Aterectomía coronaria versus angioplastia con balón antes de la implantación de stents liberadores de fármacos en lesiones gravemente calcificadas
Un consorcio internacional de investigadores de Filipinas, Reino Unido, India, Irlanda, Jordania, Pakistán, Yemen y EEUU realizó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos publicados previamente con el propósito de comparar la efectividad y seguridad de la aterectomía coronaria versus la angioplastia con balón antes de la implantación de stents liberadores de fármacos en lesiones gravemente calcificadas; publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 7 de mayo de 2026 de Journal of the Royal Society of Medicine (Revista de la Real Sociedad de Medicina del Reino Unido) en enfermedades cardiovasculares.y hoy serán comentadas en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores señalaron en la introducción al artículo que la calcificación de las arterias coronarias se observa comúnmente en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y representa un desafío significativo debido a su asociación con una mayor complejidad del procedimiento y tasas de complicaciones más elevadas.
Las lesiones calcificadas reducen la distensibilidad del vaso, lo que dificulta la dilatación con balón y predispone a la subexpansión y malaposición del stent, lo que a su vez aumenta el riesgo de reestenosis, trombosis del stent y eventos cardiovasculares adversos.
Dados estos desafíos, el éxito del procedimiento en la ICP depende en gran medida de una preparación adecuada de la lesión antes de la implantación del stent liberador de fármacos (SLF), especialmente en arterias coronarias gravemente calcificadas.
Se han desarrollado varias estrategias de modificación de la placa para abordar esto, incluyendo la angioplastia con balón y la aterectomía.
Tradicionalmente, la angioplastia con balón ha sido la estrategia estándar para la preparación de la lesión.
Los balones están ampliamente disponibles, son relativamente fáciles de usar y evitan la necesidad de dispositivos especializados.
Sin embargo, en segmentos muy calcificados, la angioplastia con balón suele resultar insuficiente, con riesgos de ganancia luminal inadecuada, disección vascular, perforación o rotura del balón.
Las técnicas de aterectomía se introdujeron para abordar estas limitaciones.
Los estudios de procedimientos han demostrado que la aterectomía mejora la ganancia luminal y reduce el riesgo de subexpansión del stent.
No obstante, se asocian con mayores costos, tiempos de procedimiento más prolongados y riesgos de complicaciones como flujo lento o nulo, perforación, rotura e infarto de miocardio (IM ) periprocedimiento.
Aunque tanto la angioplastia con balón como la aterectomía son estrategias ampliamente utilizadas, persiste la incertidumbre sobre la eficacia y seguridad comparativas como paso preparatorio antes de la implantación de stents liberadores de fármacos (DES).
Dadas las consideraciones contrapuestas, es urgente consolidar la evidencia existente sobre los resultados clínicos y del procedimiento.
Los ensayos previos han reportado resultados mixtos, y muchos se vieron limitados por el tamaño reducido de la muestra o las características heterogéneas de las lesiones.
Este metaanálisis tuvo como objetivo proporcionar una comprensión más clara de la eficacia y seguridad comparativas de la aterectomía frente a la angioplastia con balón en lesiones gravemente calcificadas, lo que permitirá orientar la toma de decisiones clínicas.
Reiterando lo expresado a manera de síntesis, la calcificación coronaria severa puede dificultar la colocación del stent y afectar los resultados a largo plazo.
Pocos ensayos han comparado la aterectomía coronaria con estrategias de preparación de la lesión mediante balón antes de la implantación de un stent liberador de fármacos (SLF).
En ese contexto realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane hasta octubre de 2025 para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan la aterectomía coronaria con la angioplastia con balón para la preparación de la lesión antes de la implantación de stents liberadores de fármacos en lesiones coronarias gravemente calcificadas.
En tres ensayos clínicos aleatorizados, no se observaron diferencias significativas en los eventos cardiovasculares adversos mayores entre la aterectomía y la angioplastia con balón (cociente de riesgos [CR] 1,05; intervalo de confianza del 95 % [IC] 0,85-1,30; I² = 0 %).
El éxito de la estrategia tendió a ser mayor con la aterectomía , pero no alcanzó significación estadística (CR 1,10; IC del 95 % 0,99-1,23; I² = 84 %).
