Efectos individuales de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II sobre los principales eventos cardiovasculares adversos
Investigadores brasileños publicaron en la edición del 26 de octubre de 2026 de los Archivos Brasileños de Cardiología, los resultados y conclusiones de una revisión sistemática y un metaanálisis en red cuyo propósito fue analizar los efectos de los distintos bloqueadores de los receptores de angiotensina II sobre los principales eventos cardiovasculares adversos.
Este texto será hoy motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
En la introducción a su trabajo, los autores señalaron que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) son una clase frmacológica caracterizada por el antagonismo selectivo del receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1R ) .
Aunque todos los BRA reducen eficazmente la presión arterial (PA), los ensayos comparativos directos y los metaanálisis sugieren diferencias modestas en la eficacia antihipertensiva y el control de la PA durante 24 horas.
También se han observado diferencias clínicamente relevantes en sus propiedades farmacocinéticas, características de unión al receptor, duración de la acción y posibles efectos pleiotrópicos.
Por ejemplo, el candesartán presenta un antagonismo insuperable y una tasa de disociación lenta, lo que resulta en un bloqueo del receptor que persiste más allá de su semivida plasmática.
En contraste, el losartán actúa como un antagonista competitivo, mientras que su metabolito activo (es decir, EXP 3174), así como el irbesartán y el valsartán, presentan perfiles antagónicos intermedios.
Los análisis estructurales y las simulaciones de dinámica molecular han demostrado que, a pesar de compartir un sitio de unión común en el receptor AT1, los ARA II presentan interacciones espaciotemporales y patrones de unión distintos que podrían explicar las diferencias en sus propiedades farmacodinámicas y eficacia clínica.
Estas distinciones están respaldadas por ensayos vasculares in vitro y estudios de unión de radioligandos, y pueden influir en los resultados clínicos, incluyendo la duración de los efectos terapéuticos y el control de la presión arterial.
La inflamación excesiva también contribuye a resultados adversos en las enfermedades cardiovasculares.
Los ARA II y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) han demostrado efectos protectores sobre el endotelio coronario y el epitelio pulmonar, especialmente en pacientes con afecciones inflamatorias agudas o infecciones virales.
Estos efectos pleiotrópicos pueden contribuir a diferencias en la eficacia clínica más allá del control de la presión arterial.
Esta revisión sistemática y metaanálisis en red (NMA por sus siglas en inglés de network meta-analysis) tuvo como objetivo comparar los efectos de los ARA II individuales sobre los riesgos de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y mortalidad por todas las causas.
De acuerdo con lo expuesto previamente los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) antagonizan el receptor AT1 y son antihipertensivos eficaces.
Se han descrito pequeñas diferencias en su eficacia para reducir la presión arterial, lo que refleja variaciones en la farmacocinética, la unión al receptor, la duración de la acción y los posibles efectos pleiotrópicos.
Sin embargo, la información sobre sus efectos comparativos en los resultados cardiovasculares en pacientes es escasa.
Por lo tanto el objetivo de los autores fue evaluar los efectos de los ARA II sobre los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) y la mortalidad por todas las causas en ensayos aleatorios no diseñados principalmente para evaluar la insuficiencia cardíaca.
A tales efectos, se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials y ClinicalTrials.gov hasta mayo de 2025.
Se incluyeron los ECA publicados que informaban eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), HIC o muerte por todas las causas, que involucraban ARA II, con al menos 100 individuos por brazo y ≥12 meses de seguimiento.
Se excluyeron los estudios centrados principalmente en pacientes con IC existente.
Tasas de incidencia de HIC, MACE y muerte por todas las causas.
Se realizó un metaanálisis en red de efectos aleatorios que incluyó 27 ECA y 702,584 pacientes-año.
Como resultados observaron que candesartán redujo los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con placebo (OR 0,79; IC del 95 %, 0,63–0,97; SUCRA=0,85), ocupando el primer lugar entre los ARA II, mientras que telmisartán mostró una reducción menor pero significativa (OR 0,90; IC del 95 %, 0,80–0,99; SUCRA=0,61).
Vale aclarar que en estadística médica y epidemiología, SUCRA significa Surface Under the Cumulative Ranking curve (en español, Superficie Bajo la Curva de Clasificación Acumulativa).
Es una métrica numérica que oscila entre 0 y 1 (o de 0% a 100%) y se utiliza específicamente en los metaanálisis en red (NMA) para jerarquizar o clasificar la eficacia o seguridad de múltiples tratamientos médicos comparados entre sí
El análisis se basó en datos a nivel de estudio e incluyó redes de tratamiento moderadamente dispersas con comparaciones predominantemente indirectas entre los ARA II.
Al someter a discusión las observaciones registradas, este metaanálisis en red proporciona una evaluación cuantitativa de las asociaciones entre los ARA II individuales y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no diseñados específicamente para evaluar la insuficiencia cardíaca (IC).
Candesartán y telmisartán se asociaron con reducciones significativas en los MACE, mientras que irbesartán se asoció con una reducción en las hospitalizaciones por IC en análisis exploratorios.
Sin embargo, el hallazgo de irbesartán debe interpretarse con cautela, ya que se basó principalmente en un único ensayo con pacientes con diabetes y proteinuria marcada, lo que limita su generalización.
Además, la certeza de la evidencia para este resultado se redujo a moderada en la evaluación GRADE.
Ningún fármaco demostró un beneficio significativo en la mortalidad.
Estos hallazgos plantean la hipótesis de que las diferencias farmacodinámicas o farmacocinéticas entre los ARA II pueden estar asociadas con diferencias en los resultados clínicos.
