Actualización 2026 de la Prevención secundaria tras cirugía de revascularización coronaria
Una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón (AHA) referente a la prevención secundaria después de la cirugía de revascularización coronaria fue publicada en las edición del 13 de mayo de 2026 de Circulation*, será hoy reproducida en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA en una versión propia en castellano.
Los autores de la declaración forman parte del Consejo de Cirugía Cardiovascular y Anestesia, del Consejo de Enfermería Cardiovascular y de Accidentes Cerebrovasculares, del Consejo de Cardiología Clínica; y Consejo de Estilo de Vida y Salud Cardiometabólica de la Asociación Americana del Corazón.
Se transcribe a continuación
El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG por sus siglas en inglés de Coronary Artery Bypass Grafting) es una intervención quirúrgica bien establecida, duradera y segura.
Sin embargo, la enfermedad de la arteria coronaria (CAD) continúa progresando después del procedimiento, lo que requiere un manejo agresivo de por vida.
Los pacientes que se han sometido a CABG presentan desafíos únicos en términos de prevención secundaria debido a la naturaleza a menudo grave y difusa de su CAD, las complejidades de su recuperación posoperatoria, la carga de afecciones comórbidas y la importancia de asegurar la permeabilidad del injerto a largo plazo y de prevenir una mayor progresión de la enfermedad y eventos cardiovasculares recurrentes.
Incluso en ensayos clínicos, la adherencia a la prevención secundaria ha sido subóptima después de CABG, y grandes registros sugieren una fuerte correlación inversa entre las tasas de adopción y la mortalidad.
Por lo tanto, mejorar las estrategias de prevención secundaria en pacientes pos-CABG tiene un gran impacto en la salud pública, lo que podría mejorar los resultados para millones de personas.
Han surgido nuevas evidencias y avances en las estrategias de prevención secundaria en pacientes después de una CABG desde la declaración científica de la American Heart Association de 2015 sobre este tema, lo que proporciona la justificación y la urgencia de esta declaración científica actualizada destinada a promover consideraciones prácticas basadas en la evidencia y mejorar su uso.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
Tras una cirugía de revascularización coronaria (CABG), la terapia antitrombótica tiene como objetivo prevenir eventos cardiovasculares y el fallo del injerto.
Sin embargo, la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y la adición de un anticoagulante oral (ACO) a la terapia antiplaquetaria aumentan el riesgo de hemorragia.
Por lo tanto, seleccionar la estrategia antitrombótica adecuada requiere sopesar cuidadosamente los beneficios antiisquémicos previstos frente a los riesgos de hemorragia.
Aspirina
La aspirina después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) se ha asociado con un menor riesgo de muerte y complicaciones isquémicas, y una menor oclusión del injerto.
Se debe iniciar una dosis baja (100 mg) a media (325 mg) de aspirina dentro de las 6 horas posteriores a la CABG y continuarla indefinidamente para mejorar la permeabilidad del injerto y reducir futuros eventos cardiovasculares (Clase 1; Nivel de Evidencia A).
La aspirina en dosis bajas parece suficiente porque supera la dosis mínima efectiva requerida para la supresión del tromboxano A2 plaquetario, mientras que las dosis más altas de aspirina aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Si bien continuar con la aspirina en el período perioperatorio se ha asociado con una mayor pérdida de sangre y transfusiones perioperatorias (pero no con un mayor riesgo de reintervención quirúrgica), los pacientes que ya toman aspirina pueden continuar tomándola hasta la cirugía para reducir el riesgo de infarto de miocardio (IM) perioperatorio.
Sin embargo, no hay evidencia de beneficio con el inicio inmediato de la aspirina en el preoperatorio (<24 horas) en pacientes sometidos a CABG electiva que no han tomado aspirina previamente o en quienes se suspendió la aspirina.
En pacientes con hipersensibilidad a la aspirina, se puede considerar la desensibilización a la aspirina.
Si no es factible o no tiene éxito, se puede considerar la monoterapia con clopidogrel, aunque la evidencia en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria es limitada.
Inhibidores de P2Y12
Los datos post hoc de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) después de CABG indican que la DAPT mejora la eficacia antiisquémica en comparación con la aspirina sola, lo que respalda su uso hasta por 1 año después de la cirugía en este subgrupo de alto riesgo.
En el ensayo CURE (Clopidogrel en Angina Inestable para Prevenir Eventos Isquémicos Recurrentes), la DAPT con clopidogrel resultó en una reducción absoluta del 1,7% en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con la aspirina.
El ensayo PLATO (Inhibición Plaquetaria y Resultados del Paciente) mostró que el ticagrelor redujo las tasas de mortalidad por todas las causas y cardiovasculares en un 50% al año después de CABG en comparación con el clopidogrel.
El ensayo TACSI (Terapia antiplaquetaria dual con ticagrelor y ácido acetilsalicílico frente a ASA solamente después de CABG aislada en pacientes con síndrome coronario agudo), un ECA basado en un registro que incluyó a 2201 pacientes con SCA sometidos a CABG, no encontró diferencias en el compuesto de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización repetida al año entre la DAPT con ticagrelor y aspirina.
Sin embargo, este ensayo estuvo limitado por altas tasas de interrupción del tratamiento.
No existe evidencia concluyente de que la DAPT proporcione beneficios clínicos adicionales en comparación con la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria crónica estable tras una cirugía de revascularización coronaria (CABG).
Sin embargo, la DAPT en estos pacientes puede reducir las tasas de oclusión del injerto.
Un metaanálisis a nivel de paciente que combinó datos de ECA de 871 pacientes (1064 con injerto de vena safena) mostró que 1 año de DAPT con ticagrelor se asoció con una reducción de casi el 50% del fracaso del injerto de vena safena en comparación con la aspirina (11,2% frente a 20%; razón de probabilidades, 0,51 [IC del 95%, 0,35–0,74]; P<0,001).
Sin embargo, el riesgo de hemorragia clínicamente importante aumentó significativamente con la DAPT y no se observó ningún beneficio en términos de eventos isquémicos.
El efecto de la DAPT sobre el fallo precoz del injerto parece ser consistente tanto para los injertos arteriales como para los venosos.
El estudio DACAB-FE (Different Antiplatelet Therapy Strategy After Coronary Artery Bypass Grafting Follow-Up Extension) halló un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a los 5 años en pacientes que recibieron DAPT con ticagrelor durante el primer año posterior a la cirugía de revascularización coronaria (CABG).
Algunas evidencias limitadas respaldan el uso de DAPT para mejorar la permeabilidad del injerto de vena safena tras la CABG sin circulación extracorpórea y en la enfermedad arterial coronaria (CAD) de alta complejidad.
La monoterapia con ticagrelor tras la CABG no redujo la incidencia de eventos clínicos ni el fallo del injerto en comparación con la aspirina, si bien los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) específicos no tuvieron la potencia estadística suficiente.
