada o grave.
Realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios que evaluaron a pacientes con FA sometidos a ablación por catéter y que informaron estimaciones pareadas preablación y postablación de la gravedad de la RT.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL y Web of Science desde su inicio hasta el 22 de abril de 2026.
El resultado primario fue el cambio en la prevalencia de RT moderada o mayor después de la ablación.
Se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios utilizando la estimación de máxima verosimilitud restringida.
La metarregresión evaluó modificadores preespecificados a nivel de estudio, incluyendo la proporción de sexos, la edad media y el tipo de FA basal.
Se incluyeron 17 estudios que comprendían 2747 pacientes.
La ablación por catéter de FA se asoció con una menor prevalencia de RT moderada o mayor (diferencia de riesgo −0,21, IC del 95 % −0,33 a −0,09; razón de riesgo combinada 0,49, IC del 95 % 0,40 a 0,60), aunque la heterogeneidad fue sustancial (I²=98,3 %) y el intervalo de predicción del 95 % fue amplio (−0,74 a 0,31).
Los pacientes que mantuvieron el ritmo sinusal tuvieron una mayor reducción de RT que aquellos con FA recurrente (diferencia de riesgo −0,28, IC del 95 % −0,55 a −0,01).
En la metarregresión, mayores proporciones de participantes femeninas y FA persistente se asociaron con una mayor mejoría de la IT, mientras que la fracción de eyección ventricular izquierda media no lo fue.
Los resultados fueron consistentes en los análisis de sensibilidad restringidos a estudios con riesgo de sesgo bajo a moderado, estudios observacionales y análisis de exclusión de un estudio a la vez.
Al someter a discusión las observaciones realizadas, los autores plantearon que en esta revisión sistemática y metaanálisis de estudios que evaluaron a pacientes con fibrilación auricular sometidos a ablación por catéter, esta última se asoció con una reducción significativa en la prevalencia de insuficiencia tricuspídea moderada o grave.
Entre los estudios que informaron resultados estratificados por ritmo, los pacientes que lograron y mantuvieron el ritmo sinusal mostraron una reducción de la insuficiencia tricuspídea sustancialmente mayor que aquellos con fibrilación auricular recurrente.
Los análisis secundarios identificaron que una mayor proporción de participantes femeninas y la fibrilación auricular persistente se asociaron con una mayor reducción de la insuficiencia tricuspídea.
Hasta donde se sabe, esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis que evaluó específicamente la asociación entre la ablación por catéter y los cambios en la gravedad de la RT en pacientes con FA.
Una revisión sistemática previa evaluó las estrategias de control del ritmo en relación con la gravedad de la regurgitación, pero estuvo limitada por intervenciones heterogéneas y un pequeño número de estudios incluidos.
Estos hallazgos son compatibles con las asociaciones descritas previamente entre FA, remodelación de la aurícula derecha y RT funcional.
La FA crónica promueve la remodelación adversa de la AD y la distorsión anular, proporcionando un sustrato para la progresión de la RT.
Datos ecocardiográficos tridimensionales longitudinales previos demostraron que la restauración del ritmo sinusal se asocia con reducciones en los volúmenes biauriculares y disminución de la IT funcional.
El presente análisis amplía estas observaciones al agrupar datos específicos de la ablación por catéter, lo que respalda un posible papel modificador de la enfermedad para el control del ritmo.
El hallazgo relacionado con el sexo del metaanálisis de regresión justifica una discusión específica.
Los estudios que incluyeron una mayor proporción de mujeres demostraron una mejora significativamente mayor de la RT después de la ablación, y esta covariable explicó aproximadamente el 43% de la variabilidad entre estudios.
Aunque ninguno de los estudios incluidos informó resultados de RT estratificados por sexo, análisis fenotípicos previos sugieren que la RT funcional auricular es más prevalente en mujeres, mientras que la RT funcional ventricular predomina en hombres.
Sin embargo, los estudios incluidos no caracterizaron sistemáticamente el mecanismo de la RT, y no fue posible la fenotipificación a nivel individual de la RT funcional auricular versus ventricular.
Por lo tanto, si la asociación observada a nivel de estudio con la proporción de mujeres refleja una mayor prevalencia de RT funcional auricular sigue siendo especulativo.
La FA también se ha identificado como un predictor independiente de RT, específicamente en pacientes femeninas.
