Oclusión endocárdica de la orejuela izquierda en la fibrilación auricular
Investigadores lituanos realizaron una revisión de la literatura publicada con el propósito de analizar la eficacia y seguridad de la oclusión endocárdica de la orejuela izquierda en pacientes portadores de fibrilación auricular (FA) enfocándose en el diseño del dispositivo encargado del cierre, la evidencia clínica y el manejo antitrombótico posterior al procedimiento y publicaron sus observaciones de la edición de agosto de 2026 de Medicina de Kaunas*
Este enfoque sea comentado hoy en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA.
Prologando el desarrollo de su propuesta, los autores destacaron que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común y un importante contribuyente al accidente cerebrovascular isquémico, la insuficiencia cardíaca, la mortalidad y la utilización de los servicios de salud.
Su prevalencia aumenta sustancialmente con la edad, lo que convierte al tromboembolismo relacionado con la FA en un desafío clínico cada vez más importante en las poblaciones que envejecen.
Aunque los mecanismos subyacentes a la formación de trombos en la FA son multifactoriales, la disfunción mecánica de la aurícula izquierda, el estasis sanguínea, la disfunción endotelial y los cambios protrombóticos sistémicos promueven colectivamente la trombogénesis intracardíaca.
Dentro de este marco fisiopatológico, la orejuela de la aurícula izquierda (OAI) tiene una relevancia clínica particular.
Debido a su anatomía variable, orificio estrecho, estructura trabeculada y entorno de bajo flujo, la OAI representa el sitio predominante de formación de trombos en la FA no valvular, con aproximadamente el 90 % de los trombos de la aurícula izquierda que se originan en esta estructura.
La anticoagulación oral sigue siendo la piedra angular de la prevención del ictus en la FA.
La introducción de los anticoagulantes orales directos (AOD) ha transformado la práctica clínica al reducir varias limitaciones prácticas y de seguridad de la terapia con antagonistas de la vitamina K, incluyendo la monitorización rutinaria de la coagulación, las restricciones dietéticas y la variabilidad en el efecto anticoagulante.
Sin embargo, los AOD no han eliminado el problema clínico de los pacientes en quienes la anticoagulación sistémica sostenida está contraindicada, se tolera mal o se asocia con un beneficio clínico neto desfavorable.
Esta población es heterogénea y puede incluir pacientes con antecedentes de hemorragia mayor, predisposición irreversible a hemorragias, fragilidad grave, disfunción renal o hepática avanzada o una carga compleja de comorbilidades.
En estos pacientes, la prevención del ictus requiere una estrategia individualizada que equilibre el riesgo tromboembólico con el riesgo de hemorragia, el riesgo del procedimiento y la esperanza de vida.
Estas limitaciones han proporcionado la principal justificación para la oclusión de la orejuela izquierda (OAI) como un enfoque dirigido y no farmacológico para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes cuidadosamente seleccionados.
El campo de la LAAO (por sus siglas en inglés de (Left Atrial Appendage Occlusion) ha evolucionado rápidamente desde los primeros oclusores endocárdicos hasta un panorama diverso de dispositivos contemporáneos y en investigación.
Las plataformas actuales difieren sustancialmente en su mecanismo de sellado, estrategia de anclaje, profundidad de implantación, características de la superficie, adaptabilidad e interacción con la compleja anatomía de la LAA.
Estas características de diseño no son meramente atributos técnicos; pueden influir en el éxito de la implantación, la fuga periprotésica residual, el trombo relacionado con el dispositivo, la endotelización y la necesidad de terapia antitrombótica postprocedimiento.
Al mismo tiempo, la base de evidencia clínica se ha expandido desde los primeros ensayos comparativos con warfarina hasta datos contemporáneos aleatorizados y basados en registros que evalúan la LAAO en la era de la terapia con DOAC.
No obstante, persisten importantes incertidumbres con respecto a la selección adecuada de pacientes, la eficacia comparativa frente a la anticoagulación contemporánea y el manejo antitrombótico óptimo posterior al procedimiento.
Esta revisión narrativa resume los dispositivos de oclusión de la orejuela izquierda (OAI) endocárdicos actuales y emergentes, centrándose en sus principios de diseño, la evidencia clínica y el manejo antitrombótico posterior al procedimiento.
Se presta especial atención a la posible interacción entre las características del dispositivo, la idoneidad anatómica, el perfil de riesgo del paciente y la estrategia antitrombótica.