Anticoagulantes
Entre los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) en el ensayo COMPASS (Resultados Cardiovasculares en Personas que Utilizan Estrategias de Anticoagulación), la combinación de rivaroxabán con aspirina en dosis bajas fue más eficaz que la aspirina sola para la prevención de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), pero no se asoció con una reducción en el fallo del injerto, lo que probablemente refleja el mecanismo de fallo temprano del injerto mediado por plaquetas.
Fibrilación auricular posoperatoria
Dado el alto riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular (FA) posoperatoria, el inicio de la anticoagulación oral (ACO) requiere una evaluación individual de la relación riesgo-beneficio.
Estudios observacionales han demostrado que el inicio temprano de la ACO posoperatoria no se asoció con una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o tromboembolismo, sino con un mayor riesgo de hemorragia mayor y mortalidad.
Un metaanálisis de 28 estudios observacionales con 1 698 307 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) no encontró diferencias significativas en el riesgo tromboembólico (tamaño del efecto sobre el cociente de riesgos, -0,11; -0,38 a 0,13), pero sí un mayor riesgo de hemorragia (tamaño del efecto sobre el cociente de riesgos, 0,32; 0,06-0,58) en pacientes con ACO en comparación con aquellos sin ACO.
Consideraciones prácticas para la terapia antitrombótica después de la CABG
• Aspirina a dosis bajas iniciada dentro de las 6 horas posteriores a la CABG y continuada indefinidamente Mejora la permeabilidad del injerto y reduce futuros eventos cardiovasculares; dosis más altas no ofrecen beneficios adicionales y aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• En pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a cirugía de revascularización coronaria, la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) durante un año puede asociarse con un menor riesgo de muerte y eventos cardíacos.
- En pacientes con enfermedad coronaria crónica, la DAPT de rutina no está indicada. Se puede considerar la DAPT con aspirina y clopidogrel o ticagrelor durante un año para prevenir el fallo del injerto en pacientes sin alto riesgo de hemorragia.
CONTROL DE LÍPIDOS
La progresión de la aterosclerosis en arterias coronarias nativas o revascularizadas se ve exacerbada por el tabaquismo continuo, la adherencia subóptima al tratamiento con aspirina y los perfiles lipídicos anormales (colesterol LDL elevado, colesterol HDL bajo o niveles elevados de triglicéridos).
Se ha demostrado que la reducción agresiva del LDL-C disminuye la progresión de la aterosclerosis del injerto y las tasas de revascularización repetida.
Muchos pacientes post-CABG no alcanzan los objetivos lipídicos a pesar del uso de estatinas de alta intensidad, y los niveles de LDL-C al año de la CABG se han asociado de forma independiente con eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a largo plazo.
Los pacientes con CABG previa que desarrollan un síndrome coronario agudo (SCA) tienen un riesgo marcadamente elevado de MACE recurrentes y muerte (≈28 % y ≈9 %, respectivamente, con una mediana de 2,8 años) incluso con la máxima terapia con estatinas.
Aunque se prescribe terapia con estatinas de alta intensidad para la mayoría de los pacientes, a menudo se requiere la adición de terapias reductoras de LDL-C distintas de las estatinas para alcanzar los objetivos lipídicos establecidos por las guías clínicas actuales.
Según la evidencia general en pacientes post-CABG, un LDL-C ≤70 mg/dL (≤1,8 mmol/L), un colesterol no HDL ≤93 mg/dL (≤2,4 mmol/L) y una apolipoproteína B ≤0,70 g/L representan los objetivos mínimos a alcanzar.
El ensayo IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) demostró una reducción del riesgo absoluto del 8,8 % en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) con simvastatina/ezetimiba en comparación con simvastatina sola en pacientes post-CABG, con un número necesario a tratar de 11,.
Los inhibidores de PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) mejoran aún más el control de los lípidos en pacientes de alto riesgo.
En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES (Evaluación de los resultados cardiovasculares después de un síndrome coronario agudo durante el tratamiento con alirocumab), los pacientes sometidos a CABG y tratados con alirocumab alcanzaron niveles de LDL-C de 25 a 50 mg/dL (0,65 a 1,3 mmol/L) y tuvieron una reducción del riesgo absoluto de MACE del 6,4 % en comparación con los que recibieron placebo (número necesario para tratar, 16).
Sin embargo, estos pacientes continuaron presentando una tasa residual de MACE del 24,5 % a los 4 años, lo que pone de manifiesto los riesgos persistentes a pesar de la reducción intensiva de lípidos.
El icosapent etilo reduce los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con hipertrigliceridemia en tratamiento con estatinas.
En REDUCE-IT (Reducción de eventos cardiovasculares con icosapent etilo: ensayo de intervención), 1837 pacientes (22,5 %) tenían antecedentes de CABG;
Se aleatorizaron 897 pacientes al grupo de icosapent etilo y 940 al grupo placebo.
La aleatorización al grupo de icosapent etilo conllevó una reducción significativa del 24 % en la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la revascularización coronaria o la hospitalización por angina inestable, y una reducción significativa del 31 % en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con el placebo.
Un número considerable de pacientes post-CABG (aproximadamente entre el 20 % y el 25 %) son potencialmente candidatos para la terapia con icosapent etilo, pero esta terapia sigue siendo controvertida y puede considerarse de forma individualizada.
En la selección de objetivos terapéuticos, si bien se han estudiado numerosas opciones para el control de los lípidos, no todas han informado resultados cardiovasculares en pacientes post-CABG (por ejemplo, ácido bempedoico, inclisirán).
En opinión de los autores, la población post-CABG presenta un alto riesgo de eventos posteriores derivados de la enfermedad coronaria quirúrgica, grave y, a menudo, difusa, frecuentemente en presencia de injertos de vena safena.
Por lo tanto, consideraron razonable aplicar en pacientes post-CABG las guías de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis de 2019 y las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica, que sugieren un objetivo de <55 mg/dL (<1,4 mmol/L) para pacientes de muy alto riesgo.
De manera algo más conservadora, la “Guía AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA de 2023 para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria crónica” y las “Medidas de rendimiento clínico y calidad AHA/ACC de 2025 para pacientes con enfermedad coronaria crónica” sobre el manejo de la dislipidemia indican que el objetivo de LDL debe ser una reducción del 50 % con respecto al valor basal y niveles de <70 mg/dL (<1,8 mmol/L).
Consideraciones prácticas para el control de lípidos tras la cirugía de revascularización coronaria
• El objetivo ideal es alcanzar un umbral de LDL-C de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y, como objetivo establecido, no superar los 70 mg/dL (<1,8 mmol/L). Se puede considerar un objetivo alternativo de lipoproteínas no HDL (<85 mg/dL) o un objetivo de apolipoproteína B (≤0,65 g/L).