Estos hallazgos resaltan la necesidad de estudios prospectivos que estén diseñados explícitamente para evaluar las diferencias de sexo en la RT, con fenotipificación sistemática de los mecanismos subyacentes de la RT y la etiología.
Estudios con mayores proporciones de FA persistente demostraron mayores reducciones en la gravedad de la IT en la metarregresión a nivel de estudio.
La FA paroxística, debido a su naturaleza intermitente y autolimitada, tiene menos probabilidades de imponer el estrés hemodinámico sostenido necesario para provocar una dilatación significativa de la AD y una remodelación del anillo tricúspide.
La FA persistente, por el contrario, promueve una remodelación progresiva de la AD y una dilatación del anillo, lo que resulta en una coaptación deficiente de las valvas y el desarrollo de RT.
Si esto refleja una verdadera superioridad del tratamiento en la FA persistente requiere una evaluación prospectiva.
Estos hallazgos pueden, no obstante, tener implicancias para el momento de la intervención.
La ablación por catéter como estrategia inicial de control del ritmo es más eficaz que los fármacos antiarrítmicos para prevenir la progresión a FA persistente.
Si la FA persistente es el principal impulsor de la remodelación de la AD y la RT funcional, una ablación más temprana podría potencialmente prevenir el desarrollo de RT.
Sin embargo, esta idea sigue siendo especulativa y justifica una investigación prospectiva específica.
En un metaanálisis exploratorio a nivel de estudio, aquellos con una presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) basal más elevada y un mayor uso de diuréticos mostraron mayores reducciones en la insuficiencia tricuspídea (IT).
Estas cohortes también presentaron una mayor prevalencia de IT basal, lo que sugiere que las asociaciones observadas podrían reflejar un mayor potencial de mejoría en poblaciones más gravemente afectadas, en lugar de un efecto específico de las presiones pulmonares o la terapia diurética sobre la respuesta a la ablación.
Dada la naturaleza a nivel de estudio de estos análisis, no se pueden descartar factores de confusión residuales ni diferencias en la selección de pacientes entre los estudios.
En los análisis de subgrupos, la asociación combinada fue estadísticamente significativa entre los estudios con ≥12 meses de seguimiento, pero no entre los estudios con un seguimiento más corto.
Esto puede reflejar la naturaleza dependiente del tiempo del remodelado inverso de la aurícula derecha tras la restauración y el mantenimiento del ritmo sinusal.
En consonancia con esto, los estudios ecocardiográficos tridimensionales longitudinales han demostrado reducciones continuas en el tamaño de la aurícula derecha más allá de los 6 meses en pacientes que mantienen el ritmo sinusal.
La reducción en la prevalencia de la insuficiencia tricuspídea (IT) observada en el análisis global combinado tiene una posible relevancia clínica.
Si el control del ritmo atenúa la progresión de la IT, podría retrasar la necesidad de futuras intervenciones y reducir los eventos adversos posteriores.
Esto posiciona la ablación por catéter de la fibrilación auricular como una posible intervención temprana en la historia natural de la IT.
Cabe destacar que las poblaciones incluidas mostraron una aurícula izquierda consistentemente agrandada al inicio del estudio, con valores de LAVI en su mayoría dentro del rango moderado a grave.
Esto sugiere que el remodelado auricular avanzado no necesariamente constituye un impedimento para el control del ritmo mediante ablación por catéter.
Desde la perspectiva de los sistemas clínicos, estos hallazgos respaldan las vías de manejo integradas en las que los especialistas en electrofisiología y valvulopatías consideran conjuntamente el control del ritmo como un componente del manejo de la insuficiencia tricuspídea en pacientes con fibrilación auricular.
Para los pacientes con insuficiencia tricuspídea funcional remitidos para intervención valvular, la evidencia de reversibilidad de la insuficiencia tricuspídea con ablación puede orientar la toma de decisiones sobre el momento y la necesidad del tratamiento valvular invasivo.
Se observó una heterogeneidad sustancial entre los estudios a lo largo de los análisis, lo que probablemente refleja la variabilidad en la carga basal de RT y FA, el fenotipo y la duración de la FA, la técnica de ablación y la experiencia del operador, la durabilidad del ritmo y el momento del seguimiento ecocardiográfico.
En presencia de una alta heterogeneidad, la estimación combinada debe interpretarse como un efecto promedio del tratamiento en lugar de una predicción precisa para estudios individuales.
