Factores predictivos de la recuperación del bloqueo auriculoventricular de alto grado en la miocardiopatía de Takotsubo
El 22 de mayo de 2026, un grupo de investigadores que se desempeñan en instituciones del Reino Unido y Egipto publicaron en la edición de Open Heart una revisión sistemática de informes de casos.con el propósito de identificar factores predictivos de la recuperación del bloqueo auriculoventricular de alto grado en la miocardiopatía de Takotsubo*.
Tal será la temática a abordar hoy por la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción al texto, los autores recordaron que la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) es una causa bien conocida de hospitalización que representa aproximadamente el 30 % de los casos clasificados como infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas.
Esta condición afecta predominantemente a mujeres posmenopáusicas y suele desencadenarse por estrés emocional o físico agudos.
El diagnóstico se confirma generalmente mediante niveles elevados de troponina, arterias coronarias epicárdicas no obstructivas y anomalías características en la motilidad regional de la pared, edema miocárdico y, típicamente, la ausencia de realce tardío persistente con gadolinio (RTG) en la resonancia magnética cardíaca (RMC).
A pesar de la recuperación de la función del ventrículo izquierdo (VI), el pronóstico a corto plazo de la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) es comparable al del infarto de miocardio.
Esto se atribuye a un mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias, incluyendo insuficiencia cardíaca aguda, choque cardiogénico, trombos intracardíacos o arritmias potencialmente mortales.
El desarrollo de arritmias intrahospitalarias se asocia con un aumento de la mortalidad a corto y largo plazo.
Si bien las arritmias ventriculares se han estudiado ampliamente, el bloqueo auriculoventricular completo (BAV) sigue siendo una complicación poco reconocida.
El conocimiento actual sobre las alteraciones de la conducción AV en la miocardiopatía de Takotsubo se limita a informes de casos aislados y pequeñas series observacionales.
Como resultado, persisten importantes incertidumbres con respecto a los mecanismos subyacentes: si representan un aturdimiento funcional transitorio, una reacción inflamatoria, isquemia microvascular o reflejan una enfermedad de conducción preexistente.
La historia natural del bloqueo AV en este contexto es igualmente incierta, con resultados que varían desde la recuperación completa hasta la insuficiencia permanente del sistema de conducción.
En consecuencia, los médicos se enfrentan a importantes desafíos para determinar el momento adecuado para la implantación de un marcapasos permanente (PPM), sopesando el riesgo de una colocación innecesaria del dispositivo frente al riesgo potencial de bradicardia o asistolia recurrentes.
Para abordar estas incertidumbres, los autores realizaron una revisión sistemática de informes de casos publicados para examinar las características basales y los resultados de los pacientes con bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado en la miocardiopatía de Takotsubo aguda, centrándose en los posibles mecanismos fisiopatológicos y los predictores de la recuperación del BAV.
Para sintetizar lo antedicho se destaca que el bloqueo auriculoventricular (BAV) en la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) es una complicación poco frecuente.
Debido a su baja incidencia y a la falta de ensayos aleatorizados, aún existen importantes lagunas en la evidencia sobre sus mecanismos subyacentes, la probabilidad de recuperación de la conducción y el momento óptimo para la implantación de un marcapasos permanente.
Se realizó una revisión sistemática de informes de casos publicados sobre miocardiopatía de Takotsubo (MCT) asociada a bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado, diagnosticada simultáneamente o durante la misma hospitalización.
Se excluyeron los casos con BAV de bajo grado, enfermedad del nódulo sinusal aislada o MCT inducida por la implantación de un marcapasos.
Se incluyeron un total de 50 casos en el análisis final; estratificados en dos grupos según la recuperación del bloqueo auriculoventricular (BAV).
Quince pacientes (30%) desarrollaron una recuperación completa del BAV.
En comparación con el BAV persistente, aquellos que experimentaron recuperación eran más jóvenes (mediana (RIC): 66 (61–73) frente a 77 (65–82), p=0,02), informaron con mayor frecuencia factores estresantes emocionales o físicos identificables (93% frente a 49%, p=0,004) y demostraron una recuperación más temprana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en 1 semana (60% frente a 24%, p=0,02).
No se observaron diferencias significativas en cuanto a comorbilidades (hipertensión en el 27% frente al 47%, p=0,22), síntomas de presentación (dolor torácico en el 40% frente al 14%, síncope o presíncope en el 27% frente al 46%, p=0,22), elevación del segmento ST (27% frente al 14%, p=0,28) o anomalías regionales del movimiento de la pared (acinesia apical en el 47% frente al 46%, p=0,93).
