Albuminuria como marcador clínico de disfunción miocárdica subclínica en la diabetes
La Dra. Eman Elsheikh una investigadora y docente perteneciente al Departamento de Medicina Interna del College of Medicine en la King Faisal University (KFU), ubicada en Al-Ahsa, Arabia Saudita y en el Departamento de Cardiología de la Facultad de Medicina del Hospital Universitario de Tanta, Egipto realizó una revisión sistemática y metaanálisis de la bibliografía preexistente con el propósito de analizar el rol de la albuminuria como marcador clínico de disfunción miocárdica subclínica en pacientes diabéticos y publicó sus resultados y conclusiones en la edición noviembre-diciembre de 2026 del Clinical Therapeutics*.
Esta publicación será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA.
Elsheikh Introdujo el tema señalando que se estima que, en 2021, 537 millones de adultos vivían con diabetes, y se prevé que esta cifra alcance casi los 780 millones para el año 2045.
La insuficiencia cardíaca es una complicación cardiovascular importante de la diabetes.
Los datos del estudio de Framingham mostraron que la diabetes aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva entre dos y cinco veces, aproximadamente, incluso más allá de los efectos de la enfermedad arterial coronaria y la hipertensión.
En la diabetes tipo 2, la insuficiencia cardíaca suele pasar desapercibida; el fenotipo predominante es la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y disfunción diastólica.
La miocardiopatía diabética se refiere a anomalías estructurales y funcionales del miocardio que ocurren sin otras causas cardíacas importantes, como la enfermedad arterial coronaria obstructiva o una valvulopatía significativa.
Dado que la hipertensión suele acompañar a la diabetes y no se excluyó de todas las cohortes observacionales, deben tenerse en cuenta los factores de confusión relacionados con el sistema vascular y la presión arterial.
Entre los mecanismos propuestos se incluyen la lipotoxicidad, la acumulación de productos finales de glicación avanzada, la fibrosis intersticial, la disfunción mitocondrial y la enfermedad microvascular coronaria.
La espectroscopia por resonancia magnética cardíaca también ha demostrado una reducción en la relación fosfocreatina/ATP en el miocardio de pacientes con diabetes tipo 2, observándose un descenso aún mayor a medida que empeora la disfunción cardíaca.
Puesto que estas anomalías pueden permanecer clínicamente silentes durante años, su detección precoz mediante técnicas de imagen resulta de especial interés.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo tiene una sensibilidad limitada para detectar la disfunción miocárdica temprana, ya que la contracción circunferencial y radial puede compensar el deterioro del acortamiento longitudinal.
La ecocardiografía bidimensional con seguimiento de marcas (speckle-tracking) permite evaluar directamente la deformación miocárdica; el parámetro de deformación longitudinal global (global longitudinal strain) ha sido estandarizado por la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular y la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía.
Este parámetro también aporta información pronóstica adicional a la que ofrece la fracción de eyección, lo que respalda su incorporación en la evaluación cardíaca rutinaria.
La evidencia derivada de metaanálisis indica que la deformación longitudinal global es aproximadamente dos puntos porcentuales menor en pacientes con diabetes que en los sujetos de control; asimismo, mediante técnicas de imagen tridimensional, se han observado anomalías similares en las tres direcciones de la deformación miocárdica.
La albuminuria se considera cada vez más un marcador de daño vascular sistémico, más que una afección exclusivamente renal, ya que refleja una disfunción generalizada del endotelio y del glucocáliz.
Una mayor excreción urinaria de albúmina se asocia con eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, arritmias e insuficiencia cardíaca, incluso en niveles inferiores al umbral convencional establecido para la microalbuminuria.
Las guías actuales de nefrología y diabetes recomiendan evaluar anualmente la relación albúmina/creatinina en orina en pacientes con diabetes.
Dado que esta prueba es económica, no invasiva y está disponible de forma rutinaria, la albuminuria puede servir también como un marcador práctico para identificar a aquellos pacientes que requieren una evaluación cardiovascular adicional.
No está claro si la deformación miocárdica se encuentra alterada en todos los pacientes con diabetes o principalmente en aquellos que presentan albuminuria.