Los abordajes quirúrgicos y epicárdicos quedan fuera del alcance de esta revisión.
En síntesis, la fibrilación auricular es una causa importante de accidente cerebrovascular isquémico, y en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la orejuela izquierda es el sitio predominante de formación de trombos.
Aunque la anticoagulación oral sigue siendo la estrategia estándar para la prevención del accidente cerebrovascular, la terapia a largo plazo puede verse limitada por el riesgo de hemorragia, hemorragia mayor previa, contraindicaciones, intolerancia o dificultad para mantener una anticoagulación estable.
Por lo tanto, la oclusión endocárdica de la orejuela izquierda (LAAO) ha surgido como una estrategia alternativa en pacientes seleccionados.
Su papel continúa evolucionando con la expansión de las tecnologías de dispositivos, la terapia anticoagulante oral directa contemporánea y la evidencia aleatorizada en curso.
Esta revisión narrativa de la literatura resume la evidencia actual sobre la LAAO, centrándose en el diseño del dispositivo, las consideraciones anatómicas, los resultados clínicos, la terapia antitrombótica posprocedimiento y las direcciones de investigación en curso.
Los dispositivos disponibles difieren sustancialmente en el mecanismo de sellado, la estrategia de fijación, la adaptabilidad, las propiedades de la superficie y la idoneidad para la anatomía compleja de la orejuela.
Las plataformas Watchman y Amulet siguen siendo los sistemas más estudiados, mientras que varios dispositivos con marcado CE -se refiere a una marca de conformidad obligatoria que indica que un producto cumple con los requisitos esenciales de seguridad, salud y protección ambiental de la Unión Europea– y en fase de investigación buscan mejorar la adaptabilidad anatómica, reducir la fuga periprotésica y la trombosis relacionada con el dispositivo, y simplificar la implantación.
La evidencia aleatorizada respalda la LAAO como una alternativa no inferior a la anticoagulación oral en poblaciones seleccionadas, con una posible reducción del sangrado tardío, pero persisten las preocupaciones con respecto al riesgo del procedimiento, la fragilidad, la carga de comorbilidades y la selección de pacientes.
El régimen antitrombótico posprocedimiento óptimo sigue siendo incierto, con un creciente interés en estrategias individualizadas y terapia anticoagulante oral directa a corto plazo cuando sea factible.
La investigación actual se está orientando hacia dispositivos de próxima generación, estrategias combinadas de ablación y cierre, guía por imágenes simplificada y evaluación de la LAAO como alternativa y complemento a la anticoagulación oral.
Conclusiones: La LAAO debe considerarse actualmente una estrategia selectiva en lugar de universal, que requiere una evaluación individualizada del riesgo tromboembólico, el riesgo de sangrado, la anatomía, la seguridad del procedimiento y la carga de comorbilidades.
Al someter a consideración los hallazgos realizados, los autores subrayaron que la presente revisión destaca la evolución de la oclusión endocárdica de la orejuela izquierda (OAI), desde un conjunto relativamente limitado de oclusores mecánicos hasta un campo heterogéneo de plataformas de dispositivos con características distintas de anclaje, sellado y cicatrización.
Si bien la OAI sigue considerándose principalmente una estrategia de prevención de accidentes cerebrovasculares para pacientes seleccionados con fibrilación auricular que no son aptos para la anticoagulación oral a largo plazo o que la toleran mal, la práctica actual exige cada vez más la integración del riesgo del paciente, la anatomía de la orejuela, el diseño del dispositivo, el resultado del procedimiento y el manejo antitrombótico posterior al procedimiento.
Un mensaje clave es que los dispositivos LAAO no deben considerarse barreras mecánicas intercambiables.
Los sistemas de oclusión de tipo tapón, lóbulo y disco, disco paraguas y alternativos difieren en cómo logran la fijación, el sellado y el contacto con el tejido.
Estas diferencias pueden influir en la idoneidad anatómica, la permeabilidad residual, el trombo relacionado con el dispositivo y la seguridad del procedimiento.
Sin embargo, la evidencia que respalda la selección formal de dispositivos basada en la anatomía sigue siendo limitada, y la mayoría de las decisiones actuales todavía se basan en la interpretación de imágenes, la experiencia del operador y la disponibilidad del dispositivo en lugar de algoritmos comparativos validados.
La base de evidencia clínica sigue siendo más sólida para las plataformas WATCHMAN y Amulet.
