Estimulación cardíaca empírica en el síncope inexplicable y el bloqueo bifascicular
En la edición del 25 de febrero de 2026 del International Journal of Cardiology. Heart & vasculature, investigadores de EEUU publicaron los resultados y conclusiones de una revisión sistemática y un metaanálisis que analizó el rol de la estimulación cardíaca empírica (basado en la sospecha) en el síncope inexplicable y el bloqueo bifascicular*.
Esta publicación será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción a la publicación, los autores señalaron que un bloqueo bifascicular (BBF) es una anomalía de la conducción interventricular caracterizada por un obstáculo de conducción en cualquiera de los dos tres fascículos principales del sistema His-Purkinje: bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRD), bloqueo del fascículo anterior izquierdo (FAI) o bloqueo del fascículo posterior izquierdo (FPI).
En estudios poblacionales, la prevalencia general de BBF en adultos se estima entre el 1 y el 1,5 %.
Los datos de China sugieren tasas más bajas cuando se desglosan por subtipo, con BRD combinado con bloqueo del FAI en aproximadamente el 0,17 % de los individuos, y combinado con bloqueo del FPI en aproximadamente el 0,05 % de las personas.
No obstante, con una mortalidad general que oscila entre el 2 y el 14 % y un síncope que afecta a más de un tercio de los pacientes, el BBF dista mucho de ser un hallazgo benigno y exige una investigación urgente y exhaustiva.
El síncope inexplicable en el contexto de un BBF plantea la preocupación de que el bloqueo auriculoventricular (BAV) intermitente de alto grado sea una causa subyacente.
La presencia de BBF en el electrocardiograma sugiere un riesgo significativo de progresión a un bloqueo cardíaco completo, con algunas estimaciones de una incidencia del 40-50 % de BAV avanzado en un plazo de dos años.
Las guías tradicionales abogan por una evaluación exhaustiva, por ejemplo, un estudio electrofisiológico (EEF) para documentar una anormalidad de conducción avanzada con un intervalo His-ventricular de 70 ms o mayor antes de comprometerse con la terapia con marcapasos.
Según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y las guías ACC/AHA/HRS, el EEF es una opción razonable (recomendación de clase IIa, evidencia de nivel B) para pacientes que presentan síncope inexplicable y anormalidades de conducción.
Si el EEF es anormal, está indicado el implante de marcapasos (recomendación de clase I, evidencia de nivel B).
En algunos casos, se puede considerar la estimulación empírica incluso sin realizar un EEF (recomendación de clase IIb, evidencia de nivel B).
Mientras tanto, en pacientes con BBF asintomático, la monitorización cardíaca mediante un dispositivo implantable (ICM por sus siglas en inglés de implantable cardiac monitoring) para evaluar la sospecha de BAV de alto grado es una recomendación de clase IIb.
A pesar de estas recomendaciones, el papel del implante de marcapasos empírico (EPI por sus siglas en inglés de empiric pacemaker implantation) en la prevención del síncope recurrente en pacientes con BBF sigue siendo objeto de debate, con evidencia limitada de alta calidad que respalde una guía definitiva.
Además, las guías sobre este tema son obsoletas, carecen de una actualización desde 2018 y no incluyen datos comparativos sólidos.
Dada la falta de coherencia clínica, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis comparando el EPI con estrategias alternativas, incluyendo EEF y ICM, en pacientes con síncope inexplicable y BBF.
El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia del EPI como una estrategia de manejo razonable en esta población de alto riesgo sin causar daños excesivos.
A manera de síntesis de lo expresado, los pacientes con síncope inexplicable y bloqueo bifascicular (BBF) corren el riesgo de sufrir un bloqueo auriculoventricular intermitente de alto grado.
Las estrategias de tratamiento incluyen la implantación de un marcapasos empírico (EPI) u otros enfoques alternativos (monitor cardíaco implantable o estudio electrofisiológico), pero la estrategia óptima sigue siendo incierta
El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la EPI en comparación con enfoques alternativos en pacientes con síncope inexplicable y BBF.
Con dicho propósito revisaron sistemáticamente seis estudios (2 ensayos controlados aleatorizados y 4 estudios de cohorte; n = 601) que comparaban la EPI con estrategias alternativas en pacientes con BBF y síncope inexplicable.
Los resultados primarios se predefinieron como síncope y bradicardia.