En el estudio «Thousand and One», que incluyó a 1065 personas con diabetes tipo 1, no se observaron diferencias en la deformación miocárdica (*strain*) entre los participantes normoalbuminúricos y los controles; el deterioro general observado se atribuyó, en gran medida, a los individuos con microalbuminuria o macroalbuminuria.
Una cohorte japonesa comunicó hallazgos similares.
Por el contrario, otros estudios han detectado anomalías en la deformación miocárdica relacionadas con el estado glucémico y la disfunción autonómica, independientemente de la presencia de complicaciones microvasculares.
Metaanálisis previos compararon grupos de pacientes con diabetes frente a grupos control, pero no analizaron específicamente la albuminuria.
Por tanto, el objetivo de esta revisión fue cuantificar la disfunción miocárdica subclínica mediante ecocardiografía en adultos con diabetes y albuminuria, en comparación con aquellos con diabetes y normoalbuminuria.
Asimismo, se analizó si el deterioro miocárdico empeoraba a medida que aumentaban las categorías de albuminuria y si dicha asociación persistía tras realizar un ajuste por posibles factores de confusión.
Resumiendo lo dicho a manera de síntesis conceptual, vale afirmar que la disfunción miocárdica subclínica es frecuente en la diabetes y puede preceder a la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta por varios años.
La albuminuria refleja un daño microvascular sistémico, pero su relación con la gravedad de la disfunción miocárdica en pacientes con diabetes sigue siendo incierta.
Por lo tanto, el objetivo de la autora fue determinar si los adultos con diabetes y albuminuria presentan una mayor evidencia ecocardiográfica de disfunción miocárdica subclínica en comparación con aquellos con diabetes y normoalbuminuria.
A tales efectos, realizó una búsqueda en cuatro bases de datos electrónicas, desde su creación hasta marzo de 2026, para identificar estudios observacionales que compararan a adultos con diabetes y albuminuria frente a aquellos con normoalbuminuria.
Dos revisores llevaron a cabo, de forma independiente, la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación de la calidad mediante la escala de Newcastle-Ottawa.
Se emplearon modelos de efectos aleatorios para combinar las diferencias de medias en la deformación longitudinal global (GLS, por sus siglas en inglés), la relación E/e′, el índice de masa ventricular izquierda, la onda e′ y la fracción de eyección.
Asimismo, se sintetizaron los coeficientes de regresión ajustados y las razones de posibilidades (odds ratios), y se evaluó la certeza de la evidencia mediante el sistema GRADE.
Se incluyeron 18 informes correspondientes a 17 cohortes independientes; ocho de ellos contribuyeron a la síntesis cuantitativa.
El valor absoluto de la GLS fue significativamente menor en los pacientes con albuminuria (diferencia de medias: −1,38 puntos porcentuales; IC del 95 %: −2,13 a −0,63; P < 0,001; I² = 82 %).
Se observó un mayor déficit en la deformación (strain) al pasar de la microalbuminuria a la macroalbuminuria, aunque no fue posible realizar un análisis formal de tendencia.
La relación E/e′ fue mayor en los pacientes con albuminuria (diferencia de medias: 1,21; IC del 95 %: 0,18–2,24; P = 0,021), mientras que no se observaron diferencias en la fracción de eyección.
La albuminuria mantuvo una asociación independiente con una menor deformación miocárdica (β combinada = 1,06; IC del 95 %: 0,44–1,68) y con una mayor probabilidad de presentar disfunción subclínica (OR = 5,55; IC del 95 %: 3,43–8,98).
Al someter a consideración los hallazgos realizados por la autora, los principales fueron inferir que esta síntesis sugirió que los pacientes con diabetes y albuminuria presentan una función miocárdica longitudinal notablemente peor que aquellos con diabetes y una excreción urinaria de albúmina normal.
Asimismo, las estimaciones apuntan a un mayor deterioro a medida que aumenta la categoría de albuminuria; no obstante, este gradiente no se evaluó de manera formal.
La diferencia combinada de 1,38 puntos porcentuales en la deformación (strain) absoluta equivale aproximadamente a dos tercios de la diferencia descrita anteriormente entre el conjunto de pacientes con diabetes y los sujetos de control sanos.