En el análisis multivariante, la presencia de un factor estresante identificable fue un predictor independiente de la recuperación del bloqueo auriculoventricular (HR 8,27; IC del 95%: 1,07 a 63,73, p=0,04).
Iniciando la discusión acerca de las observaciones realizadas, los autores plantearon que esta revisión sistemática proporciona un análisis específico del bloqueo auriculoventricular (BAV) en el contexto de la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) aguda, examinando los mecanismos subyacentes, los patrones clínicos y los predictores de la recuperación del BAV.
La recuperación del BAV de alto grado en la MCT fue menos frecuente y heterogénea en cuanto a su cronología.
En el análisis conjunto de 50 pacientes, solo 15 (30%) lograron una recuperación sostenida del BAV, con una recuperación temprana en nueve pacientes en una mediana de 1 día.
Los hallazgos comentados sugieren que los pacientes con un factor desencadenante identificable tienen mayor probabilidad de recuperar una conducción auriculoventricular normal y sostenida.
La edad del paciente y el momento de la recuperación de la fracción de eyección (FE) parecen influir en las decisiones sobre la implantación de un marcapasos permanente.
Incidencia del bloqueo auriculoventricular y perspectivas mecanicistas.
La miocardiopatía de Takotsubo (MCT) se reconoce cada vez más como un síndrome heterogéneo, que representa entre el 5 % y el 6 % de las pacientes con un diagnóstico inicial de infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Se han notificado trastornos de la conducción de nueva aparición en grandes registros de MCT, con una incidencia que oscila entre el 2,2 % y el 2,9 %.
Del mismo modo, la tasa de enfermedad del nódulo sinusal fue del 1,3 %.
En un amplio estudio asiático con 7795 pacientes con MCT, la incidencia de bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer, segundo y completo fue del 0,77 %, 0,32 % y 0,64 %, respectivamente.
Es probable que los mecanismos subyacentes al bloqueo auriculoventricular (BAV) en la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) sean multifactoriales.
El desequilibrio autonómico es el mecanismo sugerido con mayor frecuencia, particularmente debido al aumento del tono vagal tras un exceso de catecolaminas.
Otros factores propuestos pueden incluir interacciones farmacológicas, como betabloqueantes o antiarrítmicos utilizados para la arritmia ventricular (AV), y edema miocárdico transitorio, particularmente en variantes atípicas de MCT que afectan los segmentos basales o medios ventriculares, que podrían ser responsables del BAV transitorio a través de la inflamación del sistema de conducción y del haz de His.
La enfermedad degenerativa de conducción subyacente, especialmente en pacientes de edad avanzada, podría ser un mecanismo alternativo que induce la miocardiopatía de Takotsubo (MCT).
En apoyo de esta teoría, un amplio registro japonés informó que los pacientes con MCT y bloqueo auriculoventricular (BAV) eran significativamente mayores que los pacientes con arritmia ventricular (AV), y presentaban BAV con mayor frecuencia al ingreso, en lugar de después del ingreso.
Estos hallazgos también fueron consistentes con un registro multicéntrico europeo reciente.
Factores estresantes y manifestaciones clínicas
Aunque inicialmente se creía que el estrés emocional era el principal factor desencadenante, ahora se informan con mayor frecuencia factores estresantes físicos, especialmente en hombres, que pueden incluir traumatismos, enfermedades médicas graves que requieren cuidados intensivos o procedimientos invasivos.
Cabe destacar que el síndrome coronario agudo (SCA) también se ha identificado como un posible desencadenante de la miocardiopatía de Takotsubo (MCT).
Según los Criterios Diagnósticos Internacionales de Takotsubo (criterios InterTAK), la presencia de un factor estresante no suele ser necesaria para el diagnóstico.
En consonancia con estudios previos de la Medicina Tradicional China (MTC), la cohorte de los autores mostró que el 38 % de los pacientes no presentaba un desencadenante identificable.
Sin embargo, la falta de un factor precipitante claro cuestiona la teoría de la sobreestimulación simpática como principal fisiopatología de la MTC.
Dado el amplio espectro de factores estresantes físicos y afecciones médicas, es posible que otros factores menos evidentes actúen como desencadenantes, como el bloqueo auriculoventricular (BAV) intermitente de alto grado o afecciones neurológicas o psiquiátricas.
Alrededor del 24 % de los pacientes con miocardiopatía de Takotsubo (MCT) pueden presentar síntomas atípicos en lugar de dolor torácico, lo que dificulta el diagnóstico.
En este análisis, una proporción sustancial de pacientes (40 %) presentó síncope o presíncope en lugar de dolor torácico, lo que refleja la complejidad diagnóstica de la MCT en presencia de bradicardia.