Los resultados secundarios fueron bradiarritmia, muerte cardiovascular y complicaciones del dispositivo.
Los riesgos relativos (RR) se sintetizaron con un modelo de efectos aleatorios
En relación a los resultados, los autores destacaron que la EPI redujo significativamente la recurrencia del síncope (RR 0,48 [0,35, 0,65], p = 3,4E-6), la bradicardia (RR 0,06 [0,016, 0,26], p = 7,6E-5) y la bradiarritmia (RR 0,64 [0,43, 0,96], p = 0,034).
Cabe destacar que ni las complicaciones relacionadas con el dispositivo (RR 1,30 [1,00-1,71], p = 0,06) ni la muerte cardiovascular (RR 0,98 [0,82-1,16], p = 0,82) aumentaron significativamente con la EPI.
Al iniciar la discusión de los hallazgos observados los autores indicaron que hasta donde llega su conocimiento esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis que evaluó la eficacia y seguridad de la EPI en pacientes con síncope inexplicable y BBF.
Observaron que la EPI redujo significativamente el síncope recurrente, la bradicardia y la progresión a bradiarritmia sin un aumento claramente demostrable de las complicaciones relacionadas con el dispositivo ni de la mortalidad cardiovascular
Abordando la fisiopatología del síncope en el bloqueo bifascicular subrayaron que las anomalías de la conducción subyacentes pueden surgir de isquemia miocárdica, afecciones inflamatorias como miocarditis o estrés hemodinámico por presión ventricular elevada o sobrecarga de volumen, entre otras causas menos comunes que deterioran el sistema His-Purkinje.
La fibrosis progresiva idiopática y la esclerosis del sistema de conducción también pueden ser causales, independientemente de la etiología.
El mecanismo de progresión del BBF al bloqueo cardíaco completo es fundamentalmente similar en todos los patrones de conducción.
Ya sea que el bloqueo sea BBRD con FBAI, BBRD con FBLP o BBRD, la enfermedad progresiva del fascículo restante debido a enfermedad degenerativa, isquémica o infiltrativa difusa puede culminar en BAV avanzado.
El paradigma tradicional atribuye el síncope en BBF principalmente a la progresión a BAV intermitente de alto grado.
Sin embargo, Mitro et al. informaron que en pacientes con enfermedad de conducción preexistente que incluía BBF, el paro sinusal fue una causa más frecuente de síncope que el BAV completo (53% frente a 12%, P = 0,03).
El ensayo SPRITELY refinó aún más este entendimiento al demostrar que, si bien la bradicardia que requirió la implantación de un marcapasos siguió siendo una preocupación, los pacientes con BBF también eran propensos al síncope debido a una respuesta vasovagal.
SPRITELY también mostró que, aunque muchos episodios de síncope se debieron a un bloqueo cardíaco completo, fracciones más pequeñas de síncope se debieron a pausa sinusal, asistolia AV, fibrilación auricular lenta y taquicardia ventricular.
De hecho, SPRITELY encontró que en 18 pacientes en ICM con síncope, 15 resultaron ser arrítmicos, mientras que solo el 16,7% de los pacientes fueron no arrítmicos.
Asimismo, Rivera-López et al. no encontraron evidencia de taquicardia ventricular en sus 41 pacientes con EEF que experimentaron síncope.
En otros estudios, un porcentaje a nivel de evento de síncope considerado como no arrítmico no se pudo cuantificar de manera confiable, ya que la mayoría de los estudios no informaron datos estandarizados para el mecanismo del mismo.
Esto saca a la superficie la pregunta central de si un episodio sincopal específico es realmente atribuible a BAV intermitente de alto grado.
Si bien la mayoría de los estudios respaldan este paradigma tradicional, SPRITELY demostró que el síncope vasovagal también es una fuente competitiva de síncope, una que no se puede manejar con marcapasos.
Por lo tanto, la implantación de un marcapasos empírico debe aplicarse con criterios clínicos específicos, de modo que a los pacientes que demuestren una fisiología vasovagal clara se les asigne una prioridad menor para la estimulación empírica.
Rivera-López et al. encontraron que el BRI fue un predictor independiente de recurrencia del síncope (p = 0,033), aunque no hay datos análogos disponibles para subgrupos de BRI de BBF.
En su estudio observacional retrospectivo, Fumagalli et al. informaron una mayor prevalencia de síncope bradiarrítmico en adultos mayores (≥75 años), destacando la naturaleza multifactorial y dependiente de la edad del síncope en esta población.