• Tratamiento de primera línea: Terapia con estatinas de alta intensidad o a la dosis máxima tolerada, con el fin de alcanzar los niveles objetivo de LDL-C.
• Tratamiento de segunda línea: Si no se alcanza el objetivo de LDL-C solo con estatinas, ezetimiba. • Tratamiento de tercera línea: Si la combinación de estatina y ezetimiba no logra alcanzar el objetivo terapéutico, se puede considerar un inhibidor de PCSK9 o icosapent etilo si el nivel de triglicéridos se encuentra entre 135 mg/dL (1,5 mmol/L) y 500 mg/dL (5,6 mmol/L).
TERAPIA CON BETA BLOQUEANTES
Betabloqueantes preoperatorios
La evidencia que respalda la medida de calidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos que exige la administración de betabloqueantes dentro de las 24 horas previas a la cirugía de revascularización coronaria (CABG) es incierta en pacientes que no han recibido betabloqueantes previamente.
Estas métricas, establecidas en un estudio de cohorte histórico que demostró menores tasas de mortalidad a los 30 días posteriores a la CABG, han sido cuestionadas por estudios contemporáneos que no muestran beneficio alguno, especialmente en el contexto de una CABG no urgente sin infarto de miocardio reciente.
En el periodo perioperatorio, los betabloqueantes son útiles para la prevención de la fibrilación auricular (FA) después de la CABG (Clase 1; Nivel de Evidencia B-R), especialmente cuando se inician ≤72 horas después de la cirugía en pacientes de alto riesgo (mayores de 75 años, antecedentes de FA, mayor duración del pinzamiento aórtico).
Si el paciente ya recibe tratamiento con betabloqueantes antes del ingreso, la continuación perioperatoria se asocia con una menor mortalidad a los 30 días solo en aquellos con riesgo reducido de FA. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40%, así como una reducción de la fibrilación auricular (FA) y las arritmias ventriculares postoperatorias.
Indicaciones a largo plazo
La evidencia para la continuación a largo plazo de los betabloqueantes después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) se extrapola en gran medida de la literatura médica, donde el bloqueo beta selectivo reduce los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en aquellos con FEVI ≤40% con o sin infarto de miocardio (IM) previo (Clase 1; Nivel de Evidencia A) y posiblemente en aquellos con FEVI ≤50%.
Los estudios de cohortes contemporáneos mostraron tasas más bajas de MACE con betabloqueantes cardioselectivos después de la CABG, lo que se debe consistentemente a una reducción del IM en subgrupos con IM previo, insuficiencia cardíaca, FA y FEVI reducida.
Sin embargo, un gran estudio de registro SWEDEHEART (Sistema Web Sueco para la Mejora y el Desarrollo de la Atención Basada en la Evidencia en Enfermedades Cardíacas Evaluada Según las Terapias Recomendadas) no mostró una reducción de los MACE. correlación entre el uso de betabloqueantes y la mortalidad después de la cirugía de revascularización coronaria.
Consideraciones prácticas para la terapia con betabloqueantes después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG)
• Preoperatorio: No existe evidencia que respalde la administración de betabloqueantes dentro de las 24 horas previas a una CABG electiva en pacientes que no han recibido betabloqueantes previamente.
- Perioperatorio: Los betabloqueantes se utilizan para prevenir la fibrilación auricular (FA) en pacientes de alto riesgo. Si el paciente ya está recibiendo betabloqueantes, su continuación en el periodo perioperatorio se asocia con una reducción de la FA, así como con una menor mortalidad a los 30 días y una menor incidencia de arritmias ventriculares en aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40%.
- A largo plazo: Los betabloqueantes cardioselectivos después de la CABG se asocian con menores tasas de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), pero no con una reducción de la mortalidad.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
La activación de numerosos sistemas neurohumorales y vasodilatadores endógenos ocurre poco después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG).
Dado que la población post-CABG tiene un alto riesgo de eventos cardiovasculares, los médicos y los pacientes deben esforzarse por alcanzar los objetivos de presión arterial más estrictos, es decir, <130/<80 mm Hg.
En cuanto a las clases de medicamentos, el ensayo IMAGINE (Ischemia Management With Accupril Post-Bypass Graft via Inhibition of the Converting Enzyme) no mostró ningún beneficio clínico durante 3 años para el inicio temprano de la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) poco después de la CABG y, de hecho, un aumento de los eventos cardíacos durante los primeros 3 meses posteriores a la CABG.
Por el contrario, los datos del registro SWEDEHEART después de una CABG aislada por primera vez sugirieron que la terapia con IECA puede ser beneficiosa para todos los pacientes que la toleran.
En esta cohorte de bajo riesgo, el 91 % (n = 28 782) presentaba al menos una indicación de clase I para el tratamiento con inhibidores de la ECA/bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) (infarto de miocardio previo, diabetes, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida e hipertensión).
Por lo tanto, el uso de un inhibidor de la ECA durante este periodo debe individualizarse y reevaluarse periódicamente.
Injerto de arteria radial
El papel de los bloqueadores de los canales de calcio después del injerto de arteria radial sigue siendo objeto de debate.
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han sido pequeños, utilizaron principalmente diltiazem (que puede verse limitado por efectos cardíacos y venosos) y no mostraron ningún beneficio general.
Por el contrario, un metaanálisis observacional que combinó datos de 6 ensayos aleatorizados (732 pacientes, 502 de ellos con bloqueadores de los canales de calcio y 2 ensayos que especificaban el uso de una dihidropiridina) mostró efectos de gran magnitud, con una reducción del 48 % en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y una reducción del 80 % en la oclusión del injerto radial evaluada mediante angiografía en el seguimiento a medio plazo.
Los autores apoyaron el uso de bloqueadores de los canales de calcio durante el primer año postoperatorio para los injertos de arteria radial, prefiriendo las dihidropiridinas al diltiazem o al verapamilo.
Consideraciones prácticas para el tratamiento antihipertensivo tras la cirugía de revascularización coronaria (CABG)
• Los inhibidores de la ECA o los ARA II están indicados en pacientes con una indicación clínica distinta a la CABG (infarto de miocardio previo, diabetes, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida e hipertensión).
• El uso de bloqueadores de los canales de calcio durante el primer año postoperatorio, con preferencia por las dihidropiridinas (p. ej., amlodipino o nifedipino) sobre las no dihidropiridinas (p. ej., diltiazem o verapamilo), puede ayudar a limitar el espasmo del injerto de la arteria radial.
MANEJO DEL INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO Y LA DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
Tras la cirugía de revascularización coronaria (CABG), la terapia médica guiada por las directrices (TMGD) en el contexto de un infarto de miocardio previo y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) persistentemente reducida (<40%) incluye inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRNA) como tratamiento de primera línea para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, prevenir el remodelado inverso y mejorar el estado funcional.
