Paradoja de la esperanza de vida y selección de pacientes mayores con estenosis aórtica para intervención valvular
Tres investigadores que se desempeñan en instituciones del Reino Unido y EEUU realizaron un revisión de la literatura disponible cuyos resultados publicaron en la edición del 5 de octubre de 2026 del Open Heart con el propósito de analizar lo que para ellos constituye la paradoja de la indicación de intervenciones sobre la válvula aórtica en pacientes añosos de acuerdo a su aparente esperanza de vida según su edad cronológica*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar esta interesante inquietud para la práctica cardiológica.
Las primeras ideas que propusieron en el escrito lo fueron bajo el título de El paradigma y su sombra
Así, según consideraron, la práctica contemporánea en la estenosis aórtica (EA) se basa en una única estadística epidemiológica: la EA grave sintomática conlleva una mortalidad aproximada del 50 % a los 2 años.
Esta cifra proviene de la síntesis de Ross y Braunwald de 1968, que describió un descenso abrupto de la supervivencia una vez que aparecen la angina, el síncope o la insuficiencia cardíaca —una generalización acertada que justifica la derivación inmediata.
Los datos de los registros contemporáneos lo confirmaron: en una cohorte ecocardiográfica nacional de más de 240 000 adultos, la EA grave conllevaba una mortalidad a los 5 años de aproximadamente dos tercios.
La prevalencia de EA del 12,4 % y de EA grave del 3,4 % entre las personas de 75 años o más, y el cribado ecocardiográfico comunitario en el Reino Unido, ha revelado una carga sustancial de enfermedad valvular no diagnosticada en las personas de 65 años o más.
Dado que la enfermedad se concentra en las personas de mayor edad, cualquier heurística basada en la edad opera a gran escala.
Sin embargo, una segunda proposición se ha asociado silenciosamente a la figura de Ross-Braunwald y a veces se expresa, formal o informalmente, en las decisiones de derivación y en las discusiones del equipo cardíaco: que una vez que un paciente ha alcanzado o superado la esperanza de vida promedio de su país, el reemplazo de la válvula aórtica —ya sea reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) o implantación transcatéter de la válvula aórtica (TAVI)— ofrece poco beneficio pronóstico.
Se ha demostrado que este razonamiento relacionado con la edad influye en la derivación.
En el estudio EuroHeart, a un tercio de los pacientes de 75 años o más con estenosis aórtica sintomática grave no se les ofreció cirugía, siendo el aumento de la edad un predictor independiente de esa decisión; el 43% de los pacientes ambulatorios con indicación de reemplazo valvular en una cohorte contemporánea no lo recibieron en un año, y la edad mayor de 90 años redujo de forma independiente las probabilidades de intervención, y en un ensayo aleatorizado, la notificación electrónica de la estenosis aórtica grave aumentó las tasas de reemplazo al año del 37,2% al 48,2%, con las mayores ganancias en aquellos mayores de 80 años.
Que una alerta electrónica por sí sola cambie la decisión más en los pacientes de mayor edad sugiere que el razonamiento sobre la edad, más que la inadecuación, puede estar en juego.
Los autores advirtieron que ellos no sugerían que los médicos consultaran formalmente la esperanza de vida al nacer; más bien, que un promedio de la población, absorbido como un número redondo, podían actuar como un ancla no examinada cuando la edad se pondera informalmente.
Por lo tanto, sostuvieron que este corolario no era una extensión prudente de la evidencia, sino una aplicación errónea de una estadística poblacional, con el potencial de causar daño donde la estenosis aórtica más frecuente: entre los pacientes de mayor edad.
Una segunda reflexión general la abarcaron bajo la consideración de que el riesgo es cardíaco y no cronológico.
La premisa terapéutica no está en duda.
En todo el espectro de riesgo quirúrgico —desde la cohorte inoperable del ensayo PARTNER 1B (Placement of Aortic Transcatheter Valves), en la que la TAVI redujo la mortalidad a 5 años del 93,6 % al 71,8 %, hasta los pacientes de bajo riesgo de PARTNER 3, en los que la TAVI igualó la cirugía a los 5 años con una excelente durabilidad de la válvula el reemplazo valvular confiere una ventaja de supervivencia duradera, y los ensayos EARLY TAVR (Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to Surveillance for Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis) y AVATAR (Aortic Valve Replacement versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis) han extendido la justificación de la intervención temprana en la enfermedad asintomática.
Cuando las curvas de mortalidad tardía parecen converger, la explicación reside en la comorbilidad competitiva dentro de una cohorte de edad avanzada más que en cualquier fallo de la válvula.
Lo que muestran los mismos conjuntos de datos —y lo que el argumento basado en la edad pasa por alto— es que el riesgo de mortalidad atribuible a la EA sigue el estado del corazón en lugar de la edad cronológica.
