Impacto pronóstico de la ablación por catéter en la fibrilación auricular con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
Una revisión sistemática actualizada y un metaanálisis de datos individuales de pacientes reconstruidos que analizó el rol pronóstico de la ablación por catéter de la FA con FEy preservada realizada por un grupo de investigadores del Reino Unido, Barbados, Granada, Irlanda y Alemania, fue publicada en la edición del 19 de agosto de 2026 del Frontiers in Cardiovascular Medicine, será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA*. .
En la introducción de su propuesta los autores afirmaron que la coexistencia de fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) es frecuente y contribuye significativamente a la morbilidad y la mortalidad.
La carga para la salud pública asociada con ambas afecciones está aumentando, y las proyecciones indican que para 2030, aproximadamente 12 millones de personas en los Estados Unidos tendrán FA y más de 8 millones tendrán insuficiencia cardíaca.
La relación entre ambas patologías es bidireccional y multifactorial.
La FA puede facilitar el desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca a través de mecanismos como la pérdida de la sístole auricular, la frecuencia ventricular irregular, la taquicardia, la activación neurohumoral y el remodelado miocárdico adverso.
Por el contrario, el remodelado auricular estructural, la insuficiencia mitral y la desregulación neurohumoral asociadas con la insuficiencia cardíaca aumentan la susceptibilidad a la FA.
Ambas afecciones comparten factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la edad avanzada, la hipertensión, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y la apnea obstructiva del sueño.
La ablación por catéter de la FA ha demostrado mejores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), y las guías internacionales actuales recomiendan la ablación de la FA para pacientes seleccionados con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Sin embargo, la eficacia de la ablación por catéter en la ICFEp sigue siendo incierta, ya que metaanálisis previos han reportado resultados contradictorios.
Los metaanálisis previos se han visto limitados por definiciones heterogéneas de insuficiencia cardíaca y la inclusión de poblaciones superpuestas de HFmrEF y HFrEF (por sus siglas en inglés).
Dado que estudios más recientes informan resultados en cohortes de ICFEp bien definidas, se justifica una reevaluación de la evidencia.
Por lo tanto, esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la ablación por catéter en comparación con la terapia médica, priorizando los estudios con poblaciones de ICFEp claramente definidas o datos de subgrupos específicos extraíbles.
Sintetizando lo expresado hasta aquí, la ablación por catéter mejora los resultados en la fibrilación auricular (FA) con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, pero su eficacia en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) sigue siendo incierta.
Teniendo ello en cuenta, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de datos individuales de pacientes para evaluar la ablación por catéter en comparación con el tratamiento médico en esta población.
Con este propósito se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas desde su inicio hasta el 8 de diciembre de 2025 para identificar estudios aleatorizados y observacionales que compararan estas dos estrategias en adultos con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (FEVI ≥50% o definiciones acordes con las guías clínicas).
Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
En 13 estudios (45.642 pacientes), la ablación por catéter se asoció con una mortalidad por todas las causas significativamente menor (HR 0,55, IC del 95 %: 0,42-0,73; p < 0,0001), una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HR 0,67, IC del 95 %: 0,52-0,86; p = 0,001), un menor riesgo de accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio (RR 0,89, IC del 95 %: 0,79-0,99; p = 0,04) y una reducción de la recurrencia de fibrilación auricular/arritmia auricular (HR 0,59, IC del 95 %: 0,51-0,69; p < 0,00001).
Las curvas de Kaplan-Meier reconstruidas demostraron una separación consistente del tiempo hasta el evento que favoreció la ablación por catéter en todos estos resultados.
Las hospitalizaciones por cualquier causa fueron menores (HR 0,90; IC del 95 %: 0,81-1,00; p = 0,05), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Los análisis exploratorios demostraron reducciones favorables en la dirección del NT-proBNP y pequeños cambios en la FEVI tras la ablación.
Poniendo en consideración estas observaciones, los autores señalaron que en esta revisión sistemática y metaanálisis de 13 estudios, se comparó la ablación por catéter con la terapia médica en pacientes con FA e ICFEp.
Estos principales hallazgos fueron:
(i) la ablación por catéter se asoció con menores riesgos de mortalidad por todas las causas, hospitalización por IC, accidente cerebrovascular/AIT y recurrencia de FA/arritmia auricular;
(ii) la hospitalización por todas las causas fue numéricamente menor, pero solo marginalmente significativa; y
(iii) los resultados exploratorios sugirieron tendencias favorables en NT-proBNP y FEVI con la ablación.
Un estudio reciente publicado basado en el ensayo TOPCAT-Americas demostró que la FA prevalente en ICFEp se asocia de forma independiente con la progresión de la insuficiencia cardíaca, la hospitalización y la muerte por insuficiencia de la bomba, sin conferir un riesgo excesivo de muerte súbita cardíaca.
Esto sugiere que la FA contribuye principalmente al deterioro hemodinámico más que a la mortalidad arrítmica.