Se recomienda el uso de un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi) como tratamiento de primera línea (Clase 1; Nivel de Evidencia B-R), y posteriormente se considera un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA-II) si el paciente no tolera los ARNi ni los IECA (Clase 1; Nivel de Evidencia A).
Los betabloqueantes y los IECA pueden actuar sinérgicamente para mejorar la FEVI y el diámetro telediastólico más que los IECA solos.
Además, en pacientes con clase II de la New York Heart Association (NYHA) en pacientes con insuficiencia cardíaca de grado III con fracción de eyección reducida que toleran un inhibidor de la ECA o un ARA II, se recomienda la sustitución por ARNi.
En pacientes con síntomas persistentes de clase II a IV de la NYHA, FEVI <35%, tasa de filtración glomerular estimada ≥30 mL·min−1·1,73 m−2 y potasio sérico <5,0 mEq/L, se recomienda la adición de un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM) de acuerdo con la guía ACC/AHA 2022 (Clase 1; Nivel de evidencia A)75 y las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (Clase II; Nivel de evidencia B), que amplían la indicación de los ARM a aquellos con FEVI levemente reducida como parte del seguimiento intensivo prealta y posalta temprana recomendado de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda (Clase 1, Nivel de evidencia B).
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) reducen la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con FEVI sintomática ≤40% independientemente del estado de diabetes (Clase 1; Nivel de evidencia A).
La evidencia en poblaciones no quirúrgicas favorece el inicio simultáneo, en lugar de los enfoques tradicionales escalonados, de los cuatro fármacos (es decir, ARNi o inhibidor de la ECA, betabloqueante, antagonista de los receptores de mineralocorticoides e inhibidor de SGLT2) en el contexto de un infarto de miocardio previo y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida.
El entorno hospitalario permite una titulación supervisada y la detección temprana de efectos adversos, y el inicio de la terapia farmacológica guiada por objetivos (TFG) en el hospital puede mejorar la adherencia de los pacientes y la continuidad por parte de los profesionales de atención primaria.
La TFG preoperatoria es el predictor más importante de su continuación al alta tras la cirugía de revascularización coronaria (razón de probabilidades, 7,1 [IC del 95 %, 5,0–9,9]),81 lo que subraya la importancia de la optimización preoperatoria.
Sin embargo, el momento óptimo para iniciar la TFG tras la cirugía sigue sin estar claro.
Los equipos quirúrgicos deben aprovechar estrategias multidisciplinares como el seguimiento precoz, la telemedicina, la rehabilitación cardíaca (RC) y la coordinación de la información con los profesionales de atención primaria para facilitar una implementación oportuna.
Terapia con dispositivos
Un cardiodesfibrilador implantable está indicado para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca en pacientes con FEVI ≤40% y taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular inducibles (Clase 1; Nivel de evidencia B-R), así como ≥40 días después de un infarto de miocardio y ≥90 días después de la revascularización en pacientes con FEVI <35% con síntomas de clase II a III de la NYHA a pesar del tratamiento médico óptimo o FEVI ≤30% a pesar del tratamiento médico óptimo si se espera una supervivencia significativa de >1 año (Clase 1; Nivel de evidencia A).
Estudios recientes demostraron un posible beneficio en la supervivencia con la implantación temprana después de una cirugía de revascularización coronaria (CABG) pero no después de una intervención coronaria percutánea.
Consideraciones prácticas para el manejo del infarto de miocardio previo y la disfunción ventricular izquierda después de una CABG
• En aquellos con infarto de miocardio previo y FEVI persistente <40%, el uso de un ARNi se considera de primera línea. Los inhibidores de la ECA se utilizan si no es factible el uso de un ARNi, y los ARA II se utilizan si el paciente presenta intolerancia a los inhibidores de la ECA, en combinación con betabloqueantes. Si persiste la insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la NYHA, con una FEVI <35% y una tasa de filtración glomerular estimada ≥30 mL·min⁻¹·1,73 m⁻², se recomienda un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM). Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan además añadir un ARM como medicación previa al alta en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda. Los inhibidores de SGLT2 son beneficiosos en pacientes con FEVI sintomática ≤40%.
Si es factible, se pueden iniciar simultáneamente los cuatro fármacos (es decir, ARNi o inhibidores de la ECA, betabloqueantes, ARM e inhibidores de SGLT2).
Las estrategias multidisciplinarias, como el seguimiento precoz, la telemedicina, la rehabilitación cardíaca y la derivación coordinada a los profesionales de atención primaria, facilitan una implementación segura y oportuna.
- Terapia con dispositivos: Se indica un cardiodesfibrilador implantable para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca ≥40 días después de un infarto de miocardio o ≥90 días después de una revascularización en pacientes con FEVI <35% e insuficiencia cardíaca de clase II a III de la NYHA bajo tratamiento médico óptimo, FEVI ≤30% bajo tratamiento médico óptimo y FEVI ≤40% con taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular inducibles. Tras una cirugía de revascularización coronaria, se puede considerar la implantación antes de los 90 días posteriores a la intervención.
DIABETES
Control glucémico perioperatorio
Los niveles preoperatorios de hemoglobina glicosilada (HbA1c) <6,5% se correlacionan con menos complicaciones perioperatorias.
Las revisiones de la práctica actual sugieren la detección de diabetes en todos los pacientes e intervenciones para alcanzar un nivel de HbA1c <7% cuando sea aplicable, aunque la prevención de la hipoglucemia perioperatoria también es una consideración importante.
Además, el uso de analgesia epidural durante la cirugía cardíaca se ha relacionado con una menor incidencia de hiperglucemia.
Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1), así como los AR-GLP-1 duales, tienen importantes implicancias perioperatorias.
Para reducir el riesgo de cetoacidosis diabética, es prudente suspender los inhibidores de SGLT2 (si es clínicamente factible) ≈3 días antes de la cirugía y luego reiniciarlos después de la cirugía una vez que se haya reanudado la ingesta oral (incluida la ingesta de carbohidratos).
La cetoacidosis diabética asociada con los inhibidores de SGLT2 a menudo se presenta con euglucemia relativa.
Las terapias basadas en GLP-1 retrasan el vaciamiento gástrico y pueden aumentar el riesgo de aspiración durante la anestesia general.
Estos agentes generalmente se suspenden 1 semana antes de la cirugía y se reanudan una vez que se ha restablecido la motilidad intestinal después de la cirugía.
Terapias de prevención secundaria a largo plazo en diabetes y obesidad para la reducción del riesgo cardiometabólico.
Se recomienda encarecidamente el uso de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 (AR-GLP-1) en personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), incluyendo aquellas con antecedentes de cirugía de revascularización coronaria (CABG), según la evidencia de múltiples ensayos clínicos.