Los ensayos de la era de la warfarina establecieron el LAAO como una alternativa no inferior a la terapia con los antagonistas VK en pacientes seleccionados elegibles para anticoagulación, pero la introducción de los DOAC cambió sustancialmente el panorama comparativo.
Los ensayos contemporáneos sugieren que el LAAO puede proporcionar una eficacia comparable y reducir el sangrado no procedimental a largo plazo en poblaciones seleccionadas, sin embargo, los hallazgos de PRAGUE-17, OPTION, CHAMPION-AF y CLOSURE-AF también muestran que el beneficio clínico neto depende en gran medida de la selección del paciente, el riesgo del procedimiento, la carga de comorbilidad y los riesgos competitivos de sangrado y tromboembolismo.
CHAMPION-AF evaluó WATCHMAN FLX como una alternativa de primera línea a la terapia con NOAC en pacientes elegibles para anticoagulación.
A los 3 años, LAAO fue no inferior para muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o embolia sistémica (5,7% frente a 4,8%; diferencia 0,9 puntos porcentuales, IC del 95% −0,8 a 2,6; p < 0,001 para no inferioridad; margen NI 4,8 puntos porcentuales) y redujo el sangrado no procedimental (10,9% frente a 19,0%; HR 0,55, IC del 95% 0,45–0,67; p < 0,001 para superioridad).
Sin embargo, la interpretación requiere precaución porque las tasas de eventos fueron menores de lo esperado y el accidente cerebrovascular isquémico o la embolia sistémica fueron numéricamente mayores con LAAO (3,2% frente a 2,2%).
El análisis preespecificado a 5 años de este criterio de valoración está en curso.
CLOSURE-AF evaluó LAAO versus la mejor atención médica dirigida por el médico en pacientes con alto riesgo tromboembólico y hemorrágico.
LAAO no cumplió con la no inferioridad para el compuesto de accidente cerebrovascular, embolia sistémica, hemorragia mayor o muerte cardiovascular o inexplicada (16,8 vs. 13,3 eventos/100 pacientes-año; p = 0,44 para no inferioridad; margen NI HR 1,30).
Sin embargo, las tasas de accidente cerebrovascular o embolia sistémica fueron casi idénticas (2,9 vs. 2,8 eventos/100 pacientes-año), mientras que la hemorragia mayor (7,4 vs. 6,2 eventos/100 pacientes-año) y la muerte cardiovascular o inexplicada (9,5 vs. 7,7 eventos/100 pacientes-año) fueron numéricamente más altas con LAAO.
Las complicaciones periprocedimentales ocurrieron en el 5,7% de los pacientes.
Por lo tanto, la imposibilidad de demostrar la no inferioridad parece reflejar el equilibrio general entre el riesgo del procedimiento, el sangrado y la mortalidad concurrente, más que una diferencia clara en la prevención del accidente cerebrovascular por sí sola.
Los hallazgos aparentemente diferentes de CHAMPION-AF y CLOSURE-AF también deben interpretarse en el contexto de poblaciones de estudio marcadamente diferentes.
CHAMPION-AF incluyó una población más joven y de menor riesgo elegible para anticoagulación (edad media 71,7 años, CHA 2 DS 2 -VASc 3,5, HAS-BLED 1,3), mientras que CLOSURE-AF incluyó pacientes sustancialmente mayores y de mayor riesgo (edad media 77,9 años, CHA 2 DS 2 -VASc 5,2, HAS-BLED 3,0), incluyendo 30,4% con hemorragia mayor previa BARC 3a/3b y 24,1% con enfermedad renal crónica en estadio IV.
Estas diferencias sugieren que la carga de comorbilidad, el riesgo de hemorragia y la vulnerabilidad del procedimiento pueden influir sustancialmente en el beneficio clínico neto de LAAO y ayudar a explicar los resultados divergentes generales del ensayo.
La terapia antitrombótica posprocedimiento sigue siendo un problema importante sin resolver después de la LAAO.
Los regímenes tradicionales se derivaron de los primeros protocolos del ensayo WATCHMAN, mientras que la práctica contemporánea incluye cada vez más enfoques basados en DAPT, DOAC de dosis reducida y enfoques individualizados.
Los datos aleatorizados emergentes sugieren que las estrategias de DOAC a corto plazo o de dosis bajas pueden ser prometedoras en pacientes seleccionados, pero la evidencia sigue siendo insuficiente para definir un régimen universal.
