Interrupción temprana de la aspirina tras una intervención coronaria percutánea para síndromes coronarios agudos
Una revisión sistemática y metaanálisis de datos individuales reconstruidos de pacientes realizada por investigadores brasileños y de EEUU que analizó el efecto de la suspensión temprana de la aspirina a posteriori de la intervención coronaria percutánea, fue publicada en la edición del 20 de mayo de 2026 del Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (JSCAI)*.
Hoy dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA
En la introducción a su trabajo, los autores señalaron que la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se recomienda para pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) debido al mayor riesgo de complicaciones trombóticas tras la rotura aguda de placa y la implantación de stent.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 recomiendan DAPT con aspirina y un potente inhibidor de P2Y12 (P2Y12i ), -Clopidogrel: Prasugrel: Ticagrelor: Cangrelor- durante al menos 12 meses tras la implantación de un stent liberador de fármacos en pacientes con SCA, con una duración del tratamiento individualizada según la evaluación del riesgo de hemorragia e isquemia.
Las guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón de 2025 recomiendan 12 meses de DAPT con aspirina y ticagrelor o prasugrel para pacientes con SCA sometidos a ICP, y también proporcionan una recomendación de clase I, nivel A para la monoterapia con ticagrelor después de 1 mes de DAPT en pacientes con alto riesgo de hemorragia como estrategia alternativa de desescalada.
La duración óptima de la DAPT requiere un equilibrio entre la prevención de eventos trombóticos (eficacia) y las complicaciones hemorrágicas (seguridad).
Si bien la DAPT prolongada puede ser beneficiosa en cuanto a eventos isquémicos, aumenta el riesgo de hemorragia, lo cual resulta particularmente perjudicial más allá del período inicial posterior a la ICP, cuando la endotelización está prácticamente completa.
Ensayos controlados aleatorizados recientes y un metaanálisis extenso han demostrado que una menor duración de la DAPT tras la ICP en pacientes con SCA puede reducir los eventos hemorrágicos sin aumentar significativamente las complicaciones isquémicas.
Estudios contemporáneos han examinado diversas estrategias de interrupción de la aspirina, con algunos ensayos que evalúan la interrupción después de 1 a 3 meses y otros, incluidos los ensayos NEO-MINDSET (Intervención coronaria percutánea seguida de monoterapia en lugar de terapia antiplaquetaria dual en el contexto de síndromes coronarios agudos) y STOPDAPT-3 (Duración corta y óptima de la terapia antiplaquetaria dual-3) publicados recientemente, implementan la interrupción inmediata de la aspirina después de la ICP, con la continuación de una monoterapia potente con inhibidores de P2Y12 .
Estos enfoques se basan en la evidencia emergente de que la aspirina puede contribuir desproporcionadamente al riesgo de hemorragia en relación con su beneficio antitrombótico en la fase postaguda después de la ICP, cuando el riesgo trombótico parece disminuir de manera constante, especialmente con la biocompatibilidad de los stents liberadores de fármacos de nueva generación y la potencia de los antiplaquetarios más nuevos.
Dada la heterogeneidad en los diseños de los estudios y la evidencia contradictoria con respecto a la duración óptima de la DAPT, los autores brasileños realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de datos individuales de tiempo hasta el evento reconstruidos a nivel de paciente para evaluar la eficacia y la seguridad de la interrupción de la aspirina aproximadamente 1 mes después de la ICP en pacientes con SCA.
En pocas palabras, la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) está bien establecida para pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).
Estudios recientes han demostrado que una estrategia de DAPT más corta puede reducir el sangrado, manteniendo la protección isquémica.
Sin embargo, el momento óptimo para suspender la aspirina sigue siendo incierto.
Fue así que realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados que compararon la terapia antiplaquetaria dual estándar de 12 meses con la interrupción temprana de la aspirina (≤1-2 meses) tras una intervención coronaria percutánea (ICP) para el síndrome coronario agudo (SCA), excluyendo los estudios con retirada inmediata de la aspirina.
Así, realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed, Embase y Cochrane.
Los datos individuales de los pacientes se reconstruyeron a partir de las curvas de Kaplan-Meier (KM).
Los cocientes de riesgo (HR) y sus intervalos de confianza del 95 % se estimaron mediante regresión de Cox.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software R, versión 4.5.0.
Se incluyeron 5 ensayos controlados aleatorizados que comprendían 12.984 pacientes; 6473 (49,8%) fueron aleatorizados a la interrupción temprana de la aspirina.