En subanálisis del estudio EMPA-REG OUTCOME (BI 10773 [Empagliflozina] Ensayo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2), en pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a CABG, los cocientes de riesgo para el inhibidor de SGLT2 empagliflozina en comparación con placebo fueron de 0,52 (IC del 95 %, 0,32–0,84) para la mortalidad cardiovascular, 0,57 (IC del 95 %, 0,39–0,83) para la mortalidad por todas las causas y 0,50 (IC del 95 %, 0,32–0,77) para la mortalidad por todas las causas. hospitalización por insuficiencia cardíaca y 0,65 (IC del 95 %, 0,50–0,84) por nefropatía incidente o empeoramiento.
También se ha demostrado que los agonistas del receptor de GLP-1 reducen los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y el peso corporal en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, pero no se han publicado datos específicos de CABG.
En pacientes con diabetes tipo 2 después de CABG, los esfuerzos deben centrarse en incorporar una de estas dos clases de medicamentos (o una combinación) como prevención secundaria.
En personas con diabetes y enfermedad arterial periférica concomitante, la semaglutida mejora la distancia máxima de marcha sin dolor, el índice tobillo-brazo y reduce la progresión de la enfermedad, según lo evaluado en el ensayo STRIDE (Estudio de investigación para comparar un medicamento llamado semaglutida con placebo en personas con enfermedad arterial periférica y diabetes tipo 2).
Los inhibidores de SGLT2, aunque se desarrollaron originalmente para mejorar la HbA1c, han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en personas con insuficiencia cardíaca, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.
Un subanálisis de la cohorte de CABG de DAPA-HF (Estudio para evaluar el efecto de la dapagliflozina en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica) y DELIVER (Evaluación de la dapagliflozina para mejorar la vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada) mostró que el inhibidor de SGLT2 dapagliflozina redujo de forma consistente los criterios de valoración primarios y secundarios clave después de la CABG en todo el espectro de la FEVI, en el contexto de insuficiencia cardíaca sintomática.
También se ha demostrado que el agonista del receptor de GLP-1, semaglutida, reduce los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con sobrepeso y obesidad sin diabetes, pero con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) establecida.
En un análisis de subgrupos de pacientes del ensayo SELECT (Efectos de la semaglutida sobre la cardiopatía y el ictus en pacientes con sobrepeso u obesidad), los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) presentaban un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con aquellos sin CABG, y la semaglutida produjo reducciones consistentes en los resultados de MACE, independientemente de los antecedentes de CABG.
Consideraciones prácticas para el manejo de la diabetes después de la CABG
1.
Para la prevención secundaria a largo plazo:
• Los inhibidores de SGLT2 se priorizan en pacientes con diabetes y antecedentes de CABG, independientemente de la HbA1c basal. Estas terapias deben utilizarse principalmente por su efecto en la reducción de MACE y para brindar protección renal.
• Los inhibidores de SGLT2 se priorizan en pacientes después de la CABG con insuficiencia cardíaca, independientemente del estado diabético o la fracción de eyección. Estas terapias se utilizan principalmente por su efecto en la reducción de la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y eventos cardiorrenales.
• Los agonistas del receptor de GLP-1 (AR-GLP-1) se priorizan en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) con diabetes o un índice de masa corporal (IMC) >27 kg/m² sin diabetes para reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), independientemente de la HbA1c.
• Los AR-GLP-1, específicamente la semaglutida, se priorizan en personas con diabetes y enfermedad arterial periférica concomitante para mejorar los resultados funcionales y prevenir la progresión de la enfermedad.
Consideraciones perioperatorias:
• Debe evitarse el uso de inhibidores de SGLT2 en personas con diabetes tipo 1.
• Cuando sea clínicamente apropiado, los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse 3 días antes de la CABG y reiniciarse una vez que se haya iniciado la ingesta oral, incluyendo carbohidratos, en el posoperatorio para reducir el riesgo de cetoacidosis diabética.
- Cuando sea clínicamente apropiado, los agonistas del receptor de GLP-1 de administración semanal deben suspenderse una semana antes de la cirugía, y los agonistas del receptor de GLP-1 orales deben suspenderse tres días antes de la cirugía y reanudarse cuando el paciente coma bien y se haya restablecido la motilidad intestinal.
ABANDONO DEL TABACO
El tabaquismo es la principal causa prevenible de enfermedad coronaria y aumenta el riesgo de complicaciones tras la cirugía de revascularización coronaria (CABG).
Abstenerse de fumar tras la CABG puede reducir el riesgo de mortalidad a 5 años en un 35 % y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en un 18 %.
Estos datos subrayan la necesidad urgente de estrategias eficaces para dejar de fumar como parte de una atención integral.
Fumar induce calcificación vascular y expresión de metaloproteinasas de matriz, lo que reduce la permeabilidad del injerto de vena safena.
Un análisis conjunto de 7 ensayos con 4413 pacientes halló una asociación directa entre el tabaquismo y el fallo del injerto.
Las intervenciones para dejar de fumar que combinan asesoramiento intensivo, terapia de reemplazo de nicotina y farmacoterapia con bupropión y vareniclina son las más eficaces.
Una revisión Cochrane mostró que los sistemas electrónicos de administración de nicotina, como los cigarrillos electrónicos, podrían mejorar las tasas de abandono del tabaquismo en comparación con la terapia de reemplazo de nicotina; sin embargo, sus efectos cardiovasculares a largo plazo no están bien estudiados, lo que justifica una interpretación cautelosa.
Es importante destacar que los sistemas electrónicos de administración de nicotina carecen de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para dejar de fumar; por lo tanto, las intervenciones tradicionales para dejar de fumar siguen siendo la primera opción.
Los beneficios de dejar de fumar van más allá de los efectos sobre la salud vascular y la permeabilidad de los injertos, ya que reducen el riesgo de cáncer y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La evidencia emergente sugiere que los esfuerzos para dejar de fumar deben comenzar en la fase perioperatoria; los fumadores que dejan de fumar incluso hasta 4 semanas antes de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) tienen resultados comparables a los de las personas que nunca han fumado.
El cirujano cardíaco está en una posición privilegiada para abordar la importancia de dejar de fumar antes de la cirugía.
Es fundamental identificar sistemáticamente el estado de tabaquismo en la historia clínica y ofrecer apoyo preoperatorio para dejar de fumar.
El marco de las 5 «A» (ask, advise, assess, assist and arrange -preguntar, aconsejar, evaluar, ayudar y organizar-) ofrece un enfoque estructurado para la detección y el tratamiento.
La atención longitudinal para dejar de fumar se beneficia de la gestión continua por parte de médicos generales o especialistas en el tratamiento del tabaquismo.
