Neuromodulación simpática cardíaca en el manejo de la tormenta eléctrica refractaria
Investigadores de las Universidades de Oviedo y Pamplona en España, realizaron una revisión narrativa cuyo propósito fue evaluar el manejo de la tormenta eléctrica refractaria mediante neuromodulacion simpática y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 25 de julio de 2026 del Journal of Clinical Medicine*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará este artículo académico que resume, interpreta y evalúa críticamente la literatura existente sobre este tema específico..
En la introducción al análisis propiamente dicho, los autores expresaron que la tormenta eléctrica (TE ó ES por sus siglas en inglés de electrical storm) es una condición potencialmente mortal asociada con alta morbilidad y mortalidad.
Se define como la aparición de tres o más episodios de arritmia ventricular (AV) sostenida en un período de 24 h, con episodios separados por al menos 5 min y cada uno requiriendo terminación mediante estimulación antitaquicardia, cardioversión o desfibrilación.
La taquicardia ventricular incesante, que es continua o recurre rápidamente después de la terminación, es una entidad relacionada pero distinta que se considera por separado.
Este escenario clínico ocurre en 10-25% de los pacientes con un cardiodesfibrilador implantable (CDI) y se asocia con una tasa de mortalidad de hasta 14% en las primeras 48 h.
Si no se trata, el pronóstico a corto plazo es fatal, lo que conduce a una insuficiencia cardíaca progresiva y refractaria.
El manejo fundamental incluye la optimización hemodinámica, el uso de fármacos antiarrítmicos (en particular amiodarona y betabloqueantes) y la reprogramación del CDI para priorizar las terapias de estimulación antitaquicardia (ATP).
En casos seleccionados, se realiza una ablación por catéter urgente, que produce resultados inmediatos favorables.
A pesar de estos tratamientos bien estructurados y basados en la evidencia, las arritmias ventriculares ocasionalmente permanecen refractarias.
En tales casos, la neuromodulación reduce el tono simpático eferente al miocardio, lo que puede ayudar a suprimir las arritmias refractarias.
Para algunos pacientes, esta representa la última opción de tratamiento, ya sea como terapia definitiva o como puente al trasplante.
Para lograr estos resultados, se requiere un bloqueo completo de la cadena simpática cervicotorácica, que puede realizarse percutáneamente a través de un bloqueo del ganglio estrellado (BGE ó SGB por sus siglas en inglés de Stellate ganglion block).
Aunque se ha demostrado que el BGE es eficaz para terminar la TE dentro de las primeras 24 h, la evidencia clínica sólida sobre sus efectos a largo plazo sigue siendo limitada.
Para lograr una cesación más duradera de la estimulación adrenérgica cardíaca, actualmente se dispone de técnicas de neuromodulación más permanentes, incluyendo la denervación simpática cardíaca por radiofrecuencia térmica (CSD por sus siglas en inglés de cardiac sympathetic denervation), la denervación química con agentes neurolíticos y la simpatectomía cardíaca quirúrgica bilateral.
La evidencia actual se deriva de series pequeñas publicadas en la literatura.
Sin embargo, la heterogeneidad de estos estudios y el tamaño limitado de las muestras requieren más investigación para confirmar estos hallazgos y establecer protocolos estandarizados para el manejo clínico.
Esta revisión narrativa ofrece una visión general exhaustiva de la evidencia actual sobre la eficacia del bloqueo del ganglio estrellado (BGE) en el control de la tormenta eléctrica refractaria.
Describe las consideraciones anatómicas más relevantes para la realización de la técnica de BGE y el papel neuromodulador de la sedación profunda controlada (SPC), junto con sus riesgos y complicaciones asociados.
Finalmente, se discuten las implicancias clínicas, las limitaciones de la evidencia disponible y las posibles líneas de investigación futuras, con el objetivo de orientar el manejo integral de pacientes críticos con TE refractaria.
Sintetizando lo expresado más arriba, la tormenta eléctrica (TE ó ES) es una condición clínica potencialmente mortal caracterizada por arritmias ventriculares recurrentes en un período de 24 horas, con una alta tasa de mortalidad.
A pesar de las terapias convencionales, que incluyen la optimización hemodinámica, fármacos antiarrítmicos, la reprogramación del cardiodesfibrilador implantable (CDI) y la ablación por catéter, un subconjunto de pacientes desarrolla arritmias ventriculares refractarias.
En este contexto, la neuromodulación simpática cardíaca puede interrumpir los circuitos arrítmicos al reducir la salida simpática eferente al miocardio.