Esto sugiere que gran parte de lo que se ha denominado miocardiopatía diabética se concentra en el subgrupo con albuminuria.
En estos mismos pacientes, se observaron presiones de llenado más elevadas y una mayor masa ventricular izquierda, mientras que la fracción de eyección resultó idéntica.
El patrón observado corresponde a un fenotipo diastólico temprano y longitudinal, y no al de una «bomba» cardíaca en fallo.
Dado el escaso número de estudios incluidos, la heterogeneidad sustancial y el ajuste limitado por factores de confusión, estas conclusiones deben interpretarse como generadoras de hipótesis más que como resultados definitivos.
Dos aspectos de los resultados merecen destacarse.
El primero es el gradiente aparente entre los distintos estratos de albuminuria, observado en todos los estudios que analizaron más de dos categorías.
Este hallazgo sugiere una relación biológica real —más que un efecto de factores de confusión—, aunque, al no haberse evaluado formalmente, no se utilizó para aumentar el grado de certeza.
El segundo aspecto es la consistencia de las estimaciones ajustadas.
Incluso en los estudios que realizaron ajustes por hemoglobina glucosilada, presión arterial, función renal, duración de la diabetes e, incluso, enfermedad coronaria confirmada mediante angiografía o tomografía, la asociación se mantuvo prácticamente intacta; no se observó heterogeneidad entre los dos coeficientes combinados ni entre las tres razones de posibilidades (odds ratios) combinadas.
La revisión estableció la relación con trabajos previos: así, síntesis cuantitativas anteriores han determinado que la deformación miocárdica (*strain*) se encuentra alterada en la diabetes; no obstante, dichos estudios consideraron a la población con diabetes como un grupo homogéneo.
El presente análisis buscó responder a las interrogantes que las revisiones mencionadas dejaron sin resolver.
Asimismo, los resultados de este análisis respaldaton las conclusiones de los investigadores del estudio «Thousand and 1», quienes sostuvieron que sus datos no aportaban pruebas de la existencia de una miocardiopatía diabética independiente de las complicaciones microvasculares; esta observación fue corroborada, además, de forma independiente en una cohorte japonesa de pacientes con diabetes tipo 1.
Los hallazgos del estudio actual, que presenta resultados divergentes no contradicen lo anterior.
En un estudio posterior, realizado con 206 pacientes consecutivos con diabetes tipo 2 y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, no se observaron diferencias en los parámetros diastólicos o sistólicos en función de la presencia o ausencia de microalbuminuria.
Por el contrario, la deformación miocárdica mostró una correlación con la hemoglobina glucosilada, la adiposidad y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
La población estudiada presentaba una baja prevalencia de macroalbuminuria y una corta duración de la diabetes; por consiguiente, es probable que los sujetos fueran evaluados en una etapa temprana de una misma trayectoria evolutiva.
La interpretación más plausible de los datos disponibles es que la albuminuria —de origen microvascular— no causa disfunción miocárdica; más bien, ambos fenómenos son consecuencia de un mismo tipo de lesión microvascular.
La detección de albuminuria en la orina resulta un procedimiento más rápido, económico y sencillo que la identificación de anomalías miocárdicas mediante técnicas de imagen.
Se consideró la plausibilidad biológica de las observaciones: el sustento mecanicista para esta interpretación es considerable.
La albuminuria surge de una lesión en el endotelio glomerular y su glucocáliz; una alteración que no se limita únicamente al riñón.
El miocardio depende de una red capilar igualmente densa, y se ha demostrado que la disfunción microvascular coronaria se correlaciona con una alteración de la deformación miocárdica (*strain*) en la diabetes tipo 2, independientemente de la presencia de fibrosis miocárdica.
La expansión del espacio intersticial es medible en estos mismos pacientes: la fracción de volumen extracelular, evaluada mediante resonancia magnética cardíaca, resultó significativamente mayor en pacientes con microalbuminuria que en aquellos con normoalbuminuria, y disminuyó tras un año de tratamiento con bloqueo del sistema renina-angiotensina, observándose simultáneamente una ligera mejoría en la fracción de eyección.