La reciente guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención (NICE) sobre el abandono del tabaquismo en mujeres embarazadas recomienda el uso de monitores de monóxido de carbono para evaluar y tratar la dependencia del tabaco y puede ser aplicable en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG).
Consideraciones prácticas para dejar de fumar después de una cirugía de revascularización coronaria (CABG)
• El tabaquismo induce fallo del injerto y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Abstenerse de fumar después de una CABG puede reducir el riesgo de mortalidad a 5 años en un 35 % y los MACE en un 18 %.
• El cirujano cardíaco debe documentar el estado de tabaquismo, aconsejar activamente sobre la importancia de dejar de fumar e iniciar el apoyo para dejar de fumar antes de la cirugía. Los fumadores que dejan de fumar incluso 4 semanas antes de la CABG tienen resultados perioperatorios comparables a los de las personas que nunca han fumado.
• Al igual que con otras enfermedades crónicas, el seguimiento para dejar de fumar a largo plazo se beneficia de la gestión continua por parte de médicos generales o especialistas en el tratamiento del tabaquismo.
Consideraciones sobre rehabilitación cardíaca y ejercicio
La rehabilitación cardíaca para pacientes sometidos a CABG es más eficaz cuando comienza antes de la cirugía, continúa durante la hospitalización y se extiende a la atención ambulatoria.
La optimización preoperatoria, en particular en pacientes con comorbilidades o fragilidad, reduce los riesgos quirúrgicos, mientras que la rehabilitación cardíaca posoperatoria temprana se centra en mejorar la recuperación.
Todos los pacientes con enfermedad coronaria y las indicaciones apropiadas (tras un infarto de miocardio reciente, una intervención coronaria percutánea o una cirugía de revascularización coronaria) deben ser derivados a un programa de rehabilitación cardíaca para mejorar los resultados (Clase 1, Nivel de Evidencia A).
La rehabilitación cardíaca es una intervención rentable que mejora la tolerancia al ejercicio, la captación de oxígeno pulmonar, la calidad de vida y el bienestar psicológico, a la vez que reduce las hospitalizaciones, los eventos cardiovasculares adversos mayores y la mortalidad.
Además, la rehabilitación cardíaca puede mitigar complicaciones como el deterioro cognitivo posoperatorio, observado a largo plazo en aproximadamente el 40 % de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.
La movilización temprana basada en ejercicios de respiración profunda y fisioterapia torácica es eficaz para reducir el deterioro cognitivo y el dolor posoperatorios.
Los protocolos de recuperación mejorada tras la cirugía optimizan aún más la atención perioperatoria, reduciendo la morbilidad posoperatoria (bronconeumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, delirio posoperatorio, lesión renal aguda moderada a grave), las estancias hospitalarias, los riesgos de reingreso y los costes.
Los protocolos de rehabilitación cardíaca incluyen entrenamiento de los músculos inspiratorios, ejercicios respiratorios y aeróbicos combinados con ejercicios de las extremidades superiores o inferiores.
En pacientes hospitalizados, la rehabilitación cardíaca (RC) administrada como una combinación de terapia de ejercicio múltiple mostró una mejora significativa en la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos.
Después de la cirugía, la incisión de esternotomía media puede asociarse con inestabilidad esternal debido a la cicatrización tardía del esternón resultante de la desvascularización.
Un programa de ejercicio que consiste en contracción abdominal integrada y ejercicios de extremidades superiores es beneficioso para disminuir las complicaciones esternales (reducción de la separación esternal en las posiciones supina y sentada prolongada) después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG).
La RC ambulatoria después de la CABG incorpora entrenamiento de alta intensidad de los músculos inspiratorios, entrenamiento de resistencia y ejercicio aeróbico, lo que mejora significativamente la capacidad funcional, la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos y el consumo máximo de oxígeno (VO)
Las prescripciones de ejercicio personalizadas, que incluyen entrenamiento interválico de alta intensidad y entrenamiento continuo de intensidad moderada, mejoran la recuperación y los resultados de salud al abordar las preferencias y motivaciones del paciente.
La telerehabilitación ofrece una alternativa flexible y accesible para la RC, particularmente para adultos mayores o aquellos que no pueden asistir a programas presenciales.
La telerehabilitación aprovecha la tecnología para mejorar el autocuidado y los resultados a largo plazo, lo que la convierte en un complemento viable a la atención rutinaria.
La telerehabilitación cardíaca de transición a domicilio proporciona servicios de rehabilitación personalizados y convenientes que se ajustan a las necesidades del paciente.
Es importante destacar que la telerehabilitación ha demostrado no ser inferior a la rehabilitación cardíaca en centros especializados en algunos ensayos aleatorizados.
Consideraciones prácticas para la rehabilitación cardíaca y el ejercicio después de una cirugía de revascularización coronaria
• Todos los pacientes con enfermedad coronaria crónica e indicaciones apropiadas (tras un infarto de miocardio reciente, una intervención coronaria percutánea o una cirugía de revascularización coronaria) deben ser derivados a programas de rehabilitación cardíaca dentro de las 4 semanas posteriores al alta para mejorar los resultados.
• La rehabilitación cardíaca para pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria es más efectiva cuando comienza antes de la cirugía, continúa durante la hospitalización y se extiende a la atención ambulatoria.
- La telerehabilitación ofrece una alternativa flexible y accesible para la rehabilitación cardíaca, especialmente para adultos mayores o personas que no pueden asistir a programas presenciales.
OTRAS MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE REGULACIÓN CENTRAL, INCLUIDAS LA OBESIDAD, EL SÍNDROME METABÓLICO, LA NUTRICIÓN, LAS VITAMINAS, LOS SUPLEMENTOS Y LA VACUNACIÓN.
El reconocimiento de la obesidad clínica como una enfermedad crónica formal por parte de la reciente comisión de The Lancet marca un cambio de paradigma significativo.
Este reconocimiento subraya la importancia de comprender la obesidad clínica como una enfermedad a largo plazo que requiere un manejo multidisciplinario continuo para mitigar los resultados adversos para la salud asociados.
Históricamente, el diagnóstico de obesidad se basaba en el IMC; recientemente, el concepto moderno de «obesidad clínica» ha evolucionado, redefiniéndola como un estado de enfermedad crónica en lugar de un factor de riesgo para la salud cardiometabólica.
Esta definición actualizada y los criterios diagnósticos enfatizan el impacto del exceso de adiposidad en la reducción de la función orgánica y las limitaciones en las actividades de la vida diaria.
La obesidad se asocia con resistencia a la insulina, hipertensión y un estado inflamatorio generalizado.
En una amplia cohorte de pacientes sometidos a revascularización coronaria aislada, la circunferencia de la cintura se asoció significativamente con eventos adversos clínicos, independientemente del IMC.
