Manejo ecográfico de la insuficiencia cardíaca
Un consorcio de investigadores que se desempeñan en EEUU realizó una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura publicada en idioma inglés, que evaluó la indicación de ecografía pulmonar y de la vena cava inferior con el propósito de estimar si tal práctica era capaz de reducir los reingresos y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 6 de julio de 2026 del American Heart Journal Plus: Cardiology Research & Practice*.
Esta publicación será comentada hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
En la Introducción al texto, los autores señalaron que la congestión vascular es la principal causa de hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y está fuertemente asociada con reingresos recurrentes y resultados adversos.
A pesar de los avances en la terapia, casi uno de cada cuatro pacientes con IC es readmitido dentro de los 30 días posteriores al alta, lo que destaca la carga continua de la hospitalización recurrente.
La confianza en los signos clínicos por sí solos es limitada, ya que la distensión venosa yugular y los crepitantes pulmonares se correlacionan poco con la hemodinámica invasiva.
Las guías actuales enfatizan la necesidad de herramientas objetivas a la cabecera del paciente para optimizar la descongestión y reducir las rehospitalizaciones.
El manejo guiado por ultrasonido (USG por sus siglas en inglés ultrasound-guided) ofrece una evaluación no invasiva y en tiempo real de la congestión.
El ultrasonido pulmonar (LUS por sus siglas en inglés de lung ultra sound) detecta líquido intersticial a través de líneas B y ha demostrado una sensibilidad superior a la radiografía de tórax para identificar la congestión pulmonar.
En el ensayo aleatorizado LUS-HF, la terapia guiada por LUS en pacientes ambulatorios con IC redujo significativamente las visitas de urgencia y las hospitalizaciones en comparación con la atención estándar.
Por el contrario, el ensayo BLUSHED-AHF, que se realizó en el servicio de urgencias, no demostró mejoría en los resultados tempranos a pesar de mayores reducciones en las líneas B.
Estos hallazgos discrepantes resaltan la influencia de la población de pacientes, el momento y la heterogeneidad del protocolo en los resultados del ensayo.
La ecografía de la vena cava inferior (IVC por sus siglas en inglés de inferior vena cava) proporciona una estimación de la presión auricular derecha (PAD), pero su correlación con la hemodinámica invasiva es solo moderada y se ve afectada por la ventilación, la presión intratorácica y el hábito corporal.
El índice de distensibilidad de la vena yugular interna derecha (VYID) se ha validado frente al cateterismo cardíaco derecho.
Un índice de distensibilidad <66% durante la maniobra de Valsalva predijo con precisión una PAD elevada con una excelente reproducibilidad, lo que respalda la ecografía de la VYID como una herramienta fisiológicamente fiable para guiar la terapia.
Las estrategias combinadas pueden proporcionar un valor adicional.
En el ensayo piloto CAVAL US-AHF, el manejo diario guiado por LUS y IVC redujo la congestión residual al alta y sugirió una menor tasa de reingresos por IC a los 90 días.
Dos metaanálisis previos han examinado esta cuestión.
Li et al. (2022) encontraron un beneficio significativo en la readmisión con la terapia guiada por LUS pero no examinaron la evaluación de la IVC ni compararon modalidades.
Al-Sagban et al. recientemente combinaron nueve ECA con conclusiones similares.
El presente análisis, registrado independientemente antes de cualquiera de las publicaciones, amplía este trabajo al incluir ensayos combinados de LUS + IVC junto con ensayos solo de LUS y aplicar un análisis de subgrupos estratificado por modalidad preespecificado para comparar directamente las dos estrategias de ultrasonido.
Dada la creciente adopción del ultrasonido en la práctica clínica pero la evidencia inconsistente con respecto al impacto diferencial de la modalidad de ultrasonido en los resultados, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados.
El objetivo fue determinar si el manejo de USG utilizando LUS, IVC o ultrasonido combinado LUS + IVC reduce las readmisiones hospitalarias y la mortalidad por todas las causas en pacientes con IC en comparación con la atención estándar, y si el beneficio difiere según la modalidad.
Reiterando lo dicho a manera de resumir lo expresado, las hospitalizaciones por exacerbaciones de insuficiencia cardíaca suelen deberse a la congestión vascular.
Dado el creciente uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS), se realizó esta revisión sistemática para identificar su utilidad mediante la ecografía pulmonar y/o de la vena cava inferior para visualizar la congestión vascular y así reducir la mortalidad por todas las causas y/o las rehospitalizaciones.