Las fibras subendocárdicas —responsables del acortamiento longitudinal y situadas a mayor distancia del aporte sanguíneo coronario epicárdico— son las más vulnerables ante un déficit microcirculatorio difuso; esto explica por qué se deteriora la deformación longitudinal mientras que la función circunferencial y la fracción de eyección permanecen preservadas.
Otros mecanismos adicionales pueden incluir la inflamación crónica de bajo grado, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial, factores que contribuyen al daño vascular, al deterioro de la microcirculación miocárdica y a la progresión de las complicaciones cardiovasculares en la diabetes.
Implicancias clínicas
Se recomienda la medición anual del cociente albúmina/creatinina en orina (UACR, por sus siglas en inglés de Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio) en todos los adultos con diabetes.
La Sociedad Europea de Cardiología tiene en cuenta la albuminuria al realizar la estratificación del riesgo en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular.
Los hallazgos comentados sitúan al UACR en un contexto más amplio: la albuminuria podría identificar a pacientes con diabetes que presentan una mayor probabilidad de disfunción miocárdica subclínica.
Asimismo, podría servir para seleccionar mejor a los pacientes candidatos a estudios de imagen basados en la deformación miocárdica (*deformation imaging*), los cuales permiten detectar anomalías que pasan inadvertidas al evaluar únicamente la fracción de eyección.
No obstante, es necesario realizar estudios prospectivos antes de poder recomendar el cribado de la deformación miocárdica guiado por el UACR; la presente revisión no evaluó el rendimiento diagnóstico, la selección del tratamiento, la incidencia de eventos cardiovasculares, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, la mortalidad ni la relación coste-eficacia, y tampoco se estableció un umbral óptimo de UACR para indicar estas técnicas de imagen.
Una estrategia restrictiva también pasaría por alto a un grupo considerable, dado que se observó un déficit en el *strain* (deformación miocárdica) en el 54 % de los pacientes normoalbuminúricos, frente al 71 % de los pacientes con microalbuminuria y el 94 % de aquellos con macroalbuminuria.
Asimismo, debe tenerse en cuenta la evolución del panorama terapéutico, que incluye los agonistas de los receptores de GLP-1, los cuales han demostrado beneficios cardiovasculares y mejoras en los resultados cardiometabólicos en pacientes con diabetes.
Aunque se trata de una cuestión más especulativa, las implicancias terapéuticas también resultan interesantes.
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides reducen la albuminuria y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con nefropatía diabética.
No existe información sobre el efecto de estos fármacos en el déficit de *strain* miocárdico.
Resulta fundamental investigar el *strain* miocárdico en pacientes con albuminuria y función cardíaca preservada, mediante un ensayo clínico que establezca el *strain* como criterio de valoración principal.
La autora finalizó su trabajo refiriéndose a las fortalezas y limitaciones del mismo.
La fortaleza de esta revisión radicó en que plantea un contraste clínico específico y predefinido, en lugar de limitarse a repetir la comparación entre la diabetes y el estado de salud general.
Se utilizaron análisis de valores absolutos de *strain* (deformación miocárdica) para evitar que la estimación combinada se viera afectada por las convenciones de signos empleadas por los distintos grupos de investigación.
Las medianas se convirtieron mediante un método validado y publicado.
Los grupos de control compartidos se dividieron para evitar el recuento doble, y se identificaron y eliminaron las cohortes duplicadas.
La evidencia, tanto ajustada como no ajustada, se sintetizó por separado en lugar de combinarse.
Entre las limitaciones de las conclusiones principales cabe señalar que el análisis combinado solo incluyó ocho de los diecisiete estudios analizados, debido a que muchos de ellos presentaban datos ecocardiográficos estratificados según factores distintos a la albuminuria.
Por consiguiente, el análisis principal abarcó únicamente cinco comparaciones provenientes de tres estudios.
Se observó una heterogeneidad sustancial.
Casi todos los estudios incluidos fueron de diseño transversal; dos utilizaron diseños de cohorte —uno de ellos prospectivo—, pero en ambos la comparación entre la albuminuria y la función ecocardiográfica se realizó en un único momento temporal.
Asimismo, todas las comparaciones que contribuyeron al análisis primario de *strain* (sin ajustar) fueron de carácter transversal.