En consecuencia, las estrategias de manejo pueden diferir según la edad, con pacientes mayores que tienen una mayor probabilidad de enfermedad degenerativa de la conducción favoreciendo la estimulación empírica, mientras que los pacientes más jóvenes con BBF y síncope pueden justificar un enfoque más diagnóstico primero utilizando EEF o monitorización prolongada.
En un subestudio SPRITELY, Szaszkiewicz et al. también se identificaron la asistolia, la taquicardia supraventricular (TSV) y la diabetes como factores independientes del síncope, aunque la TSV y la diabetes por sí solas no predijeron su recurrencia.
Estos hallazgos subrayan los mecanismos heterogéneos del síncope en el BBF y los desafíos de la estratificación del riesgo en esta población.
Es importante destacar que el EEF puede seguir siendo clínicamente valioso en subgrupos selectos de pacientes que no están representados de manera uniforme en los estudios incluidos.
Los pacientes con bloqueo de rama marcadamente ensanchado, síncope sin síntomas prodrómicos o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida, que no cumplen los criterios para la terapia con desfibrilador automático implantable, pueden beneficiarse del EEF para descartar taquiarritmias ventriculares, incluida la taquicardia ventricular por reentrada de rama.
En SPRITELY, a los pacientes con FEVI del 35-50% se les recomendó específicamente someterse a un EEF para descartar TV monomórfica en lugar de para detectar enfermedad infrahisiana, lo que refleja la necesidad de descartar mecanismos ventriculares malignos en subgrupos de riesgo intermedio, incluso cuando la pregunta principal es el síncope bradiarrítmico.
En estas situaciones, una estrategia diagnóstica que incorpore el EEF para descartar arritmia ventricular, seguida de la implantación de un marcapasos cuando corresponda, podría ser una decisión individualizada en lugar de una alternativa competitiva a la estimulación empírica.
En consecuencia, los hallazgos no deben interpretarse como una negación del papel del EEF, sino como una contextualización de su utilidad dentro de un marco más amplio de estratificación del riesgo.
Si bien la estimulación empírica parece eficaz para reducir el síncope recurrente y los eventos bradiarrítmicos a nivel poblacional, la evidencia actual, compuesta principalmente por hallazgos observacionales con escasa confirmación aleatorizada, debe considerarse generadora de hipótesis en lugar de un cambio de paradigma.
Estos resultados respaldan la estimulación empírica como una opción de tratamiento razonable en pacientes de alto riesgo cuidadosamente seleccionados, a la vez que refuerzan la necesidad de ensayos prospectivos diseñados para definir mejor los subgrupos en los que la evaluación guiada por EEF o estrategias alternativas puedan ser superiores.
Las recomendaciones de las guías actuales para la implantación de marcapasos enfatizan la documentación de BAV de alto grado en el electrocardiograma de superficie o EEF, ya sea durante el seguimiento o en la recurrencia de los síntomas, en lugar de la confianza sistemática en la monitorización cardíaca a largo plazo.
Rivera-López et al. demostraron en un estudio de cohorte prospectivo que la EPI se asoció con una recurrencia del síncope significativamente reducida (5,6% frente a 29,3%, p = 0,02) en comparación con el manejo guiado por EEF, con tasas de mortalidad y complicaciones similares.
En particular, el 55% de los pacientes con EEF negativo posteriormente experimentaron síncope recurrente.
El metaanálisis más reciente que evaluó el EEF en este contexto informó un valor predictivo negativo de solo el 71% para la progresión a BAV, lo que refuerza las limitaciones del EEF como única estrategia de manejo para las decisiones de implantación de marcapasos.
Actualmente, no hay evidencia sólida que respalde la terapia médica para revertir el BBF una vez establecida la enfermedad de conducción estructural.
Después de descartar causas reversibles de bloqueos fasciculares, las dos opciones principales que enfrentan los médicos son EPI o monitoreo prolongado (p. ej., ICM).
Palmisano et al. encontraron que los principales determinantes que impactaban la decisión de implantar un marcapasos empírico eran la prolongación del intervalo PR y un mayor estado de comorbilidad (edad y fragilidad).
En particular, a pesar de exhibir comorbilidades basales más graves, los pacientes que se sometieron a EPI experimentaron menos episodios de síncope traumático.