La DAPT a corto plazo se asoció con una reducción en el riesgo de hemorragia (HR, 0,44; IC del 95%, 0,34-0,55; P < 0,001), mientras que se mantuvo la protección isquémica, sin diferencias en el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (HR, 1,05; IC del 95%, 0,83-1,32; P = 0,71).
Los análisis de hemorragia estratificados demostraron una reducción en la hemorragia mayor (HR, 0,40; IC del 95%, 0,26-0,61; P < 0,01) y una reducción en la hemorragia clínicamente relevante (HR, 0,43; IC del 95%, 0,34-0,55; P < 0,001).
Poniendo en consideración estos resultados, este metaanálisis de datos individuales reconstruidos a nivel de paciente demostró que la interrupción temprana de la aspirina aproximadamente al mes, y no más tarde de dos meses, después de la ICP en pacientes con SCA logra un equilibrio favorable entre los riesgos trombóticos y hemorrágicos.
El análisis de 12 984 pacientes mostró que la transición a la monoterapia con inhibidores de P2Y12 después de aproximadamente un mes de DAPT reduce los eventos hemorrágicos y los eventos cardiovasculares adversos mayores sin comprometer la protección isquémica en pacientes seleccionados.
Estos resultados, junto con un novedoso enfoque de reconstrucción de datos a nivel individual para este tema, contribuyen al paradigma en evolución sobre el manejo óptimo de la antiagregación plaquetaria después de un SCA.
Estos hallazgos respaldan que aproximadamente un mes de DAPT, como se evaluó en los ensayos incluidos, puede ser suficiente antes de pasar a la monoterapia con inhibidores de P2Y12 en pacientes seleccionados, especialmente aquellos con alto riesgo de hemorragia, preservando los beneficios isquémicos y reduciendo las complicaciones hemorrágicas, al menos en pacientes con SCA en el extremo inferior del espectro de riesgo isquémico.
Sin embargo, el alcance de la evidencia y el número de ensayos disponibles hasta la fecha que evalúan este intervalo de tiempo de DAPT sugieren que la toma de decisiones individualizada y multifactorial por parte del equipo cardíaco sería lo más apropiado, considerando especialmente el riesgo isquémico, la complejidad anatómica y el riesgo de hemorragia.
Las implicancias clínicas de estos hallazgos son particularmente relevantes al considerar la evidencia de ensayos recientes que examinan diversas estrategias de interrupción de la aspirina.
El ensayo NEO-MINDSET, publicado recientemente, proporcionó información importante sobre la seguridad de diferentes momentos de retirada de la aspirina.
De acuerdo con la evidencia científica reciente, retirar la aspirina de forma inmediata (dentro de las primeras 96 horas) tras una ICP por SCA es inferior a las estrategias convencionales en términos de eficacia isquémica.
Esta estrategia incrementa significativamente el riesgo de eventos isquémicos tempranos (especialmente en los primeros 30 días), incluyendo trombosis del stent e infarto de miocardio, sin demostrar un beneficio neto en la reducción de sangrados mayores
Además, en el reciente ensayo STOPDAPT-3, con un diseño similar, la estrategia muy temprana sin aspirina con prasugrel en comparación con DAPT no logró demostrar superioridad para hemorragias mayores dentro del primer mes después de la ICP, pero fue no inferior para eventos cardiovasculares.
Por lo tanto, ninguno de los ensayos respaldó una estrategia muy temprana sin aspirina debido a la evidencia contradictoria en torno a la eficacia y las preocupaciones sobre el riesgo.
El estado protrombótico en las primeras semanas después de un evento coronario agudo justifica la necesidad de un mayor grado de inhibición plaquetaria, que se logra con la combinación de dos agentes antiplaquetarios que actúan sinérgicamente en vías clave de activación plaquetaria.
La justificación mecanicista de estas diferencias temporales probablemente se relaciona con la naturaleza dinámica del riesgo trombótico después de un SCA y la implantación de un stent.
Sin embargo, la evolución técnica de la ICP, con stents liberadores de fármacos de nueva generación, con puntales delgados y polímeros biocompatibles, o diseños no poliméricos, junto con técnicas de implantación modernas y optimizadas —incluida la imagen intravascular – han disminuido consistentemente el riesgo de eventos trombóticos.
Además, el desarrollo de potentes inhibidores de P2Y12 en las últimas dos décadas llevó a una reevaluación del paradigma de la DAPT a largo plazo después de la ICP en pacientes con SCA.
Los datos combinados de ensayos con este enfoque contemporáneo (stents liberadores de fármacos de nueva generación e inhibidores potentes de P2Y12 ) confirman los hallazgos de los autores: la DAPT de 1 mes ocupó el primer lugar en la reducción del sangrado, mientras que la DAPT de 3 meses ocupó el primer lugar como el período óptimo para reducir los eventos isquémicos mayores.