El bloqueo del ganglio estrellado (BGE) con anestésico local (AL) es un bloqueo farmacológico temporal utilizado como terapia de rescate; en la serie prospectiva más grande (el estudio STAR), el 92 % de los pacientes tratados lograron al menos una reducción del 50 % en los eventos arrítmicos en las 12 horas posteriores al procedimiento.
Debido a que el efecto del bloqueo anestésico es transitorio, se han explorado intervenciones más duraderas, como la radiofrecuencia percutánea, la neurolisis química y la denervación simpática cardíaca quirúrgica (DSC), aunque la evidencia actual se limita en gran medida a series de casos pequeñas y no controladas.
Esta revisión narrativa sintetiza la evidencia disponible sobre la neuromodulación simpática cardíaca —que abarca el bloqueo del ganglio estrellado (BGE), la neurolisis percutánea y la DSC quirúrgica— en la tormenta eléctrica refractaria, posicionando estas intervenciones principalmente como un medio para estabilizar a los pacientes y como puente hacia la terapia definitiva, en lugar de como tratamientos establecidos que modifican la supervivencia.
Además, esta revisión describe las bases anatómicas principales del sistema nervioso simpático cervicotorácico y las diversas técnicas para el BGE, junto con sus indicaciones clínicas más relevantes.
También se abordan los riesgos y las complicaciones asociados con estas intervenciones.
Finalmente, se discuten las implicancias clínicas y las posibles líneas de investigación futuras en este campo, con el objetivo de brindar orientación para el manejo integral de pacientes críticos con TE refractaria.
Al someter a debate el significado de los hallazgos comentados, los autores expresaron que la evidencia actual indica que la modulación del sistema nervioso simpático desempeña un papel fundamental en el manejo de la TE refractaria, al tiempo que resalta limitaciones significativas y desafíos persistentes.
En la fase aguda (durante las primeras horas o días posteriores al procedimiento), la eficacia del BGE para suprimir las arritmias ventriculares malignas está bien documentada en series pequeñas e informes de casos.
Estas intervenciones estabilizan con éxito a los pacientes, actuando como terapia de rescate cuando fallan los fármacos antiarrítmicos y proporcionando una «pausa arrítmica» durante la cual se pueden implementar tratamientos definitivos.
Sin embargo, el beneficio sostenido a largo plazo sigue siendo menos claro.
Muchos pacientes experimentan recurrencia de arritmias en las semanas o meses siguientes, especialmente si no se aborda el sustrato subyacente o si la miocardiopatía primaria continúa progresando.
En consecuencia, las técnicas de denervación simpática no deben considerarse soluciones aisladas, sino componentes integrales de un algoritmo terapéutico escalonado. Idealmente, después de terminar la TE mediante neuromodulación, se debe evaluar al paciente para la ablación del sustrato del catéter, la optimización de los dispositivos implantables, las terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca o el trasplante cardíaco.
La ablación definitiva del sustrato sigue siendo fundamental: un metaanálisis reciente de ensayos aleatorizados en miocardiopatía isquémica halló que la ablación por catéter es superior a la terapia antiarrítmica de clase III para reducir las descargas apropiadas del CDI y las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca, con resultados de seguridad graves ampliamente comparables.
Por lo tanto, la neuromodulación se entiende mejor como un medio para estabilizar al paciente hasta que se pueda administrar la terapia definitiva.
Una preocupación importante es la ausencia de ensayos controlados aleatorizados a gran escala y guías clínicas sólidas que respalden estas terapias.
Hasta la fecha, el respaldo para el bloqueo del ganglio estrellado (BGE) y la denervación simpática proviene de evidencia de baja calidad, principalmente series observacionales e informes de casos.
Esta falta de datos sólidos explica por qué muchas guías de manejo de arritmias aún no incluyen la neuromodulación simpática como tratamiento estándar, y actualmente, pocos centros poseen la experiencia especializada necesaria para realizar un BGE de emergencia.
La incorporación formal de estas intervenciones a las guías de práctica clínica por parte de las sociedades de cardiología solo será posible una vez que se disponga de evidencia más rigurosa.
También existen importantes lagunas de conocimiento con respecto a la selección de pacientes y la personalización del tratamiento.
Aún no está claro qué perfiles de pacientes se benefician más de la denervación simpática ni el momento óptimo para su implementación durante la TE refractaria.