Estos hallazgos se alinean con un enfoque adaptado al riesgo en el que se favorece la estimulación empírica para pacientes con mayor probabilidad previa a la prueba de síncope bradiarrítmico.
Respecto a la evidencia de ensayos aleatorios,
el ensayo PRESS reforzó esta evidencia, mostrando que los pacientes con BBF y síncope inexplicable aleatorizados a estimulación bicameral empírica activa (DDD60, -frecuencia cardíaca mínima programada a 60 latidos por minuto-) tuvieron una reducción del 68% en un criterio de valoración compuesto de síncope/presíncope, presíncope con intervención del dispositivo o BAV sintomático, en comparación con la estimulación de respaldo mínima (DDI30).
A los 2 años, el criterio de valoración compuesto se produjo en el 13,5% de los pacientes con DDD60 con estimulación activa frente al 32,6% de los pacientes con DDI30 con estimulación mínima (p = 0,042), lo que subraya la superioridad de la estimulación terapéutica y el valor de la EPI.
El análisis agrupado corrobora una reducción clínicamente significativa en las tasas de síncope, independientemente de si los episodios fueron en última instancia bradiarrítmicos o reflejos en su mecanismo.
También se observó una disminución significativa del 94% en los eventos de bradicardia en el análisis de los autores.
La mayoría de los estudios incluidos se refieren a adultos mayores, donde las causas no arritmogénicas del síncope podrían haber actuado como factor de confusión.
Aun así, la mayoría de los estudios informaron episodios de bradicardia que finalmente requirieron la implantación de un marcapasos.
El ensayo SPRITELY utilizó un criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, síncope, bradicardia que requiere marcapasos y complicaciones del dispositivo.
En este ensayo, hubo un cruce significativo del brazo de ICM al brazo de marcapasos debido al desarrollo de síntomas, y todos los pacientes en el brazo de no intervención finalmente recibieron marcapasos, lo que plantea la cuestión de si la estimulación empírica al inicio puede ser más apropiada.
No está claro si diferir la estimulación reduce significativamente la exposición al dispositivo o simplemente retrasa la terapia necesaria.
La inclusión de pacientes con sospecha de síncope vasovagal en SPRITELY introduce confusión, mientras que el ensayo PRESS mitigó esto al excluir a dichos pacientes con pruebas de mesa basculante.
PRESS también empleó un grupo de control de DDI30 para seguridad, que permitió una estimulación mínima y puede atenuar parcialmente las diferencias de tratamiento observadas.
Además, PRESS es el único estudio que evaluó el presíncope, demostrando que la EPI redujo las tasas de presíncope, aunque no tuvo efecto sobre el síncope en sí.
No obstante, la EPI condujo a una disminución de las tasas de un criterio de valoración principal de presíncope/síncope (cociente de riesgos instantáneos: 0,43 [0,25-0,78], p = 0,0053).
En conjunto, estos datos respaldan el beneficio clínico y la viabilidad de la estimulación empírica en esta población de alto riesgo.
Respecto a las Implicancias para la práctica clínica, las políticas y la investigación futura,
estos hallazgos respaldan la implantación de un marcapasos empírico como una opción de tratamiento razonable para pacientes seleccionados con síncope inexplicable y BBF.
Desde una perspectiva normativa, el beneficio observado en la estimulación podría justificar una posible reevaluación de las recomendaciones de las guías que definan con mayor claridad los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la estimulación temprana.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en ensayos prospectivos que comparen la estimulación empírica con estrategias guiadas por EEF o ILR y sus efectos en resultados clínicamente significativos, como el síncope, la bradicardia y la progresión a bradiarritmia.
Se admitieron limitaciones de este estudio:
el predominio de la evidencia no aleatorizada introduce un sesgo de confusión residual y de selección que no se puede mitigar por completo con datos agregados.
Para el criterio de valoración del síncope, los dos ECA (SPRITELY y PRESS) muestran una asociación nula entre la EPI y la recurrencia.
Sin embargo, los estudios observacionales respaldan abrumadoramente el papel de la EPI en la reducción de la recurrencia del síncope, de modo que los datos agrupados demuestran una reducción significativa de los eventos.
Por lo tanto, la reducción agrupada significativa del síncope se debe en parte a la evidencia observacional y debe interpretarse con cautela
Además, las definiciones de síncope, bradicardia y bradiarritmia, así como la duración del seguimiento y los criterios de valoración, variaron entre los estudios, lo que, en cierta medida, puede contribuir a la heterogeneidad clínica y metodológica.