A nivel molecular, esta disociación temporal refleja la interacción dinámica entre los estímulos trombogénicos y las vías de activación plaquetaria tras la ICP en el contexto del SCA.
En la fase periprocedimental temprana, la ruptura de la placa y la exposición del colágeno subendotelial crean un entorno altamente trombogénico que activa simultáneamente múltiples vías, incluyendo la señalización dependiente de tromboxano A₂ , dependiente de ADP y mediada por trombina , lo que hace esencial la inhibición sinérgica de COX-1 y P2Y₁₂ .
A medida que la endotelización de los puntales del stent progresa durante las semanas siguientes y el estímulo protrombótico agudo disminuye, el riesgo trombótico residual se transforma en un sustrato aterotrombótico que puede suprimirse eficazmente solo con potentes inhibidores de P2Y₁₂.
En esta fase posterior, el beneficio antitrombótico incremental de la aspirina se vuelve marginal, mientras que su riesgo de hemorragia persiste, desplazando así el balance riesgo-beneficio hacia un daño clínico neto derivado de la terapia dual continuada.
El ensayo LEGACY (NCT05125276), actualmente en curso, diseñado para evaluar el impacto de omitir inmediatamente la aspirina y continuar con monoterapia con inhibidores de P2Y12 , en comparación con la DAPT durante 12 meses sobre eventos hemorrágicos e isquémicos dentro de los 12 meses posteriores a la ICP en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, proporcionará información adicional sobre este enfoque de DAPT ultracorto, además de las observaciones de los ensayos NEO-MINDSET y STOPDAPT-3, con una población más seleccionada de síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST (SCA-SEST).
De manera similar, el ensayo PREMIUM (NCT05709626) y otros estudios sin aspirina definirán aún más los límites de la práctica segura en este escenario clínico, en el que la eficacia —es decir, la reducción de eventos trombóticos tempranos— parece desempeñar un papel fundamental en los primeros 30 días, mientras que los resultados de seguridad parecen superar tales preocupaciones más allá del primer mes en los pacientes incluidos en estos 5 ensayos.
La heterogeneidad en la selección de inhibidores de P2Y12 en los ensayos incluidos (ticagrelor, prasugrel e incluso clopidogrel en un ensayo) merece consideración.
Si bien este análisis demuestra beneficios consistentes entre los diferentes agentes, la potencia y los perfiles farmacocinéticos de estos medicamentos varían considerablemente.
La evidencia de ensayos contemporáneos favorece a los inhibidores de P2Y12 potentes (ticagrelor y prasugrel) sobre el clopidogrel para pacientes con síndrome coronario agudo, particularmente dadas las preocupaciones sobre la eficacia reducida del clopidogrel en ciertas poblaciones de pacientes y el mayor alcance de la evidencia con fármacos más nuevos, especialmente ticagrelor.
No obstante, los análisis de sensibilidad brasileños, excluyendo el ensayo STOPDAPT-2 ACS, que utilizó únicamente clopidogrel como monoterapia con inhibidores de P2Y12 , demostraron una reducción constante del riesgo de hemorragia, manteniendo la protección isquémica.
Cabe destacar que, en el estudio STOPDAPT-2, la monoterapia con clopidogrel no demostró no inferioridad para el criterio de valoración principal de NACE (net adverse clinical event -(evento clínico adverso neto).
De hecho, en un metaanálisis reciente que demostró la seguridad y eficacia de las estrategias de DAPT a corto plazo, predominaron los datos de los ensayos con ticagrelor.
Por lo tanto, la elección del fármaco para la monoterapia antiplaquetaria tras la interrupción de la aspirina debe evaluarse con cautela e individualizarse, priorizando los fármacos potentes.
La ausencia de una modificación significativa del efecto según el tipo de presentación del síndrome coronario agudo o el estado diabético sugiere que el beneficio en la reducción del sangrado derivado de la interrupción temprana de la aspirina es consistente en todos estos subgrupos clínicos.
Es importante destacar que los análisis de sensibilidad, utilizando las definiciones armonizadas de sangrado del BARC (Bleeding Academic Research Consortium), confirmaron la solidez de los hallazgos de seguridad primarios, lo que mitiga las preocupaciones relacionadas con la heterogeneidad en la adjudicación de los criterios de valoración entre los ensayos.