La observación de que el 16 % de los pacientes tenía anomalías de conducción preexistentes y el 18 % desarrolló bloqueo auriculoventricular (BAV) antes del diagnóstico de MCT apoya la hipótesis de que, en algunos casos, el BAV podría haber sido el desencadenante precipitante de la MCT en lugar de una consecuencia de ella.
Consideraciones diagnósticas y papel de la electrofisiología
El diagnóstico de la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) suele ser complejo debido a su superposición con el síndrome coronario agudo (SCA) y la miocarditis.
Si bien la angiografía coronaria (AC) y la ecocardiografía siguen siendo fundamentales para el diagnóstico de la MCT, la resonancia magnética cardíaca (RMC) continúa siendo el método de referencia para confirmar la MCT y descartar otros diagnósticos.
En pacientes con MCT, se observa un patrón típico de abombamiento apical, con evidencia de edema miocárdico transmural en imágenes ponderadas en T2 y ausencia de realce tardío de gadolinio (RTG), lo que descarta la presencia de necrosis o fibrosis.
El edema suele seguir el patrón de anomalías regionales del movimiento de la pared y, en algunos casos, puede extenderse a todo el miocardio ventricular.
Estudios recientes sugieren la presencia de RTG parcheado de baja intensidad en hasta el 25 % de los casos de MCT.
El RTG persistente en exploraciones de seguimiento puede indicar una patología coexistente.
En esta revisión, el análisis RWMA no demostró una asociación clara entre la afectación de la región media basal y el desarrollo de bloqueo auriculoventricular (BAV), lo que hace menos probable la inflamación directa y/o la fibrosis del nódulo AV o del sistema de conducción, negando la teoría de la afectación anatómica.
Los estudios electrofisiológicos (EEF) pueden ayudar a diferenciar las alteraciones de la conducción AV supranodal e infranodal en la miocardiopatía de Takotsubo (MCT); sin embargo, su papel en la determinación del manejo y el pronóstico a largo plazo sigue sin estar claro.
En los informes de casos incluidos, los EEF, realizados en una minoría de casos, demostraron alteraciones de la conducción tanto suprahisianas como infrahisianas.
Por ejemplo, Prabhu et al describieron un paciente con bloqueo suprahisiano cuya conducción se normalizó después de 3 semanas, lo que sugiere una posible recuperación tardía en algunos bloqueos AV relacionados con la MCT.
De manera similar, Cativo et al informaron un bloqueo suprahisiano de alto grado que se resolvió sin necesidad de marcapasos permanente, lo que refuerza la naturaleza reversible de esos casos.
En contraste, Watanabe et al. documentaron un bloqueo infrahisiano persistente que requirió marcapasos permanente.
En conjunto, estas observaciones sugieren que el bloqueo AV en el contexto de la MCT aguda tiene diferentes mecanismos.
Si bien los estudios electrofisiológicos son útiles para localizar defectos de conducción, su papel a la hora de guiar la estimulación cardíaca a largo plazo en la miocardiopatía de Takotsubo sigue siendo limitado, lo que subraya la necesidad de seguir investigando.
Los cambios en la repolarización en el ECG se han relacionado con los resultados en la miocardiopatía de Takotsubo.
Un subanálisis del registro InterTAK mostró que la inversión de la onda T se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a los 60 días.
Sin embargo, la magnitud de la elevación del segmento ST no se asoció de forma consistente con eventos adversos.
En la cohorte aquí presentada, el análisis del cambio ST-T no fue útil para identificar el mecanismo del bloqueo auriculoventricular ni para predecir su recuperación.
Papel de los betabloqueantes y riesgo de torsade de pointes
No existe consenso para respaldar el uso rutinario de betabloqueantes en la fase aguda de la miocardiopatía de Takotsubo (MCT), aunque parece razonable contrarrestar el efecto de las catecolaminas y reducir el riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
El uso de betabloqueantes no está exento de complicaciones, ya que puede predisponer a la taquicardia ventricular polimórfica (Torsade de Pointes, TdP) inducida por bradicardia o aumentar el riesgo de trastornos de la conducción.
En pacientes con hipotensión, disfunción ventricular izquierda grave o insuficiencia cardíaca aguda, el inicio de betabloqueantes puede empeorar la condición.
Por otro lado, el uso prolongado de betabloqueantes después de la recuperación de la MCT se asoció con un beneficio en la supervivencia, con evidencia controvertida sobre la reducción de la recurrencia de la MCT.
De manera similar, los medicamentos antiarrítmicos, particularmente los bloqueadores de los canales de potasio, pueden prolongar aún más el intervalo QT, lo que resulta en un mayor riesgo de TdP.