Para nuestros tres criterios de valoración principales, el I₂ calculado muestra una heterogeneidad insignificante para la bradicardia (0%), una heterogeneidad baja-moderada para el síncope (43,20%) y una heterogeneidad moderada para la bradiarritmia (53,24%), lo que refleja cierta variabilidad, pero ninguna inconsistencia importante.
Con pocos estudios contribuyentes por criterio de valoración, la Q de Cochran también tiene una potencia limitada y las estimaciones de I₂ pueden ser imprecisas.
El principal inconveniente de la estimulación empírica es el daño relacionado con el dispositivo, de modo que las complicaciones del procedimiento y los riesgos a largo plazo deben sopesarse frente a cualquier reducción en los eventos de síncope y bradicardia.
Solo dos estudios informaron la mortalidad cardiovascular y las complicaciones del dispositivo, lo que arrojó evidencia escasa.
De los 601 pacientes en los datos agrupados, solo 192 fueron analizados para la mortalidad cardiovascular y las complicaciones del dispositivo.
En estudios individuales, SPRITELY observó una mayor tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo en el brazo de marcapasos, pero con intervalos de confianza amplios e imprecisos.
Por el contrario, Rivera-López no informó ninguna diferencia significativa en las complicaciones del dispositivo entre los grupos.
En consecuencia, las estimaciones agrupadas para estos criterios de valoración tienen poca potencia y deben interpretarse con cautela.
Aunque el intervalo de confianza agrupado para las complicaciones del dispositivo incluye el valor nulo con insignificancia estadística (RR 1,45 [0,67, 3,11], p = 0,342), la falta de poder impide una conclusión definitiva de menos complicaciones del dispositivo con la estimulación empírica.
Además, los resultados dentro de estos estudios pueden no tener un peso equivalente en términos de importancia clínica.
El síncope recurrente sin lesión no es comparable a eventos adversos graves relacionados con el dispositivo, como el taponamiento pericárdico que requiere manejo invasivo.
De todas formas, SPRITELY ha demostrado que hubo un cruce sustancial del brazo de ICM al marcapasos debido al progreso de la enfermedad, y todos los pacientes en el brazo de no intervención (100%) finalmente recibieron marcapasos.
De manera similar, en Palmisano et. al, 35 de 49 pacientes (71,4%) que recibieron un ILR eventualmente requirieron la implantación de un marcapasos.
Rivera-López et al. encontraron que 12 de 18 pacientes (66,7%) con un ILR requirieron la implantación de un marcapasos en el seguimiento.
Estos resultados muestran que incluso los pacientes manejados mediante monitorización finalmente fueron estimulados y expuestos a riesgos de procedimiento relacionados con el marcapasos, lo que provoca la pregunta más amplia de si la implantación temprana del marcapasos habría sido la estrategia inicial más apropiada.
En conclusión, los autores indicaron que esta revisión sistemática y metaanálisis demuestra que la estimulación empírica (EPI) en pacientes con síncope y bloqueo cardíaco bifascicular (BBF) de causa desconocida se asocia con una reducción sustancial del síncope recurrente y la bradicardia, sin evidencia definitiva de un aumento de las complicaciones relacionadas con el dispositivo ni de la mortalidad cardiovascular.
Posponer la intervención a favor de una monitorización prolongada puede exponer a los pacientes de alto riesgo a síncope, bradicardia y bradiarritmia recurrentes, con el potencial de eventos graves potencialmente mortales.
Al sintetizar la evidencia disponible, los hallazgos comentados respaldan la estimulación empírica temprana como una estrategia viable en pacientes con BBF de alto riesgo que experimentan síncope, sentando las bases para futuros ensayos clínicos prospectivos.
Palabras clave: Bloqueo bifascicular, Síncope, Marcapasos, Estudio electrofisiológico, Monitorización cardíaca, Registrador de bucle
* Fahim M, Eldawud D, Sharma N, Al-Abdou A, Alkhatib A, Omar MA, Wang R, Gorantla A, Khouri P, Jallad A, Budzikowski AS. Empiric pacing in unexplained syncope and bifascicular block: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. 2026 Feb 25;63:101894. doi: 10.1016/j.ijcha.2026.101894. PMID: 41783543; PMCID: PMC12955202.