Además, se desconoce si una combinación secuencial de técnicas, como el bloqueo anestésico local agudo o el bloqueo neurolítico seguido de la denervación por radiofrecuencia, o la denervación unilateral seguida de la contralateral, ofrece ventajas significativas sobre una sola intervención.
La heterogeneidad de los protocolos descritos en la literatura dificulta la obtención de conclusiones generalizables.
Se requiere un enfoque multidisciplinario y colaborativo que involucre a cardiólogos, intensivistas, cirujanos y anestesiólogos para desarrollar algoritmos dinámicos que integren las diversas modalidades terapéuticas disponibles para el manejo de estos pacientes críticos.
En cuanto a la seguridad del procedimiento, la neuromodulación simpática es generalmente segura y presenta pocas complicaciones, la mayoría de las cuales son autolimitadas o de leve gravedad clínica.
Además, muchas de estas complicaciones son en gran medida prevenibles.
En este sentido, es fundamental un conocimiento exhaustivo de la técnica y del abordaje específico utilizado en cada caso, ya que la frecuencia de ciertas complicaciones varía según el método.
Por ejemplo, el uso de fenol puede asociarse con el síndrome de Horner, que puede persistir durante varias semanas.
Los riesgos de complicaciones locales derivados de la estrecha relación anatómica del ganglio estrellado con estructuras como la arteria carótida y la vena yugular interna pueden mitigarse significativamente mediante técnicas guiadas por imagen, en particular la ecografía.
Como conclusiones los autores hispanos subrayan que la neuromodulación simpática cardíaca, ya sea temporal (mediante bloqueo del ganglio estrellado) o de mayor duración (mediante radiofrecuencia percutánea, neurolisis química o denervación simpática cardíaca quirúrgica), es una herramienta complementaria útil para interrumpir la TE refractaria cuando las medidas estándar han fracasado.
La evidencia disponible respalda una reducción de la carga arrítmica a corto plazo y la facilitación del tratamiento definitivo, más que un beneficio de supervivencia establecido.
Cuando se emplea de manera oportuna, puede estabilizar a pacientes críticos y servir como puente hacia terapias definitivas como la ablación endocárdica del sustrato arrítmico o el trasplante cardíaco en casos seleccionados, reduciendo la amenaza inmediata de arritmias letales recurrentes mientras se aborda el sustrato subyacente.
En este contexto, los bloqueos simpáticos se están consolidando como terapias de rescate valiosas.
Sin embargo, su efecto suele ser transitorio y puede ser incompleto; por lo tanto, la recurrencia de arritmias durante el seguimiento sigue siendo una limitación importante.
En consecuencia, estas técnicas deben integrarse en una estrategia de manejo multimodal y escalonada, y nunca deben considerarse intervenciones aisladas ni sustitutos de otras terapias establecidas.
Deben considerarse procedimientos altamente especializados que deben realizarse en centros con experiencia y con una cuidadosa selección de pacientes.
En relación a las direcciones futuras que debe seguir este sistema, se han identificado varias líneas de investigación clave para próximas investigaciones.
Los ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados y controlados que comparen directamente diferentes técnicas de neuromodulación simpática son esenciales.
Estos estudios deben evaluar la verdadera incidencia de complicaciones, con especial atención a la función neurológica y diafragmática, a la vez que definen la duración óptima y el momento ideal para su implementación.
El desarrollo de algoritmos dinámicos que integren sistemáticamente herramientas de evaluación funcional y biomarcadores autonómicos podría optimizar la selección de candidatos y la secuencia de intervenciones.
Además, la investigación sobre intervenciones secuenciales o combinadas que incluyan bloqueo simpático, denervación cardíaca y abordajes bilaterales, junto con la exploración de tecnologías emergentes menos invasivas (como la neuromodulación no invasiva mediante ultrasonido focalizado u ondas de choque extracorpóreas, la estimulación no invasiva del nervio vago y la estimulación de la médula espinal), ofrece una vía prometedora para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad asociada con la TE refractaria.
Palabras clave: tormenta eléctrica; arritmias ventriculares; neuromodulación; denervación simpática cardíaca; bloqueo del ganglio estrellado
* López González JM, García Iglesias D, Jiménez Gómez BM, Baeza L, Fernández Del Valle D, Alonso Fernández V, Díaz Molina B, Vives M, Rubín López JM. Cardiac Sympathetic Neuromodulation in the Management of Refractory Electrical Storm: A Narrative Review. J Clin Med. 2026 Jul 15;15(14):5540. doi: 10.3390/jcm15145540. PMID: 42513454; PMCID: PMC13412755.