Por tanto, no fue posible establecer una relación temporal, aunque resultó difícil imaginar un escenario en el que la disfunción miocárdica subclínica cause albuminuria.
La mayoría de los estudios emplearon una única muestra de orina puntual, lo que conlleva una clasificación errónea de un número considerable de pacientes, dada la variabilidad en la excreción de albúmina.
Además, muchos estudios no informaron sobre la prevalencia del bloqueo del sistema renina-angiotensina, el cual reduce la excreción de albúmina y altera el fenotipo miocárdico.
La variabilidad en las mediciones surge también de las diferencias entre los distintos fabricantes de software para el análisis de *strain* y de los intentos de estandarización.
No fue posible evaluar el sesgo de publicación, ya que se disponía de menos de 10 comparaciones para cualquiera de los resultados analizados.
La combinación de datos se basó en el estimador de DerSimonian y Laird, el cual no resulta ideal cuando se cuenta con un número tan reducido de comparaciones; el enfoque preferible —que se recomienda como análisis de sensibilidad una vez que se disponga de más datos— sería la estimación por máxima verosimilitud restringida, acompañada de intervalos de confianza de Hartung-Knapp.
Asimismo, tres de los estudios incluidos se llevaron a cabo en poblaciones con una alta prevalencia de hipertensión, y no fue posible tener en cuenta los efectos de la presión arterial.
Otras limitaciones incluyeron la falta de datos a nivel de paciente individual, la posible presencia de factores de confusión residuales, las diferencias entre los proveedores y las plataformas de software para la medición del GLS, la variabilidad en las definiciones de albuminuria y la representación limitada de poblaciones con diabetes tipo 1.
Se sugirieron las direcciones para futuras investigaciones.
Los estudios longitudinales que midan, de forma repetida, la excreción de albúmina y la deformación miocárdica en los mismos individuos permitirían determinar qué anomalía aparece primero y con qué rapidez se produce la otra.
Los investigadores que presenten datos ecocardiográficos en cohortes de pacientes diabéticos deberían publicar, de forma sistemática, resultados estratificados según la categoría de albuminuria; el coste adicional de hacerlo es despreciable, y la presente revisión se vio limitada, casi por completo, por la ausencia de dichas tablas.
La deformación de la aurícula izquierda y los índices de trabajo miocárdico —que parecen alterarse incluso antes que la deformación longitudinal— merecen una evaluación sistemática en esta población.
Dos cuestiones que transformarían la práctica clínica son: si el uso de técnicas de imagen de deformación guiadas por la albuminuria mejora los resultados clínicos, y si la reducción farmacológica de la albuminuria conlleva una recuperación de la deformación miocárdica.
Como conclusiones Eman Elsheikh señaló que la albuminuria permitió identificar a aquellos pacientes con diabetes en los que la función sistólica longitudinal y el llenado diastólico ya se encontraban alterados, a pesar de que la fracción de eyección permaneció totalmente normal.
Este déficit parece ser más pronunciado en categorías de albuminuria más elevadas —aunque dicho gradiente no se evaluó formalmente— y persistió tras realizar ajustes por control glucémico, presión arterial, función renal y enfermedad coronaria.
Un análisis exploratorio combinado de tres estudios, que emplearon distintas definiciones de disfunción, reveló también una mayor probabilidad de presentar disfunción ventricular subclínica.
Dado que el cociente albúmina/creatinina en orina es una prueba económica que ya se realiza anualmente en el seguimiento habitual de la diabetes, podría servir para identificar a pacientes asintomáticos en los que las técnicas de imagen de deformación resultarían más informativas.
No obstante, son necesarios estudios prospectivos antes de poder recomendar, en la práctica clínica, el uso de técnicas de imagen guiadas por la albuminuria.
Palabras clave: Albuminuria; miocardiopatía diabética; deformación longitudinal global (*global longitudinal strain*); ecocardiografía de seguimiento de marcas acústicas (*speckle-tracking*); disfunción diastólica; insuficiencia cardíaca
* Elsheikh E. Albuminuria as a Clinical Marker of Subclinical Myocardial Dysfunction in Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Ter. 2026 Nov-Dec;177(6):1671-1684. doi: 10.7417/CT.2026.2173. PMID: 42922242.