Paralelamente, un análisis del Estudio del Corazón de Framingham mostró que la FA que se desarrolla después del inicio de la IC se asocia más fuertemente con la mortalidad por todas las causas.
En conjunto, estas observaciones proporcionan una justificación biológica para las estrategias de control del ritmo dirigidas a reducir la carga de FA y prevenir la descompensación de la IC.
El presente análisis demostró reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con la ablación por catéter, consistente con la evidencia previa.
En la mayoría de los estudios incluidos, la dirección del efecto favoreció la ablación por catéter, con una heterogeneidad que refleja en gran medida diferencias en la magnitud más que en la dirección del efecto.
Sin embargo, Arora et al., que tuvo una duración de seguimiento relativamente corta, demostró una asociación neutral.
Esto sugiere que los beneficios de la ablación por catéter en los resultados clínicos relevantes podrían requerir un seguimiento más prolongado para hacerse evidentes, una conclusión respaldada además por análisis de subgrupos preespecificados de estudios con un seguimiento más extenso.
Esta interpretación se vio reforzada por análisis individuales de pacientes reconstruidos, que arrojaron resultados concordantes que reforzaron los resultados agregados principales.
Si bien la ablación por catéter se asoció con una reducción en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, el efecto sobre las hospitalizaciones por todas las causas fue más moderado.
Este hallazgo no es inesperado, ya que la hospitalización por todas las causas representa un resultado más amplio y menos específico, influenciado por la carga de comorbilidades, la utilización de los servicios de salud y los ingresos hospitalarios no cardiovasculares.
Por lo tanto, las mejoras en los resultados relacionados con la insuficiencia cardíaca pueden no traducirse uniformemente en grandes reducciones en las tasas generales de hospitalización, particularmente en poblaciones mayores con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y multimorbilidad.
La insuficiencia cardíaca es un modificador importante del riesgo tromboembólico en la fibrilación auricular y está incorporada en el esquema de estratificación de riesgo CHA₂DS₂ – VASc .
Además, la FA promueve anomalías estructurales y endoteliales auriculares que facilitan la estasis sanguínea y la trombogénesis, mientras que la insuficiencia cardíaca concomitante, incluida la ICFEp, amplifica aún más estas alteraciones hemodinámicas, proporcionando una base mecanicista para el aumento del riesgo tromboembólico y los resultados clínicos adversos.
El presente análisis demostró una asociación estadísticamente significativa entre la ablación por catéter y una menor incidencia de accidente cerebrovascular o AIT en pacientes con fibrilación auricular e ICFEp, con baja heterogeneidad observada entre los estudios.
La ablación por catéter también se asoció con un riesgo significativamente menor de recurrencia de fibrilación auricular o arritmia auricular en comparación con la terapia médica sola.
Aunque la heterogeneidad es baja, el pequeño número de estudios analizables justifica la cautela al interpretar los resultados como evidencia de asociación en lugar de causalidad.
Un estudio retrospectivo informó que la restauración del ritmo sinusal después de la ablación por catéter se asoció con una mejora en el estado funcional, la función de la aurícula izquierda (AI) y del ventrículo izquierdo (VI), y los niveles plasmáticos de BNP en pacientes con FA no paroxística con ICFEp.
Otros estudios también respaldan mejoras en la función del VI en esta población.
En la presente revisión, los resultados continuos fueron limitados y heterogéneos, con pocos estudios que informaron datos extraíbles adecuados para la síntesis cuantitativa.
En todos los estudios disponibles, la ablación por catéter se asoció consistentemente con cambios favorables en NT-proBNP en comparación con la terapia médica.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que la ablación puede estar asociada favorablemente con el estrés hemodinámico y el acoplamiento auriculoventricular en ICFEp.
Por el contrario, los cambios en la FEVI fueron modestos en todos los estudios disponibles.
Long et al. y Rattka et al. demostraron la preservación, en lugar de una mejora sustancial, de la función sistólica, mientras que Parkash et al. informaron un aumento sostenido de la FEVI que favorece la ablación sobre el control de la frecuencia cardíaca.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que los beneficios clínicos asociados con la ablación por catéter en la ICFEp podrían no estar mediados principalmente por mejoras en la función sistólica, sino más bien por la preservación del rendimiento ventricular y un remodelado estructural o diastólico favorable.
Varios estudios de gran impacto han establecido la importancia de la ablación como estrategia de tratamiento para la FA en la cohorte de ICFEr, y las guías actuales han incorporado esta evidencia.
Si bien la ICFEp es el fenotipo de IC más común en el grupo de FA, evaluar una estrategia de tratamiento óptima puede beneficiar a esta gran población.
Para corroborar esta falta de evidencia, se han publicado muchos estudios en los últimos años, pero aún faltan ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a gran escala centrados en la ICFEp.