En este análisis, solo se mencionó que tres pacientes estaban tomando betabloqueantes antes de la presentación.
La coexistencia de prolongación del intervalo QT y bloqueo AV crea un escenario clínico complejo, ya que la bradicardia resultante puede facilitar la taquicardia ventricular polimórfica (TdP).
En estos casos, se suele utilizar la estimulación cardíaca temporal para mantener una frecuencia cardíaca adecuada y reducir la vulnerabilidad a las arritmias.
En la cohorte, casi una cuarta parte de los pacientes experimentaron arritmias ventriculares (AV) asociadas a un bloqueo AV de alto grado.
El intervalo QT medio marcadamente prolongado de 594 milisegundos refleja una inestabilidad eléctrica sustancial, amplificada por el exceso de catecolaminas y el aumento del automatismo miocárdico.
Las AV relacionadas con el QT son bien conocidas en este contexto, y la estimulación cardíaca temporal sigue siendo el método más fiable para acortar el intervalo QT y eliminar el riesgo.
Es preferible evitar los betabloqueantes en este contexto, aunque se ha descrito la infusión de esmolol a corto plazo.
No se recomienda la implantación temprana de un cardiodesfibrilador implantable dada la naturaleza transitoria de la miocardiopatía de Takotsubo (MCT).
La evidencia actual respalda cada vez más el aplazamiento de la colocación de un desfibrilador permanente durante la fase aguda, ya que no se han demostrado beneficios a largo plazo.
Se ha descrito el uso de un desfibrilador portátil en la fase aguda de la MCT tras una arritmia potencialmente mortal.
Sin embargo, esta recomendación se basa principalmente en la opinión de expertos más que en evidencia sólida.
Factores predictivos y momento de recuperación del bloqueo auriculoventricular
La recuperación del bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado en la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) sigue siendo impredecible.
Los informes previos fueron controvertidos, con hallazgos que variaron desde la recuperación completa en 7 días hasta la dependencia persistente de la estimulación cardíaca a largo plazo.
En una revisión de casos, Le et al sugirieron que los pacientes con recuperación temprana (en 2 días) podrían no necesitar un marcapasos permanente (MPP).
Por el contrario, una recuperación más tardía, a pesar de la mejoría de la función ventricular izquierda, tiende a persistir en la evaluación del dispositivo a largo plazo, lo que justifica la necesidad de un MPP durante la hospitalización.
De manera similar, en la presente revisión, la recuperación temprana generalmente ocurrió dentro de las 24 horas, y estos pacientes fueron dados de alta de forma segura sin implantación de marcapasos.
Por el contrario, la recuperación tardía fue poco frecuente y se presentó predominantemente en pacientes con un factor estresante claro y una mejoría temprana de la función del ventrículo izquierdo.
Estos hallazgos sugieren que los pacientes con un factor estresante identificable tuvieron una tasa de recuperación del bloqueo auriculoventricular sustancialmente mayor (HR 8,27), lo que respalda la idea de que los mecanismos autonómicos mediados por el estrés pueden desempeñar un papel en las alteraciones reversibles de la conducción.
El tiempo medio de espera antes de la implantación del marcapasos fue de 9 días, mientras que en algunos pacientes que inicialmente mostraron una recuperación transitoria se documentó un bloqueo auriculoventricular recurrente en un plazo de 10 días.
Estos hallazgos respaldan un periodo de observación prudente de 10 a 14 días, especialmente en pacientes jóvenes o aquellos que presentan una rápida recuperación del ventrículo izquierdo.
La falta de correlación entre la recuperación de la función ventricular izquierda y la resolución del bloqueo auriculoventricular en algunos casos sugiere vías fisiopatológicas distintas para el aturdimiento miocárdico y la alteración de la conducción.
Pronóstico e implicancias clínicas
Aunque la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) complicada por arritmia ventricular (AV) se asoció consistentemente con un alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria, las implicaciones agudas intrahospitalarias y a largo plazo del bloqueo auriculoventricular (BAV) en la MCT siguen siendo inciertas debido a la limitada información de seguimiento.
En este análisis, no se notificaron muertes intrahospitalarias entre los casos incluidos, lo que sugiere que los resultados a corto plazo pueden ser más favorables que los observados típicamente en el BAV que complica el infarto agudo de miocardio.
Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de sesgo de publicación, y la ausencia de mortalidad notificada probablemente refleje una notificación selectiva en lugar del verdadero perfil de riesgo.