Muchos pacientes que participan en programas de rehabilitación cardíaca tienen sobrepeso.
A medida que estos programas se centran cada vez más en la prevención secundaria integral de la enfermedad arterial coronaria, el control del peso se convierte en una prioridad y la atención debe brindarse sin estigma.
Los objetivos principales del control del peso incluyen prevenir un mayor aumento de peso, lograr una reducción y mantener la pérdida a largo plazo.
Las intervenciones eficaces pueden dirigirse a prescripciones de ejercicio individualizadas que maximicen el gasto calórico y asesoramiento dietético para reducir la ingesta de energía.
La participación en RC por sí sola se asocia con una pérdida de peso mínima.
Además de la dieta y el ejercicio, los programas conductuales de pérdida de peso enfatizan la importancia del cambio de comportamiento saludable, incorporando la autoeficacia, el establecimiento de objetivos, el control de estímulos y el manejo del estrés.
Las dietas mediterránea y DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión) se asocian con beneficios para la salud a largo plazo en pacientes cardíacos, y la guía AHA/ACC de 2023 para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria crónica recomienda una dieta que enfatice verduras, frutas, legumbres, frutos secos, cereales integrales y proteínas magras para reducir el riesgo de eventos de ECVA.
También se ha demostrado que las dietas basadas en plantas son eficaces para reducir los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Optimización nutricional y asesoramiento en todas las fases de la atención de pacientes sometidos a CABG: preoperatorio, intraoperatorio y El tratamiento postoperatorio puede mejorar los resultados quirúrgicos y favorecer la prevención secundaria de la ECVA, constituyendo un componente clave tanto de los programas de prehabilitación como de rehabilitación cardíaca.
Los pacientes con antecedentes de revascularización coronaria y obesidad, incluidos aquellos sin diabetes, presentan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
En muchos países, actualmente se recomienda la farmacoterapia para pacientes con un IMC ≥30 kg/m² y para aquellos con un IMC >27 kg/m² con comorbilidades relacionadas con el peso que no han logrado un éxito adecuado con las intervenciones en el estilo de vida.
Los agonistas del receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida y tirzepatida), el orlistat, la fentermina/topiramato y la naltrexona/bupropión están actualmente aprobados para el control del peso a largo plazo.
Si bien los agonistas del receptor de GLP-1 aprobados para la pérdida de peso han demostrado reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con diabetes tipo 2 en ensayos clínicos aleatorizados (ECA), la semaglutida también ha demostrado reducir los MACE en pacientes sin diabetes tipo 2.
Hasta la fecha, solo un estudio ha evaluado específicamente los resultados cardiovasculares de los fármacos para la pérdida de peso en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG).
En este análisis, la semaglutida, en comparación con placebo, produjo reducciones significativas y consistentes de los MACE, con una reducción del riesgo absoluto numéricamente mayor (2,3 % frente a 1,0 %) observada a los 3 años en pacientes sometidos a CABG en comparación con aquellos que no lo fueron.
El orlistat no ha demostrado una reducción de los MACE en ensayos clínicos aleatorizados.
La fentermina está contraindicada en personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA); se desconoce el efecto de la naltrexona/bupropión sobre la ECVA.
Cuando no se pueden alcanzar los objetivos de pérdida de peso mediante la modificación del estilo de vida, se podría considerar la farmacoterapia, la cual podría abordarse adecuadamente mediante rehabilitación cardíaca (RC) después de la CABG.
Los estudios a gran escala no han demostrado beneficios cardiovasculares derivados de las multivitaminas o los suplementos.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC) recomiendan la vacunación contra la influenza y la COVID-19 para todos los adultos.
Se ha demostrado que la vacuna contra la influenza reduce los eventos cardiovasculares combinados en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).
Los CDC recomiendan la vacuna neumocócica para pacientes con ECVA.
No hay evidencia de que la vacunación preoperatoria contra la COVID-19 represente riesgos en pacientes con alto riesgo cardiovascular sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG), y la vacunación posterior a la CABG (generalmente al mes o más después de la cirugía) se considera segura con bajas tasas de complicaciones.
Las vacunaciones para todos los adultos, incluyendo el momento de la vacunación, deben discutirse y adaptarse a los perfiles de riesgo individuales.
Consideraciones prácticas para la reducción del riesgo cardiovascular después de la CABG
• Además de la dieta y el ejercicio, los programas conductuales de pérdida de peso enfatizan la importancia del cambio de comportamiento saludable, incorporando la autoeficacia, el establecimiento de metas, el control de estímulos y el manejo del estrés, y pueden incorporarse cuando existe obesidad.
• Las estrategias eficaces pueden apuntar a un balance energético negativo neto mediante programas de ejercicio que maximicen el gasto calórico y asesoramiento nutricional para reducir la ingesta energética.
• La evidencia respalda el papel de la farmacoterapia para lograr una pérdida de peso significativa y reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) tanto en pacientes con diabetes como en aquellos sin ella.
• Se deben considerar las vacunas contra la gripe y el neumococo en personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).
• Se debe analizar la vacunación de todos los adultos y adaptarla a sus perfiles de riesgo individuales.
SALUD MENTAL Y DETERIORO COGNITIVO
Los factores de riesgo psicosociales, como la depresión, la ansiedad, la ira/hostilidad, el aislamiento social, el bajo nivel socioeconómico y el estrés crónico, contribuyen a conductas negativas para la salud, como el tabaquismo, la mala alimentación, el sedentarismo y la menor adherencia a los tratamientos.
Entre los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG), la depresión tiene una prevalencia del 19 % al 37 % antes de la cirugía y suele persistir después de la misma.
La depresión y la ansiedad son comunes en los participantes de programas de rehabilitación cardíaca (CR), y la depresión se correlaciona fuertemente con el estrés psicológico y la menor adherencia a las estrategias de prevención secundaria.
Por lo tanto, es fundamental evaluar los factores de riesgo psicosociales y las alteraciones del estado de ánimo mediante entrevistas clínicas o con herramientas estandarizadas antes y después de la cirugía.
Se pueden implementar intervenciones específicas, como farmacoterapia y psicoterapia, según los estándares establecidos.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son antidepresivos de uso común.
Afectan la función plaquetaria y se asocian con un ligero aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal superior.
En pacientes con enfermedad coronaria en tratamiento antiplaquetario, se debe considerar el manejo concomitante con agentes gastroprotectores, como los inhibidores de la bomba de protones, al iniciar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
El delirio postoperatorio y la disfunción cognitiva ocurren con frecuencia después de la cirugía de revascularización coronaria, afectando negativamente la calidad de vida y aumentando el riesgo de mortalidad.
Los pacientes con depresión preoperatoria tienen el doble de riesgo de delirio, mientras que aquellos con deterioro cognitivo preoperatorio tienen cuatro veces más riesgo.