Se espera que los ensayos a gran escala en curso, como CABA-HFPEF, TAP-CHF y STABLE-SR-IV, proporcionen evidencia más sólida sobre el papel de la ablación por catéter en la ICFEp.
Entre las fortalezas de este estudio se incluyen el enfoque en poblaciones específicas con ICFEp, los esfuerzos por minimizar la superposición fenotípica, la inclusión de estudios publicados recientemente que no se incluyeron en metaanálisis previos y la evaluación tanto de resultados clínicos como de criterios de valoración mecanicistas.
Los resultados de tiempo hasta el evento se agruparon utilizando razones de riesgo cuando estuvieron disponibles, y se realizaron análisis de Kaplan-Meier con datos individuales de pacientes reconstruidos para validar las estimaciones de supervivencia.
Se realizaron análisis de sensibilidad para explorar la heterogeneidad y evaluar la solidez de los hallazgos.
Este análisis presenta varias limitaciones.
En primer lugar, si bien se emplearon el emparejamiento por puntuación de propensión y el ajuste multivariable en muchos de los estudios observacionales incluidos, no se puede excluir por completo la confusión residual y el sesgo de indicación.
Los pacientes seleccionados para la ablación por catéter podrían haber diferido de los pacientes tratados médicamente en aspectos no totalmente capturados por las covariables medidas, como la fragilidad, la carga sintomática, el estado funcional, el perfil de comorbilidad y la idoneidad para la intervención invasiva, lo que podría resultar en una sobreestimación de los efectos del tratamiento.
En segundo lugar, las definiciones de ICFEp variaron entre los estudios, lo que pudo haber contribuido a la heterogeneidad a pesar de los esfuerzos por priorizar poblaciones claramente definidas.
Además, la ICFEp representa un síndrome heterogéneo que comprende múltiples fenotipos clínicos con mecanismos fisiopatológicos y perfiles pronósticos distintos.
Los estudios incluidos no informaron sistemáticamente datos específicos del fenotipo, lo que impidió los análisis de subgrupos según el fenotipo de ICFEp y limitó la evaluación de si los beneficios de la ablación por catéter difieren entre los subgrupos de ICFEp.
La duración del seguimiento también varió entre los estudios, lo que podría limitar la evaluación de resultados a largo plazo como la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en cohortes más cortas.
Para el accidente cerebrovascular/AIT, el análisis primario se realizó utilizando razones de riesgo porque las estimaciones de tiempo hasta el evento no se informaron de manera consistente en todos los estudios.
A diferencia de las HR, las RR no tienen en cuenta las diferencias en la duración del seguimiento y, por lo tanto, no son directamente equivalentes a las estimaciones de tiempo hasta el evento.
En consecuencia, los hallazgos del accidente cerebrovascular/AIT deben interpretarse teniendo en cuenta esta consideración metodológica, aunque un análisis de sensibilidad basado en HR arrojó resultados consistentes.
Aunque se hicieron intentos para minimizar la superposición de poblaciones, la inclusión de estudios de registro y bases de datos administrativas significa que no se puede garantizar la exclusión completa de participantes superpuestos.
Finalmente, la reconstrucción IPD-KM (datos individuales de pacientes a partir de curvas de Kaplan-Meier) fue factible solo para estudios que informaron dichas curvas analizables e incluyó poblaciones más pequeñas que los análisis agregados, lo que podría limitar la generalización.
Finalmente, un estudio con un umbral de fracción de eyección más bajo (≥45%) se incluyó solo en la síntesis narrativa y no en los análisis combinados.
Como conclusión, en este metaanálisis de pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la ablación por catéter se asoció con reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular y la recurrencia de fibrilación auricular/arritmia auricular en comparación con el tratamiento médico.
La ablación también mostró una tendencia favorable hacia la reducción de las hospitalizaciones por todas las causas, aunque esta no alcanzó significación estadística.
Algunos estudios individuales informaron reducciones en el NT-proBNP y mejoras modestas en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, pero estos resultados no se informaron de forma consistente ni se agruparon.
En general, estos hallazgos sugieren que la ablación por catéter podría mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Sin embargo, la heterogeneidad en las definiciones de ICFEp, los diseños de los estudios y la duración del seguimiento exige una interpretación cautelosa.
Se necesitan ensayos aleatorizados a gran escala, centrados en la ICFEp, para confirmar estos hallazgos e identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse.
Palabras clave: fibrilación auricular, ablación por catéter, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, hospitalización, metaanálisis, mortalidad, datos individuales de pacientes reconstruidos
* Ajith S, Knezevic-Maragh M, Bradach D, Alqeeq BF, Al-Tawil M, Haneya A. Prognostic impact of catheter ablation in atrial fibrillation with heart failure with preserved ejection fraction: an updated systematic review and reconstructed individual patient data meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2026 Aug 19;13:1883350. doi: 10.3389/fcvm.2026.1883350. PMID: 42688291; PMCID: PMC13533950.