Una limitación clave del enfoque IPD (individual patient data) reconstruido es la incapacidad de realizar subgrupos a nivel de paciente para fenotipos clínicamente procesables como los criterios ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), características complejas de PCI o la optimización guiada por imágenes intravasculares, ya que estas características granulares no se pueden recuperar de las curvas KM publicadas.
Cabe destacar que el metaanálisis IPD Sydney-2 demostró que el beneficio de sangrado de la monoterapia con inhibidores de P2Y12 se conservó independientemente de la complejidad de la PCI, sin compensación isquémica y el análisis TWILIGHT-HBR mostró que la reducción absoluta del sangrado con la monoterapia de ticagrelor fue incluso más pronunciada en pacientes que cumplían los criterios ARC-HBR.
Estos datos convergentes sugieren que los hallazgos de los autores probablemente sean generalizables a fenotipos clínicos y de procedimiento de mayor riesgo.
Más allá de la fase aguda, la selección óptima de antiagregantes plaquetarios para la prevención secundaria crónica, más allá de los 12 meses, merece ser considerada.
Un metaanálisis reciente de datos individuales de pacientes (IPD) de 7 ensayos que incluyeron a casi 29 000 pacientes con enfermedad coronaria establecida demostró que la monoterapia con clopidogrel fue superior a la aspirina para la prevención a largo plazo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores, sin aumentar el riesgo de hemorragias mayores.
Desde una perspectiva clínica, los hallazgos brasileños respaldan un enfoque matizado para la selección de la terapia antiplaquetaria que considera tanto el riesgo de hemorragia específico del paciente como la evolución temporal de la vulnerabilidad trombótica tras las intervenciones coronarias agudas.
La duración aproximada de un mes de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) evaluada en los ensayos incluidos proporciona a los clínicos una guía basada en la evidencia para la transición de pacientes seleccionados a regímenes antiplaquetarios simplificados, manteniendo márgenes de seguridad aceptables.
Sin embargo, esta estrategia solo debe considerarse en un contexto de estrategias intervencionistas y antiplaquetarias contemporáneas.
Las implicancias para las guías de práctica clínica merecen una cuidadosa consideración.
Las recomendaciones actuales de la Sociedad Europea de Cardiología y del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón enfatizan una duración de 12 meses de la terapia antiplaquetaria dual para pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención percutánea, aunque se sugieren esquemas más cortos para individuos con alto riesgo de hemorragia.
Estos hallazgos, junto con la evidencia acumulada de ensayos aleatorizados recientes, sugieren que estas recomendaciones podrían beneficiarse de un refinamiento para incorporar estrategias de menor duración para pacientes seleccionados adecuadamente con perfiles de riesgo de hemorragia aceptables y sin anatomías complejas ni intervenciones que puedan aumentar el riesgo trombótico.
Al interpretar estos resultados, conviene tener en cuenta varias limitaciones.
La reconstrucción de los datos individuales de los pacientes a partir de las curvas de Kaplan-Meier publicadas, si bien es metodológicamente rigurosa, introduce posibles artefactos analíticos que podrían no reflejar completamente la complejidad de los conjuntos de datos originales.
Además, la heterogeneidad en las poblaciones de los ensayos, la selección de P2Y12i y los perfiles de riesgo isquémico y hemorrágico basales en los estudios incluidos podrían influir en la generalización de estos hallazgos.
Asimismo, los ensayos elegibles se agrupan mayoritariamente en torno a la interrupción de la aspirina aproximadamente al mes (rango: 16-39 días), lo que impide identificar un gradiente temporal o determinar un momento óptimo preciso para la interrupción.
Por consiguiente, los hallazgos deben interpretarse como un respaldo a la seguridad y eficacia de la interrupción de la aspirina aproximadamente al mes, en lugar de como la definición del momento ideal para esta transición.
En conclusión, este metaanálisis demuestra que la interrupción temprana de la aspirina aproximadamente un mes después de la ICP para el SCA, con la continuación de la monoterapia con inhibidores de P2Y12 , es una estrategia segura y eficaz que reduce significativamente el sangrado sin comprometer la protección isquémica en pacientes seleccionados.
Palabras clave: síndrome coronario agudo terapia antiplaquetaria dual metaanálisis inhibidor de P2Y 12 intervención coronaria percutánea
* Oliveira VMR, Barbosa LM, Tartuce LP, Alcântara RWA, Tartuce Filho PRF, Nunes MDCP, Moreira HG, Nascimento BR, Bhatt DL. Early Aspirin Discontinuation Following PCI for Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Reconstructed Individual Patient Data. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2026 May 20;5(9):105456. doi: 10.1016/j.jscai.2026.105456. PMID: 42769537; PMCID: PMC13591527.