Las diferencias temporales en las estrategias de manejo de la FA a lo largo de las épocas de los estudios también pueden haber contribuido a la heterogeneidad, ya que los estudios incluidos abarcan la publicación de los ensayos EAST-AFNET 4 y EARLY-AF, junto con las actualizaciones posteriores de las guías que respaldan estrategias más tempranas de control del ritmo y ablación por catéter en la FA.
La adopción diferencial de estos paradigmas de tratamiento en evolución puede haber influido en los patrones de derivación, la selección de pacientes y el momento de la ablación en los estudios.
No obstante, las estimaciones combinadas fueron similares en los análisis de sensibilidad, incluidos los análisis restringidos a estudios con riesgo de sesgo bajo a moderado, estudios observacionales y cohortes retrospectivas.
Estos análisis evalúan la estabilidad estadística de los hallazgos, pero no eliminan la confusión residual ni establecen causalidad.
Finalmente, ninguno de los estudios incluidos utilizó ablación por campo pulsado, ya que todos se realizaron antes de su adopción clínica generalizada.
Se desconoce si estos hallazgos pueden extrapolarse a la ablación por campo pulsado.
Según los propios autores del estudio,varias limitaciones merecen ser consideradas.
Primero, la evidencia fue predominantemente observacional, lo que limita la inferencia causal.
La combinación de diseños de estudio también puede introducir heterogeneidad debido a los diferentes riesgos de sesgo y confusión.
Sin embargo, los análisis de sensibilidad que excluyeron el ensayo aleatorizado arrojaron estimaciones similares.
Segundo, este metaanálisis se basó en datos agregados a nivel de estudio en lugar de datos individuales a nivel de paciente, lo que limita la capacidad de realizar análisis a nivel de paciente.
No obstante, la metarregresión identificó varios factores a nivel de estudio que explicaron una proporción sustancial de la heterogeneidad observada.
Tercero, la clasificación de la RT se basó en evaluaciones ecocardiográficas informadas por el estudio sin adjudicación central, y la variabilidad en las técnicas o definiciones de gravedad puede haber influido en las estimaciones.
Cuarto, el número de estudios que contribuyeron a los análisis de subgrupos y metarregresión fue pequeño, lo que limita la precisión.
Quinto, si bien las pruebas formales no sugirieron efectos significativos de estudios pequeños, no se puede excluir definitivamente el sesgo de publicación.
Sexto, se utilizó una clasificación binaria del resultado del ritmo (ritmo sinusal frente a FA recurrente) ya que los estudios incluidos no informaron la carga de FA como un continuo.
Séptimo, el estado del dispositivo electrónico cardíaco implantable se informó en solo cinco estudios incluidos, con una prevalencia que osciló entre el 0 % y el 12 %.
No se pudo cuantificar la contribución de la RT relacionada con el electrodo a los hallazgos combinados, y los datos disponibles fueron demasiado escasos para respaldar la metarregresión o las pruebas de interacción.
Finalmente, ningún estudio de ablación quirúrgica cumplió los criterios de inclusión, lo que limita la generalización a los enfoques basados en catéteres.
Como conclusiones, en esta revisión sistemática y metaanálisis, la ablación por catéter de la fibrilación auricular se asoció con una menor prevalencia de insuficiencia tricuspídea moderada o grave, observándose una mayor reducción entre los pacientes que lograron y mantuvieron el ritmo sinusal.
Una mayor proporción de participantes femeninas y la fibrilación auricular persistente se asociaron con una mayor reducción de la insuficiencia tricuspídea en el metaanálisis de regresión a nivel de estudio.
Se necesitan estudios prospectivos con imágenes estandarizadas, evaluación sistemática del ritmo y análisis estratificados por sexo para determinar si el control del ritmo mejora causalmente la insuficiencia tricuspídea y para definir la selección y el momento óptimos para la intervención en los pacientes.
* Yim J, Groenewoud R, Sabatino M, Afolabi T, El Mouhayyar C, Tsang MY, Yucel E, Dal-Bianco JP, Ptaszek L, Andrade JG, Hung J, Passeri JJ. Impact of atrial fibrillation catheter ablation o’n tricuspid regurgitation severity: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2026 Oct 9;13(2):e004492. doi: 10.1136/openhrt-2026-004492. PMID: 42869492.
