NOAC en la prevención secundaria del ACV isquémico/AIT relacionado con la fibrilación auricular
Investigadores chinos realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios previamente publicados con el propósito de analizar el rol de los NOAC (Nuevos Anticoagulantes Orales) o ACOD (Anticoagulantes Orales Directos) en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico/AIT relacionado con la fibrilación auricular, y publicaron los resultados de su estudio en la edición del 3 de febrero de 2026 del Journal of Neurology*.
Esta publicación será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción de su ensayo, los autores plantearon que el accidente cerebrovascular isquémico (ACV) es una enfermedad con alta morbilidad, alta discapacidad y alta mortalidad.
El análisis de mortalidad en China de 1990 a 2017 señaló que el ACV, la cardiopatía isquémica, el cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de hígado fueron las cinco principales causas de muerte en China en 2017.
Alrededor del 25% de los ACV isquémicos son cardioembólicos, siendo la causa más común la fibrilación auricular (FA).
Además, la embolia cerebral cardiogénica es en general grave y propensa a la recurrencia temprana y a largo plazo.
La FA no valvular conlleva un riesgo cinco veces mayor de ACV.
Actualmente, las dosis de rivaroxabán de 15 mg y 20 mg han sido aprobadas por el Instituto Nacional para la Gestión de la Calidad Clínica (NICE) en el Reino Unido para la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular (FANV) causada por uno o más factores de riesgo.
Sin embargo, la terapia antitrombótica óptima para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular en pacientes con FA con accidente cerebrovascular isquémico/AIT había sido incierta.
Hasta hace poco, muchos metaanálisis se centraban en la seguridad y eficacia general de los NOAC frente a la warfarina para pacientes con FA, pero se prestaba menos atención a los NOAC en la prevención secundaria en pacientes con fibrilación auricular relacionada con accidente cerebrovascular isquémico.
Por lo tanto, el presente estudio realizó una revisión sistemática integral y un metaanálisis de la seguridad y eficacia de los NOAC para la prevención secundaria en pacientes con FA y accidente cerebrovascular isquémico/AIT.
En síntesis, el rivaroxabán ha sido aprobado para la prevención primaria del ictus con fibrilación auricular no valvular causada por uno o más factores de riesgo.
Sin embargo, hasta ahora no se ha determinado cuál es el tratamiento antitrombótico óptimo para la prevención secundaria del ictus en la fibrilación auricular (FA) con ictus isquémico/accidente isquémico transitorio (AIT).
Los autores compararon la seguridad y la eficacia de los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) y la warfarina en el tratamiento de la FA con ictus isquémico.
A tales fines se realizaron búsquedas en siete bases de datos, desde su inicio hasta diciembre de 2024, para encontrar estudios que compararan los NOAC y la warfarina en la FA con ictus isquémico.
Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorizados (ECA) y nueve estudios de cohorte con 128.808 pacientes.
Se utilizó un modelo de efectos aleatorios o un modelo de efectos fijos.
Los resultados agrupados mostraron que los NOAC son superiores a la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular o la embolia sistémica (RR 0,90; IC del 95 % [0,82; 1,0]; P = 0,04) y la mortalidad por todas las causas (RR 0,83; IC del 95 % [0,76; 0,92]; P = 0,0003).
Además, los NOAC tienen un menor riesgo de sangrado total (RR 0,79; IC del 95 % [0,76; 0,83]; P < 0,00001), sangrado mortal (RR 0,64; IC del 95 % [0,54; 0,76]; P < 0,00001), accidente cerebrovascular hemorrágico (RR 0,50; IC del 95 % [0,43; 0,58]; P < 0,00001) y sangrado intracraneal (RR 0,49; IC del 95 % [0,36; 0,65]; P < 0,00001) que la warfarina.
Comenzando a discutir los hallazgos señalados se indicó que se identificaron 7 estudios RCT y 9 estudios de cohorte adecuados para la síntesis de datos y el metaanálisis.
Estos incluyeron 7 ensayos con inhibidores del factor Xa, 6 ensayos con inhibidores directos de la trombina (factor II a) y 3 ensayos con NOACS (inhibidores del factor Xa e inhibidores del factor IIa) con 128.808 pacientes.
Según los resultados de los autores de esta publicación, los NOAC son superiores a la warfarina en la prevención del ictus o la embolia sistémica, así como en la mortalidad por cualquier causa.
Además, los NOAC presentan un menor riesgo de hemorragia total, ictus hemorrágico, hemorragia intracraneal y hemorragia mortal que la warfarina.
La complicación importante de la fibrilación auricular es la embolia cerebral cardiogénica.
El accidente cerebrovascular isquémico causado por fibrilación auricular representa el 16%–21% de los accidentes cerebrovasculares.
En el estudio sobre 402 pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico isquémico, se documentó FA en el 79% de los pacientes, la fuente cardíaca más frecuente de émbolos en el accidente cerebrovascular cardioembólico fue la enfermedad cardíaca hipertensiva hipertrófica complicada con fibrilación auricular.
En segundo lugar, fue la fibrilación auricular aislada.
El accidente cerebrovascular con FA tuvo un mayor deterioro neurológico agudo y peores resultados tempranos que el accidente cerebrovascular sin FA.