No se observaron diferencias significativas para el infarto de miocardio (RR 1,06, IC del 95 % 0,80–1,42; I 2 = 0 %), cualquier revascularización (RR 0,68, IC del 95 % 0,25–1,82; I 2 = 83 %), revascularización de la lesión diana (RR 0,88, IC del 95 % 0,57–1,37; I 2 = 83 %), revascularización del vaso diana (RR 0,89, IC del 95 % 0,64–1,24; I 2 = 0 %), trombosis del stent (RR 2,75, IC del 95 % 0,94–8,06; I 2 = 0 %), mortalidad cardíaca (RR 1,49, IC del 95 % 0,93–2,40; I 2 = 0 %), mortalidad por todas las causas (RR 1,10, IC del 95 % 0,79–1,54; I 2 = 0%), o complicaciones del procedimiento (RR 0,95, IC del 95% 0,69–1,30; I 2 = 3%).
Al proponer la discusión de las observaciones realizadas, los autores subrayaron que este
metaanálisis, que incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados con un total de 2445 pacientes, no mostró diferencias significativas en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) entre la aterectomía coronaria y la angioplastia con balón.
Se observó una tendencia hacia una mayor tasa de éxito con la aterectomía coronaria, pero esta no alcanzó significación estadística.
Los resultados secundarios fueron comparables entre ambos grupos.
La ventaja procedimental de la aterectomía se ilustra más claramente en estudios como PREPARE-CALC, en el que el procedimiento rotacional logró un éxito estratégico casi universal en comparación con el brazo de balón modificado, principalmente debido al cambio a la aterectomía cuando se enfrentaron a lesiones resistentes al balón.
En el ensayo ROTAXUS-AMI, junto con otras investigaciones, la AR de rutina redujo las tasas de rescate y se asoció con una mayor ganancia luminal aguda, pero también se asoció con una mayor tasa de pérdida luminal tardía en el seguimiento, lo que indica que el beneficio procedimental no pudo mantenerse.
Por ejemplo, el ensayo ECLIPSE demostró que el dispositivo del sistema de aterectomía orbital se asoció con una mejor capacidad de administración, pero no logró un punto final métrico (p. ej., área mínima del stent) ni resultados clínicos al año en comparación con el balón primero.
En conjunto, estos hallazgos sugirieron que, si bien agregar la aterectomía puede mejorar la viabilidad de la ICP (intervención coronaria persutánea) en lesiones anatómicas difíciles, no se logra ningún beneficio adicional a largo plazo cuando ambas técnicas son técnicamente factibles.
El beneficio neto de la aterectomía en los resultados clínicos duros plantea preguntas importantes sobre la utilización más apropiada de la aterectomía en la ICP contemporánea.
En conjunto, los datos abogan claramente por la aterectomía selectiva en lugar de la rutinaria.
En lesiones en las que el balón es dilatable o atravesable, una estrategia de balón guiada por imágenes primero sigue siendo la acción apropiada con tratamiento por aterectomía si se demuestra que la lesión no es dilatable o no es atravesable tanto por un balón estándar como por un balón especializado.
La aterectomía puede considerarse en pacientes que muestran una modificación inadecuada del calcio, como lo evidencia la calcificación concéntrica persistente o la falta de fracturas de calcio, que generalmente son predictivas de una expansión insuficiente del stent.
Las guías ACC/AHA/SCAI de 2021 sobre revascularización coronaria afirmaron que la aterectomía puede ser una opción en lesiones muy calcificadas que requieren pretratamiento con balón, pero no respaldaron su uso rutinario.
De manera similar, las guías europeas basadas en la práctica recomiendan un enfoque basado en imágenes de calcio y reservan la aterectomía para casos con un arco de calcio >180°, un espesor >0,5 mm o una longitud de calcio >5 mm, ya que estos se asocian con una subexpansión del stent.
Es fundamental comprender que, si bien la aterectomía sigue siendo una herramienta crucial para algunas anatomías calcificadas complejas, su uso selectivo favorece tanto la seguridad como la eficacia.
En particular, el uso de balones de alta presión no complacientes o de corte/puntuación, que son los más utilizados, ha hecho que la angioplastia con balón sea más fácil y económica, además de reducir las complicaciones específicas del dispositivo.
Los avances en las técnicas de imagen han permitido a los operadores evaluar la modificación suficiente del calcio antes de la implantación del stent, lo que mejora aún más la seguridad del enfoque con balón como primera opción.