El objetivo fue determinar si el tratamiento guiado por ultrasonido mediante ultrasonido pulmonar y/o de la vena cava inferior reduce los reingresos hospitalarios y la mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca en comparación con la atención estándar.
Se identificaron siete ensayos clínicos aleatorizados, publicados entre 2019 y 2024, mediante búsquedas sistemáticas en PubMed, Embase, Web of Science y Google Scholar.
Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios siguiendo las directrices PRISMA 2020.
Los estudios elegibles fueron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyeron adultos con insuficiencia cardíaca (IC) en los que la terapia diurética se guió mediante ecografía pulmonar y/o de la vena cava inferior, en comparación con la atención estándar, y que informaron sobre la mortalidad por cualquier causa o el reingreso hospitalario relacionado con la IC.
Se excluyeron los estudios no aleatorizados, los que no estaban en inglés, los que solo utilizaban ecocardiografía o los que involucraban poblaciones pediátricas.
La extracción de datos se realizó manualmente e incluyó las características del estudio, los datos demográficos de los participantes, la modalidad de ultrasonido y las medidas de resultado.
Se aplicó un modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird para tener en cuenta la heterogeneidad clínica y metodológica.
Los resultados primarios, planificados antes de la recopilación de datos, incluyeron la mortalidad por todas las causas y los reingresos hospitalarios de pacientes ingresados por exacerbaciones de insuficiencia cardíaca al utilizar el manejo guiado por ultrasonido en comparación con la atención estándar.
Los datos se agruparon y se midieron utilizando un modelo de efectos aleatorios para calcular el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza del 95 % (IC).
De los siete ECA ( n = 824), el manejo guiado por ultrasonido redujo significativamente los reingresos por IC (RR = 0,61; IC del 95 % 0,38–0,96; p = 0,034; I 2 = 52 %), lo que corresponde a una reducción del riesgo del 39 %, con una reducción numéricamente mayor observada en el subgrupo exploratorio de ultrasonido combinado de pulmón + VCI (RR = 0,28; IC del 95 % 0,13–0,60; p = 0,001; 2 ensayos, n = 65) en comparación con el ultrasonido de pulmón solo (RR = 0,75; IC del 95 % 0,48–1,17; p = 0,211; 5 ensayos), aunque la prueba de interacción del subgrupo no fue estadísticamente significativa y este hallazgo debe considerarse generador de hipótesis.
No se observó una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas (RR = 0,96; IC del 95 %: 0,58–1,58; p = 0,859; I 2 = 9 %).
Al someter a discusión las observaciones comentadas, los autores plantearon que esta revisión sistemática y metaanálisis de siete ECA que involucran a 824 pacientes demostró que el manejo de USG reduce significativamente los reingresos hospitalarios por IC (RR 0,61; IC del 95 % 0,38–0,96; p = 0,034; I 2 = 52 %) pero no impacta significativamente la mortalidad por todas las causas (RR 0,96; IC del 95 % 0,58–1,58; p = 0,859; I 2 = 9 %).
Estos hallazgos son ampliamente consistentes con dos metaanálisis publicados simultáneamente: Chotalia et al. (2026) demostraron beneficios de reingreso similares en pacientes con IC crónica, y Al-Sagban et al. (2026) sintetizaron nueve ECA en poblaciones con IC aguda y crónica.
El presente análisis amplíó esta base de evidencia al incorporar un análisis de subgrupos estratificado por modalidad y un marco de análisis de sensibilidad preespecificado.
Cabe destacar que Al-Sagban et al. (2026) incluyeron nueve ECA en comparación con los siete aquí presentados.
Los dos ensayos adicionales en su análisis emplearon diferentes criterios de valoración de seguimiento o marcos de inclusión que no cumplieron con los criterios preespecificados aquí que requerían resultados clínicos de mortalidad por todas las causas o reingreso relacionado con IC como criterios de valoración primarios y el uso de ultrasonido para guiar decisiones terapéuticas en lugar de solo con fines diagnósticos.
La reducción del 39% en los reingresos por IC (RR 0,61; p = 0,034) subraya la utilidad clínica del manejo ecográfico para abordar un factor importante de morbilidad y costos de atención médica por IC.
El ultrasonido permite una evaluación precisa y en tiempo real del estado de volumen y la congestión pulmonar, facilitando la optimización personalizada de diuréticos.