Además, el daño de la FA combinada con el accidente cerebrovascular isquémico (IS) para el paciente es que la mortalidad y la discapacidad son el doble que las del tipo IS general, y también puede aumentar significativamente el riesgo de demencia.
Estudios previos o metaanálisis sobre NOAC, como los estudios ROCKET y RF-LY, se han centrado principalmente en la eficacia y seguridad de la prevención primaria del ictus en pacientes con FANV, así como en la incidencia de hemorragia y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular tras el uso de anticoagulantes.
Sin embargo, dado que la embolia cerebral cardiogénica es, en general, grave y propensa a recurrencias tempranas y a largo plazo, se debe prestar más atención a la seguridad y eficacia de la prevención secundaria de la fibrilación auricular con ictus.
El análisis de subgrupos de la investigación ROCKET se ha realizado sobre la FA combinada con ictus isquémico/AIT, lo que sugiere que los efectos del tratamiento con rivaroxabán y warfarina en pacientes con ictus o AIT previos fueron consistentes con los de los pacientes sin ictus o AIT previos y con el ensayo general.
Estos resultados respaldan el uso de rivaroxabán como alternativa a la warfarina para la prevención del ictus recurrente e inicial en pacientes con FA.
En el ensayo J-ROCKET AF, estos hallazgos sugieren que el rivaroxabán se asoció con una menor incidencia de sangrado intracraneal que la warfarina con antecedentes de accidente cerebrovascular/AIT/embolia sistémica no relacionada con el SNC y que la incidencia de accidente cerebrovascular fue comparable a la de la warfarina, lo que muestra coherencia con los resultados de un análisis de subgrupos de ROCKET AF y el ensayo global ROCKET AF.
Según los hallazgos, hubo diferencias estadísticas en la eficacia y una menor incidencia de hemorragia intracraneal con los NOAC en comparación con la warfarina, lo cual se asocia con el cumplimiento del paciente y diferentes mecanismos moleculares.
La warfarina se ve fácilmente influenciada por diversos alimentos y fármacos, y se requiere un monitoreo regular del INR y un ajuste oportuno de la dosis del fármaco durante la medicación, lo que afecta en gran medida el cumplimiento y la seguridad de la medicación a largo plazo del paciente.
Se espera que los NOAC, como rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán, mejoren esta situación.
El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina con una ventana de tratamiento seguro más amplia.
El rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán son inhibidores del factor Xa que pueden inhibir específica y directamente el factor Xa, bloqueando la producción de trombina e inhibiendo la formación de trombos, sin afectar la actividad de la trombina generada ni la función hemostática fisiológica, y se absorben casi por completo cuando se toman con las comidas, y por lo tanto no es necesario monitorear la función de coagulación durante la medicación.
Los NOAC tienen un gran peso molecular y una alta polaridad, y tienen una capacidad débil para penetrar la barrera hematoencefálica, lo que puede reducir su impacto directo sobre los microvasos del tejido cerebral.
Sin embargo, este metaanálisis tuvo algunas limitaciones.
Primero, se incluyeron todos los NOAC juntos sin categorizarlos debido al número limitado de estudios.
No obstante, metaanálisis similares han incluido previamente a todos.
Estos pueden no causar sesgo significativo, ya que todos actúan sobre factores clave de la coagulación.
Una línea esencial de investigación futura prestaría atención a las diferencias de sexo, las causas de accidentes cerebrovasculares cardioembólicos raros, etc., para lograr las mejores estrategias de tratamiento.
Un estudio en Barcelona informó que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar déficits neurológicos por accidente cerebrovascular cardioembólico y tienen un peor pronóstico temprano.
Sin embargo, 16 artículos que se habían incluido se centraron principalmente en los NOAC en el accidente cerebrovascular isquémico relacionado con la FA y no mencionaron la relación entre el pronóstico y el género, por lo que no se realizó un análisis de subgrupos de pacientes mujeres, que es la segunda limitación.
Por último, el diagnóstico temprano y la predicción de la FA son importantes para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular cardioembólico.
El síndrome de Bayés es un predictor de FA y accidente cerebrovascular isquémico cardioembólico, por lo que debería considerarse e investigarse en el futuro. como una posible causa cardioembólica de accidente cerebrovascular criptogénico
En conclusión, en este metaanálisis sobre la prevención secundaria de la FA relacionada con el ictus isquémico, la incidencia de ictus o embolia esistémica y la mortalidad por cualquier causa es menor con los NOAC que con la warfarina.
La incidencia de hemorragia total, hemorragia mortal, ictus hemorrágico y hemorragia intracraneal es menor que con la warfarina.
Se observó que los NOAC son comparables a la warfarina en cuanto a la incidencia de ictus incapacitante o mortal, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal y hemorragia extracraneal.
Palabras clave: NOAC, Warfarina, Prevención secundaria, FA, Accidente cerebrovascular isquémico
* Zhao J, Chen C, Lu L, Wang L, Chen F. NOACs effects in the secondary prevention of atrial fibrillation-related ischemic stroke/TIA: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2026 Feb 3;273(2):113. doi: 10.1007/s00415-026-13635-1. PMID: 41632318; PMCID: PMC12868035.