Esta estrategia guiada por imágenes se ha utilizado ampliamente en el estudio ECLIPSE.
Ha sido clave para los excelentes resultados en el grupo tratado solo con balón, lo que, a su vez, confirma el concepto de que una preparación meticulosa de la lesión guiada por imágenes puede evitar la necesidad de aterectomía.
Entre las fortalezas del análisis aquí realizado se incluyen la restricción a datos aleatorizados y la inclusión del ensayo clínico más reciente y extenso (ECLIPSE), lo que refuerza la fiabilidad de las inferencias combinadas.
Las limitaciones incluyen el número reducido de ensayos clínicos aleatorizados, la heterogeneidad en las plataformas de aterectomía (rotacional frente a orbital) y los comparadores de balón (estándar frente a modificado), y la influencia dominante de un único ensayo clínico extenso en las estimaciones combinadas.
Varios resultados, eventos poco frecuentes como la trombosis del stent, tuvieron un número limitado de eventos y, por lo tanto, estimaciones de efecto imprecisas.
La experiencia del operador, las tecnologías auxiliares (por ejemplo, la guía ecográfica intravascular) y la evolución de la técnica del dispositivo a lo largo del tiempo también pueden afectar la validez externa.
Para el futuro, se debe buscar una selección más rigurosa de las lesiones para la aterectomía.
Los algoritmos de plantilla que utilizan imágenes, como el algoritmo de puntuación de calcio basado en tomografía de coherencia óptica, que evalúa el arco, el grosor y la longitud, pueden ayudar al operador a decidir cuándo las estrategias con balón serán suficientes y cuándo será necesaria la aterectomía inicial.
Además, las tecnologías emergentes, como la litotricia intravascular (LIV), están transformando el panorama terapéutico.
La LIV proporciona una modificación del calcio menos abrasiva y se asocia con una menor incidencia de no reflujo y un menor riesgo de perforación.
Se necesitarán ensayos aleatorizados que comparen las estrategias de LIV, aterectomía y balón para determinar el algoritmo preferido para diferentes morfologías calcificadas.
También se requieren estudios de costo-efectividad, ya que los dispositivos de aterectomía y LIV son mucho más caros que los balones estándar.
En la era de la atención basada en el valor, demostrar un beneficio clínico claro es necesario para justificar el uso generalizado de dispositivos costosos.
Como conclusiones los autores subrayaron que en este metaanálisis de 2445 pacientes que comparó la aterectomía coronaria con la angioplastia con balón antes de la implantación de stents liberadores de fármacos (DES), las tasas de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), el éxito de la estrategia y las complicaciones clínicas y del procedimiento fueron comparables entre los dos grupos.
Estos resultados subrayaron la necesidad de adaptar las estrategias de intervención al perfil del paciente y a la lesión.
La angioplastia con balón sigue siendo la estrategia de elección debido a su rentabilidad, simplicidad del procedimiento, menor tiempo y menores requisitos de experiencia.
No obstante, la aterectomía rotacional (AR) sigue siendo una opción importante en casos seleccionados, particularmente para lesiones severamente calcificadas o no dilatables donde la angioplastia con balón por sí sola podría no ser suficiente.
Sin embargo, no se puede recomendar la adopción generalizada de la aterectomía sin evidencia más sólida.
La investigación futura debería centrarse en comparaciones aleatorizadas de algoritmos guiados por imágenes y tecnologías emergentes como la litotricia intravascular (LIV), incluir análisis de rentabilidad y establecer umbrales objetivos de selección de lesiones que predigan el beneficio clínico neto.
Palabras clave: Aterectomía, stent liberador de fármacos, angioplastia con balón, lesiones coronarias calcificadas.
* Kasimieh O, Guntupalli Y, Patel PA, Abraham LS, Pulickal TV, Bhuiyan MAH, Feyisa MA, Bushnaq M, Reddy RM, Mokhtassi S, Ejaz A, Ali Alsubari AM, Vats V, Almas T, Cheema HA. Coronary atherectomy versus balloon angioplasty before drug-eluting stent implantation in severely calcified lesions: A systematic review and meta-analysis. JRSM Cardiovasc Dis. 2026 May 7;15:20480040261446478. doi: 10.1177/20480040261446478. PMID: 42136915; PMCID: PMC13167278.