El ultrasonido pulmonar detecta el edema pulmonar a través de líneas B, mientras que el ultrasonido de la vena cava inferior evalúa la presión venosa central y el estado de los líquidos sistémicos, proporcionando información complementaria sobre la fisiopatología de la IC.
Se observó una reducción numéricamente mayor con la combinación de ultrasonido pulmonar + vena cava inferior (RR 0,28; IC del 95% 0,13–0,60; p = 0,001; 2 ensayos, n = 65 brazo de intervención).
Sin embargo, la prueba de interacción de subgrupos no fue estadísticamente significativa, y este hallazgo debe interpretarse como generador de hipótesis en lugar de confirmatorio, a la espera de evaluación en ensayos dedicados con potencia adecuada.
Por ejemplo, un paciente con líneas B y una VCI distendida y no colapsable puede requerir diuresis agresiva, mientras que las líneas B aisladas podrían justificar un manejo conservador.
En contraste, LUS por sí solo mostró una tendencia no significativa hacia la reducción de reingresos (RR 0,75; p = 0,211), con intervalos de confianza más amplios (0,48–1,17).
Esto indica que si bien LUS es valioso para detectar la congestión vascular pulmonar, puede que no evalúe completamente las presiones de llenado del lado derecho, que la ecografía de la VCI aborda a través de parámetros como el diámetro y la colapsabilidad.
Estos hallazgos sugieren que la evaluación combinada de LUS + VCI puede ofrecer ventajas sobre cualquiera de las modalidades por separado, aunque esta hipótesis requiere una evaluación prospectiva en ensayos diseñados para comparar directamente las dos estrategias.
El ensayo CAVA-ADHF-DZHK10 ( n = 388 ), el ECA guiado por VCI más grande hasta la fecha, no encontró mejoría en la reducción de NT-proBNP cuando se utilizó la ecografía de la vena cava inferior sin evaluación pulmonar concurrente, lo que refuerza el valor potencial del enfoque combinado.
La ausencia de un efecto significativo en la mortalidad por todas las causas (RR 0,96; p = 0,859; I 2 = 9%) puede atribuirse a varios factores.
Primero, la muestra combinada de 824 pacientes limita el poder estadístico para detectar diferencias en la mortalidad, un resultado menos frecuente que los reingresos.
Segundo, la mortalidad por IC está influenciada por factores más allá del estado de volumen, incluyendo comorbilidades, adherencia a la terapia médica dirigida por guías y activación neurohormonal, que la atención USG puede no abordar directamente.
La baja heterogeneidad (I 2 = 9%) indica que este resultado nulo es consistente en los siete ensayos en lugar de ser producto de datos contradictorios.
Los análisis futuros que incorporen datos individuales de pacientes, estratificados por fenotipo de fracción de eyección, pueden estar mejor posicionados para detectar efectos de mortalidad en subgrupos específicos.
Las implicancias clínicas de estos hallazgos son significativas.
La marcada reducción en los reingresos, particularmente con la ecografía pulmonar y de la vena cava inferior combinada, respalda su integración en la atención rutinaria de la insuficiencia cardíaca, especialmente en entornos con altas tasas de rehospitalización.
La ecografía es no invasiva, rentable y portátil, lo que hace factible su uso en clínicas ambulatorias, servicios de urgencias y entornos de hospitalización domiciliaria.
La declaración de consenso de la EACVI de 2023 sobre ecografía pulmonar en la insuficiencia cardíaca proporciona un marco estructurado para la implementación, que incluye protocolos de zona estandarizados, umbrales de línea B y requisitos de documentación que pueden incorporarse a los flujos de trabajo existentes.
La capacitación de los clínicos en técnicas de ecografía pulmonar y de la vena cava inferior podría mejorar la adopción y los resultados en poblaciones de alto riesgo.
De este análisis surgen varias prioridades de investigación.
Primero, se necesitan ECA multicéntricos con potencia estadística adecuada, especialmente dado el crecimiento proyectado en la prevalencia de IC, para determinar si el beneficio de reingreso se extiende a pacientes con IC con fracción de eyección preservada, que estuvieron subrepresentados en los ensayos incluidos.
Segundo, los estudios deben definir la frecuencia óptima de evaluación por ultrasonido, el requisito mínimo de capacitación del clínico y las características de rendimiento de las herramientas automatizadas de cuantificación de la línea B que pueden reducir la variabilidad entre operadores.
Tercero, se requieren análisis formales de costo-efectividad antes de que los sistemas de salud puedan justificar la implementación generalizada del protocolo, especialmente dado que las hospitalizaciones repetidas por IC están asociadas de forma independiente con un empeoramiento del pronóstico a largo plazo.