Es importante destacar que el diseño del dispositivo puede influir en la permeabilidad residual, el trombo relacionado con el dispositivo y la cobertura tisular, pero la terapia posprocedimiento todavía se determina en gran medida por el sangrado del paciente y el riesgo trombótico en lugar de por algoritmos validados específicos del dispositivo.
El creciente número de dispositivos en fase de investigación refleja los esfuerzos continuos por mejorar la adaptabilidad, reducir la exposición de la superficie trombogénica, simplificar el dimensionamiento y tratar anatomías más complejas.
Sin embargo, para muchos sistemas emergentes, la evidencia sigue limitada a estudios de viabilidad iniciales, registros o datos preclínicos.
Sin estudios comparativos con la potencia estadística adecuada, sigue siendo incierto si las nuevas características de diseño se traducirán en mejoras clínicamente significativas con respecto a las plataformas establecidas.
En general, la evidencia actual respalda un cambio de un enfoque centrado en el dispositivo hacia un modelo integrado de oclusión de la orejuela izquierda (OAI) que considere la anatomía del paciente, el dispositivo y la terapia.
Hasta que se disponga de datos comparativos más sólidos, la OAI debe aplicarse de forma selectiva, integrando cuidadosamente el riesgo clínico, la idoneidad anatómica, la experiencia del procedimiento, las características del dispositivo, los hallazgos de las imágenes de seguimiento y el manejo antitrombótico posterior al procedimiento.
Los estudios futuros deberían determinar si la selección sistemática del dispositivo basada en imágenes, la evaluación estandarizada de la permeabilidad residual y el trombo relacionado con el dispositivo, y los regímenes antitrombóticos individualizados pueden mejorar los resultados en las diferentes plataformas de OAI.
Como conclusiones los autores plantearon que la oclusión endocárdica de la orejuela izquierda (OAI) ha evolucionado desde una alternativa mecánica a la anticoagulación oral hasta convertirse en un campo heterogéneo y cada vez más individualizado de prevención de accidentes cerebrovasculares mediante dispositivos.
Los dispositivos actuales difieren sustancialmente en su anclaje, sellado, características de la superficie e interacción con la anatomía de la OAI, y estas diferencias pueden influir en el éxito del procedimiento, la permeabilidad residual, la trombosis relacionada con el dispositivo y el manejo posterior al procedimiento.
La evidencia actual respalda el cierre de la orejuela izquierda (LAAO) como una estrategia selectiva para pacientes con fibrilación auricular (FA) cuidadosamente seleccionados, especialmente cuando la anticoagulación a largo plazo está contraindicada, se tolera mal o se asocia con un perfil riesgo-beneficio desfavorable.
Sin embargo, el LAAO no debe considerarse un sustituto universal de la anticoagulación.
La evidencia clínica más sólida se concentra en torno a las plataformas WATCHMAN y Amulet, mientras que los datos sobre muchos dispositivos emergentes aún son limitados.
El progreso futuro requerirá un enfoque más integrado que combine la selección de pacientes, la evaluación anatómica mediante imágenes, las características de diseño específicas del dispositivo, los resultados del procedimiento y la terapia antitrombótica individualizada.
Hasta que se disponga de datos comparativos más sólidos, la oclusión de la orejuela izquierda debe aplicarse mediante una cuidadosa toma de decisiones compartida y adaptada a la interacción entre el riesgo del paciente, la anatomía de la orejuela, las características del dispositivo y los hallazgos de las imágenes posteriores al procedimiento.
Palabras clave: oclusión de la orejuela izquierda ; cierre de la orejuela izquierda ; fibrilación auricular ; prevención de accidentes cerebrovasculares ; dispositivos endocárdicos ; diseño de dispositivos ; terapia antitrombótica postoperatoria ; trombo relacionado con el dispositivo ; fuga periprotésica ; anticoagulantes orales directos
* Matvienko G, Rimkienė MA, Bajoras V, Drąsutienė A, Masiulienė R, Gabartaitė D, Šalaševičienė M, Matačiūnas M, Sudavičienė D, Marinskis G, Aidietis A, Račkauskas G. Endocardial Left Atrial Appendage Occlusion in Atrial Fibrillation: Device Design, Clinical Evidence, and Postprocedural Antithrombotic Management. Medicina (Kaunas). 2026 Aug 27;62(9):1644. doi: 10.3390/medicina62091644. PMID: 42796251; PMCID: PMC13609624.