Los metaanálisis previos se han centrado principalmente en la eficacia de los ARA II individuales para reducir la presión arterial o han evaluado los ARA II como una clase en relación con los resultados cardiovasculares y renales.
Si bien algunos estudios cuantificaron las diferencias en la reducción de la presión arterial, como el control ambulatorio menos eficaz de la presión arterial observado con losartán, ninguno comparó directamente los resultados cardiovasculares entre los ARA II individuales.
Hasta donde saben los autores, este fue el primer metaanálisis en red que evaluó las diferencias en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) entre los ARA II individuales.
Como se ha señalado anteriormente, se han descrito interacciones espaciotemporales y patrones de unión distintos entre los ARA II.
Estas diferencias pueden influir tanto en la duración de los efectos terapéuticos como en el control de la PA.
Aunque todos los ARA II bloquean selectivamente el AT1R , su afinidad por este receptor varía sustancialmente.
Por ejemplo, el candesartán muestra una selectividad más de 10 000 veces mayor por el AT1R que por el receptor de angiotensina II tipo 2.
Actúa como un antagonista insuperable, produciendo un bloqueo sostenido y no competitivo de la vasoconstricción inducida por la angiotensina II.
En cambio, el losartán actúa como un antagonista competitivo, produciendo un desplazamiento paralelo hacia la derecha en la curva dosis-respuesta de la angiotensina II sin reducir la respuesta máxima.
El irbesartán y el valsartán muestran propiedades intermedias entre el antagonismo competitivo e insuperable.
Aún se desconoce si estas distinciones farmacológicas u otros mecanismos aún no identificados explican las diferencias observadas en este estudio.
No obstante, los presentes hallazgos sugieren que las diferencias farmacológicas entre los ARA II podrían traducirse en diferencias clínicamente significativas en los resultados.
Este estudio presenta varias fortalezas, incluyendo el uso de un marco NMA, que permitió comparaciones amplias entre tratamientos, y su enfoque específico en pacientes sin IC al inicio.
No obstante, cabe mencionar algunas limitaciones importantes.
En primer lugar, el análisis se basó en datos a nivel de estudio en lugar de datos individuales de participantes, lo que impidió análisis detallados de subgrupos.
En segundo lugar, si bien la heterogeneidad estadística fue moderada para MACE, persistió una variabilidad clínica y metodológica sustancial entre los ensayos incluidos.
A pesar de la consistencia de los resultados en múltiples análisis de sensibilidad, no se puede descartar la heterogeneidad residual.
En tercer lugar, las redes de tratamiento se basaron predominantemente en comparaciones controladas con placebo, con relativamente pocas comparaciones directas entre ARA II, lo que resultó en una geometría de red moderadamente dispersa.
Además, se incorporaron ensayos con comparadores de inhibidores de la ECA para preservar la conectividad de la red.
Este enfoque puede haber aumentado la dependencia de evidencia indirecta y justifica una interpretación cautelosa de algunas comparaciones.
En cuarto lugar, las variaciones en el diseño del estudio, la duración del seguimiento y las definiciones de resultados entre los ECA pueden haber influido en los hallazgos.
Quinto, aunque se excluyeron los ensayos diseñados específicamente para evaluar la IC, la FEVI basal y la disfunción ventricular izquierda asintomática no se informaron de manera uniforme.
En consecuencia, no se pueden descartar diferencias residuales en la función ventricular entre los estudios, y no se pudo evaluar sistemáticamente la posible modificación del efecto según la FEVI basal.
Sexto, aunque las clasificaciones SUCRA proporcionan una jerarquía basada en la probabilidad de la efectividad del tratamiento, deben interpretarse con cautela.
Los valores SUCRA altos no indican necesariamente una superioridad clínicamente significativa, particularmente cuando los tamaños del efecto son modestos y los IC se superponen.
Séptimo, los análisis exploratorios de metarregresión sugirieron que la magnitud de la reducción de la PA no explicaba completamente las diferencias observadas en los resultados entre los ARA II.
Sin embargo, la reducción de la PA puede haber actuado como un mediador parcial, y su papel no puede excluirse debido a las limitaciones inherentes de los análisis a nivel de estudio.
Finalmente, como ocurre con todos los metaanálisis, los resultados nulos pueden reflejar la falta de ECA adecuadamente diseñados en lugar de una verdadera ausencia de efecto del tratamiento.
En conclusión, este metaanálisis en red sugiere diferencias clínicamente significativas entre los ARA II en pacientes sin insuficiencia cardíaca al inicio del estudio, observándose reducciones en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) con candesartán y, en menor medida, con telmisartán.
Debido a la naturaleza predominantemente indirecta de varias comparaciones y a la geometría de red moderadamente dispersa, estos hallazgos deben interpretarse con cautela y considerarse como generadores de hipótesis, más que como evidencia definitiva que respalde la selección preferencial de un ARA II específico.
No obstante, las diferencias observadas en los resultados entre los ARA II son consistentes con la diversidad farmacológica de esta clase de fármacos reconocida en las guías actuales.
Palabras clave:
Bloqueadores del receptor de angiotensina II tipo 1; Enfermedades cardiovasculares; Metaanálisis en red
* Ernesto EJL, Nogueira ACC, Sedenho-Prado LG, Yugar LBT, Martins MP, Jesus DC, Borges JL, Nadruz W, Carvalho LSF, Sposito AC. Individual Effects of Angiotensin II Receptor Blockers on Major Adverse Cardiovascular Events: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Arq Bras Cardiol. 2026 Oct 26;123(9):e20260274. Portuguese, English. doi: 10.36660/abc.20260274. PMID: 42961261.