Es importante distinguir la miocardiopatía asociada al bloqueo auriculoventricular (BAV) de la miocardiopatía inducida por marcapasos, una entidad distinta que se desencadena por el propio procedimiento de implantación, cuya naturaleza invasiva provoca estrés en el paciente, con un aumento significativo de las catecolaminas séricas.
No diferenciar estas afecciones puede llevar a una interpretación errónea de la causalidad y el pronóstico.
En general, los hallazgos de esta revisión sugieren que, en pacientes sin un factor estresante identificable, el bloqueo auriculoventricular (BAV) puede representar un trastorno de conducción subyacente primario con escasa probabilidad de recuperación.
Por el contrario, en pacientes con un desencadenante emocional o físico claro, el BAV puede ser una manifestación secundaria y reversible de la respuesta al estrés agudo.
Dada la variabilidad en los patrones de recuperación, es fundamental un enfoque personalizado para la toma de decisiones sobre la estimulación cardíaca.
Una estrategia de observación expectante de aproximadamente 10 a 14 días puede ser apropiada en pacientes clínicamente estables, especialmente en aquellos con desencadenantes identificables y mejoría temprana de la función ventricular izquierda.
Sin embargo, el BAV persistente o recurrente, el bloqueo infrahisiano en el estudio electrofisiológico o la edad avanzada pueden justificar la implantación temprana de un marcapasos permanente.
El marcapasos transpulmonar (TPM) puede utilizarse en el BAV intermitente o, más importante aún, para prevenir la taquicardia ventricular polimórfica (TdP) en pacientes con intervalo QT prolongado, y la implantación de un marcapasos externo parece razonable en pacientes con recuperación tardía del BAV.
La telemetría continua de rutina en pacientes con miocardiopatía de Takotsubo durante la fase aguda de hospitalización es razonable, especialmente en aquellos con intervalo QT prolongado, trastornos de la conducción o inestabilidad hemodinámica.
No obstante, se requieren estudios prospectivos para determinar la duración y la modalidad óptimas de la monitorización del ritmo, así como el papel de la evaluación Holter de rutina tras el alta hospitalaria.
Fortalezas y limitaciones
Esta es la primera revisión sistemática dedicada específicamente a analizar los resultados del bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado en el contexto de la medicina tradicional china.
El estudio se adhirió a la metodología PRISMA e incorporó una selección rigurosa, extracción independiente de datos y evaluación estructurada de la calidad mediante la herramienta JBI.
Un análisis detallado a nivel de caso permitió explorar patrones clínicos, la cronología de los eventos y posibles predictores de la recuperación del BAV que no se habían detectado en grandes registros retrospectivos.
Las limitaciones de este estudio radican en el alto riesgo de sesgo de publicación y la presentación selectiva de resultados, dado que nuestros hallazgos se basan en informes de casos publicados.
Además, no se pudieron incluir grandes registros de miocardiopatía de Takotsubo (MCT) debido a la falta de acceso a datos individuales de pacientes con bloqueo auriculoventricular (BAV).
El tamaño reducido de la muestra limita aún más la generalización de los resultados, y el amplio intervalo de confianza (IC) para el cociente de riesgos (CR) probablemente refleje el número limitado de eventos de recuperación.
Los datos de estimulación de seguimiento fueron inconsistentes, lo que limita la capacidad de extraer conclusiones mecanicistas firmes.
Finalmente, dado que todos los pacientes reportados sobrevivieron hasta el alta, este estudio no pudo evaluar el impacto del BAV en la mortalidad en pacientes con MCT.
Se necesitan estudios prospectivos más amplios para validar las observaciones e hipótesis generadas por este análisis.
Conclusión
Esta revisión sistemática destaca la compleja interacción entre la miocardiopatía de Takotsubo (MCT) y el bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado.
La presencia de un factor estresante identificable se reveló como el predictor más fuerte de la recuperación del BAV, lo que sugiere que los mecanismos reversibles autonómicos o mediados por el estrés podrían predominar en este subgrupo.
La recuperación funcional temprana del ventrículo izquierdo y la edad más joven también parecen favorecer el restablecimiento de la conducción, aunque estas asociaciones requieren mayor validación.
En última instancia, se necesitan estudios prospectivos más amplios para aclarar los mecanismos, la historia natural y el manejo óptimo del BAV en la MCT.
Hasta que se disponga de dichos datos, el juicio clínico individualizado sigue siendo la piedra angular de la atención.
* Hussein H, Derias P, Kassem H, Ali W, Tran P, Kuehl M. Predictors of high-grade atrioventricular block recovery in Takotsubo cardiomyopathy: a systematic review of case reports. Open Heart. 2026 May 22;13(1):e004035. doi: 10.1136/openhrt-2026-004035. PMID: 42173561.