Varias limitaciones afectan la confianza con la que se pueden generalizar estos resultados.
La inscripción combinada de 824 pacientes en siete ensayos es modesta; para el reingreso, esto fue suficiente para detectar un efecto estadísticamente significativo, pero para la mortalidad el análisis tuvo una potencia sustancialmente insuficiente y un resultado nulo no debe interpretarse como evidencia de ausencia de efecto.
El hallazgo principal sobre el reingreso es frágil en un aspecto particular: al excluir el ensayo piloto de Burgos, el único estudio con pacientes hospitalizados, con criterios de valoración clínicos explícitamente exploratorios, el resultado combinado deja de ser significativo, lo que significa que la base de evidencia actual se basa parcialmente en un único estudio pequeño no diseñado para proporcionar datos de resultados definitivos.
Dos preocupaciones adicionales a nivel de ensayo merecen ser mencionadas: el estudio de Marini et al. se interrumpió prematuramente en un análisis intermedio que mostraba un beneficio abrumador, una característica del diseño que tiende a inflar las estimaciones del efecto del tratamiento; y Zisis et al. utilizó un programa estructurado de manejo de enfermedades dirigido por enfermeras como comparador, lo que plantea dudas sobre si los pacientes en el grupo de control recibieron un nivel de atención sustancialmente mejor que la práctica estándar típica, lo que atenuaría el beneficio aparente del tratamiento.
Más allá de los problemas de cada ensayo individual, los estudios incluidos variaron ampliamente en cuanto a protocolos de escaneo, tipos de dispositivos, estándares de capacitación del operador, duración del seguimiento y entorno clínico (hospitalización, hospitalización domiciliaria y ambulatorio posterior al alta), todo lo cual limita la homogeneidad de la estimación combinada.
La exclusión deliberada de estudios guiados por ecocardiografía, si bien es necesaria para aislar el efecto de la evaluación de LUS y IVC específicamente, significa que estos hallazgos no dicen nada sobre si las estrategias guiadas por imágenes más amplias serían más o menos efectivas.
Finalmente, la mayoría de los ensayos incluidos reclutaron pacientes con IC aguda descompensada y crónica sin informar los resultados por separado según la gravedad de la IC; se planeó un análisis de subgrupos preespecificado, pero no fue factible dada esta estructura de informes, lo que deja incertidumbre sobre si el beneficio se concentra en un fenotipo clínico
Como conclusión, este metaanálisis proporciona evidencia de que la integración de la evaluación ecográfica en el manejo de la insuficiencia cardíaca reduce significativamente los reingresos hospitalarios en siete ensayos clínicos aleatorizados ( n = 824).
Se observó una señal generadora de hipótesis de mayor beneficio con la ecografía pulmonar y de la vena cava inferior combinada, lo que sugiere que la evaluación simultánea de la congestión venosa pulmonar y sistémica puede permitir una descongestión más precisa; sin embargo, este hallazgo se basa en solo dos ensayos pequeños ( n = 65 en el grupo de intervención) y requiere confirmación en ensayos prospectivos con potencia estadística adecuada antes de que pueda fundamentar recomendaciones para la práctica clínica.
La ausencia de un beneficio en la mortalidad es consistente en los siete ensayos y refleja la naturaleza multifactorial de la supervivencia en la insuficiencia cardíaca más allá del manejo del volumen.
La ecografía en el punto de atención ya está disponible en la mayoría de los entornos de atención de la insuficiencia cardíaca, y el consenso EACVI de 2023 proporciona un marco de implementación estructurado.
Los ensayos futuros deberían incluir pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, definir protocolos estandarizados e incluir una evaluación de costo-efectividad.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, Exacerbación de la insuficiencia cardíaca, Ecografía en el punto de atención, POCUS, Ensayos controlados aleatorizados
* Bagheri AB, Saleem M, Bakhshaei S, Dieter RA 4th, Ajam A, Navari Y, Ozbay B, Nadkarni S, Patel P, Kheirkhahan M, Pacella JJ, Razani B. Ultrasound-guided management in heart failure: A systematic review and meta-analysis evaluating lung and inferior vena cava ultrasound for reducing readmissions and mortality. Am Heart J Plus. 2026 Jul 6;68:100830. doi: 10.1016/j.ahjo.2026.100830. PMID: 42471928; PMCID: PMC13380479.