Un metaanálisis identificó la depresión, la diabetes y la hipertensión como factores adicionales asociados a estas complicaciones.
El manejo intensivo mediante farmacología, educación, modificación de la conducta de salud y reentrenamiento cognitivo ofrece oportunidades preoperatorias para reducir estas complicaciones.
Las recientes innovaciones en técnicas quirúrgicas sin circulación extracorpórea y sin contacto minimizan la manipulación aórtica, lo que podría reducir el riesgo de daño neurológico perioperatorio, aunque aún se necesita evidencia sólida.
Los programas de prehabilitación cardíaca y rehabilitación cardíaca mejoran la salud física y alivian los síntomas de depresión, ansiedad y hostilidad.
Se ha demostrado que la fisioterapia preoperatoria reduce el daño cerebral perioperatorio, lo que sugiere una oportunidad para mitigar los deterioros cognitivos asociados con la cirugía de revascularización coronaria (CABG).
La detección sistemática de afecciones preexistentes puede identificar la fragilidad y orientar estrategias de rehabilitación personalizadas, mejorando los resultados y la adherencia a la prevención secundaria después de la CABG.
Consideraciones prácticas para el manejo de la salud mental después de la CABG
• La depresión y la ansiedad son comunes antes y después de la CABG y se correlacionan con una mayor incidencia de delirio y otras complicaciones. Es fundamental evaluar los factores de riesgo psicosociales y las alteraciones del estado de ánimo mediante entrevistas clínicas o con herramientas estandarizadas antes y después de la cirugía.
• Se pueden implementar intervenciones específicas para abordar la depresión y la ansiedad, incluyendo farmacoterapia y psicoterapia, según los estándares establecidos. Cuando se inicia un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en pacientes con enfermedad coronaria que reciben terapia antiplaquetaria, se consideran agentes gastroprotectores.
• Los programas de prehabilitación cardíaca y rehabilitación cardíaca mejoran la salud física y alivian los síntomas de depresión, ansiedad y hostilidad.
- La detección sistemática de afecciones preexistentes puede identificar la fragilidad y orientar estrategias de rehabilitación personalizadas, mejorando los resultados y la adherencia a la prevención secundaria después de la cirugía de revascularización coronaria.
LAGUNAS DE CONOCIMIENTO Y DIRECCIONES FUTURAS
La presente declaración científica proporciona una sólida justificación para abordar las numerosas oportunidades de optimización de la terapia, el comportamiento y el pronóstico tras la cirugía de revascularización coronaria (CABG) como parte integral del manejo de por vida de la enfermedad coronaria (CAD).
No obstante lo anterior, muchos aspectos de la prevención secundaria después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) aún requieren más evidencia.
Por ejemplo, antes del ensayo TACSI, los datos aleatorizados disponibles sobre el uso de DAPT después de CABG en pacientes con SCA se derivaron con CABG como un evento posterior a la aleatorización.
Por lo tanto, la idoneidad para someterse a CABG para aquellos con DAPT podría haber resultado en la selección de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse (o menor probabilidad de experimentar daño) de DAPT.
La FA posoperatoria sigue siendo un problema complejo para el cual las estrategias de anticoagulación pueden no proporcionar beneficio, y no está claro si la obliteración de la orejuela izquierda mejora los resultados tempranos o evita la necesidad de ACO.
El papel de los betabloqueantes sigue siendo controvertido y no se ha estudiado en subgrupos de interés con potencia adecuada después de CABG, como pacientes con disfunción diastólica, FA posoperatoria o revascularización completa versus incompleta.
El momento óptimo para la inserción de un cardiodesfibrilador implantable después de una CABG no está completamente definido, ya que ocasionalmente se observan eventos malignos tempranos a pesar de la recomendación clínicamente generalizada de esperar 3 meses, con datos limitados sobre si la viabilidad miocárdica afecta el momento y la decisión de usarlo.
El papel de la prevención secundaria optimizada en potenciar los efectos del injerto multiarterial sigue siendo desconocido; en relación con esto, los pacientes que no pueden tomar fármacos antiplaquetarios podrían beneficiarse del injerto totalmente arterial, pero esto sigue sin estar demostrado.
La prevención del espasmo tardío de la arteria radial está insuficientemente estudiada y hay varias preguntas sin respuesta, incluyendo, por ejemplo, el papel de los agentes farmacológicos en presencia de flujo coronario competitivo.
El papel potencial de los agonistas del receptor de GLP-1 en la permeabilidad de los injertos venosos y arteriales sigue siendo desconocido.
Como último ejemplo de lagunas en el conocimiento, los efectos generales a largo plazo sobre la salud y la calidad de vida de la polifarmacia en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG), a quienes normalmente se les prescriben múltiples clases de medicamentos, siguen sin estar suficientemente dilucidados.
Por lo tanto, futuras investigaciones podrían incluir la participación de pacientes para aportar perspectivas centradas en el paciente, haciendo especial hincapié en la toma de decisiones compartida cuando las decisiones de tratamiento (por ejemplo, la terapia antiplaquetaria dual prolongada o un cariodesfibrilador) impliquen importantes compensaciones entre beneficio y riesgo.
CONCLUSIONES
Desde la publicación en 2015 de la declaración científica anterior de la Asociación Americana del Corazón sobre la prevención secundaria tras la cirugía de revascularización coronaria, el campo se ha expandido enormemente, con nuevos estudios, datos e incluso clases de medicamentos completamente novedosas.
En general, la prevención secundaria tras la cirugía de revascularización coronaria ha mejorado significativamente desde la declaración de 2015 en cuanto a alcance, evidencia, aplicabilidad y, quizás lo más importante, adopción.
Los datos sugieren una mayor adopción a nivel mundial.
Ahora está bien demostrado que la adherencia a la medicación después de la CABG conduce a una mejor supervivencia y resultados a largo plazo.
Durante ese tiempo, la CABG ha resurgido como la forma más robusta y duradera de revascularización miocárdica.
La CABG también se está volviendo menos invasiva y con mayor frecuencia se combina con terapias intervencionistas y médicas avanzadas, para las cuales la adaptación y optimización de las estrategias de prevención secundaria serán particularmente relevantes para permitir con éxito estos nuevos enfoques de revascularización miocárdica y mejorar los resultados para futuros pacientes con enfermedad coronario.
Palabras clave: Declaraciones científicas de la AHA; continuidad de la atención al paciente; bypass coronario; enfermedad coronaria; diabetes mellitus; rehabilitación; prevención secundaria.
* Ruel M, Sandner S, Ponnambalam M, Brown C, Gaudino M, Sun L, Verma S, Poirier P; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health. Secondary Prevention After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: 2026 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2026 May 13. doi: 10.1161/CIR.0000000000001434. Epub ahead of print. PMID: 42125794.