La estadificación del daño cardíaco, derivada de 1661 pacientes en PARTNER 2, clasifica a los pacientes según la extensión de la lesión extravalvular: desde
EA aislada (etapa 0) hasta
daño ventricular izquierdo (etapa 1),
auricular izquierdo o mitral (etapa 2),
vascular pulmonar o tricúspide (etapa 3) y finalmente
daño ventricular derecho (etapa 4).
La mortalidad a cinco años aumenta escalonadamente a través de las etapas: 24,0%, 27,7%, 38,0%, 56,3% y 57,3%, cada incremento eleva la mortalidad a 1 año en aproximadamente un 45%.
La etapa de un paciente, no su edad, es por lo tanto la variable pronóstica dominante, y la etapa es la consecuencia acumulada de la obstrucción valvular no aliviada.
De ello se deduce que el daño es, en parte, modificable; en los ensayos PARTNER, la mejoría en la etapa de daño cardíaco durante el año posterior al reemplazo valvular se asoció con un mejor estado de salud y una menor mortalidad posterior, mientras que la persistencia o progresión del daño no lo fue.
El tiempo también es importante antes de la intervención: en las listas de espera actuales para TAVI, las muertes y los ingresos por insuficiencia cardíaca se acumulan mientras los pacientes esperan, y el daño adquirido en el intervalo se traslada a los años siguientes.
La demora, más que la cronología, reduce el beneficio, una observación que matiza la cautela convencional sobre la intervención en ancianos.
Un paciente de 70 años derivado en la etapa 1 tiene un mejor pronóstico posprocedimiento que un paciente contemporáneo de la misma edad al que se le permite avanzar a la etapa 3.
La edad es un indicador poco fiable de un proceso que ahora puede medirse directamente con ecocardiografía y péptidos natriuréticos.
A continuación, los autores se adentraron en su consideración de que la naturaleza condicional de la esperanza de vida es donde falla el corolario, y lo titularon, la aritmética de la supervivencia
La esperanza de vida al nacer —alrededor de 79 años para los hombres y 83 para las mujeres en Inglaterra y Gales— describe a un recién nacido, no al octogenario en la clínica.
La esperanza está condicionada a la supervivencia: cada año sobrevivido deja atrás al bebé, los accidentes y los riesgos de la mediana edad que deprimen la cifra al nacer, por lo que la edad esperada al morir aumenta con la edad ya alcanzada.
Las tablas de mortalidad nacionales lo concretan.
Un hombre de 65 años tiene 18,6 años más (edad esperada al morir aproximadamente 84 años); un hombre que llega a los 90 años todavía tiene 3,9 años (edad esperada al morir aproximadamente 94 años).
La relación es monótona.
Un hombre de 82 años, que ya ha sobrevivido al desgaste de sus setenta, tiene una edad esperada al morir mayor que un hombre de 72 años.
El paciente que ha «superado la media» pertenece, por lo tanto, a un estrato de mayor longevidad: precisamente el grupo que más se beneficia de una válvula duradera.
Retener la intervención porque alguien es mayor que la media poblacional es invertir la estadística en la que se supone que se basa la decisión.
El efecto es aún mayor en las mujeres, cuya mayor longevidad implica que una mujer de 82 años a menudo tiene una expectativa condicional de más de 90 años; sin embargo, el sexo rara vez entra en la discusión.
El punto no es académico: en el Registro de Terapia Valvular Transcatéter de la Sociedad de Cirujanos Torácicos/Colegio Americano de Cardiología (STS/ACC TVT), las mujeres sometidas a TAVI tuvieron una mortalidad al año menor que los hombres, por lo que el sexo del paciente cambia tanto el horizonte como el retorno esperado de la intervención.
El criterio de referencia falla de una segunda manera, menos apreciada: un único promedio nacional oculta una amplia distribución.
En Inglaterra, la esperanza de vida al nacer oscila entre 73,2 años para los hombres del decil socioeconómico más bajo y 83,6 años para los del más alto.
Esa dispersión se reduce con la edad y no se traslada directamente al horizonte temporal restante de un individuo, pero pone de manifiesto lo mismo desde otra perspectiva: la media poblacional no describe al paciente que tenemos delante.
Un criterio que confunde el inicio de una cohorte con el final de un individuo no debería, por sí solo, fundamentar una decisión sobre una intervención.
El mismo error de cálculo se produce de forma simétrica en los países de ingresos bajos y medios, donde una menor esperanza de vida nacional puede invocarse para justificar la implantación de una bioprótesis en lugar de una válvula mecánica a una edad más temprana, bajo la premisa de que un paciente de cincuenta años no sobrevivirá a la prótesis.
Pero esa cifra se ve reducida principalmente por la mortalidad en la infancia, la niñez y la adultez temprana, y dice poco sobre el paciente que llega a la mesa de operaciones en la mediana edad.
El núcleo legítimo del argumento de la futilidad
Nada de esto justifica una intervención indiscriminada, y el argumento contrario merece ser expuesto con la mayor contundencia.
La supervivencia es necesaria pero no suficiente; el objetivo es una vida significativa, no meramente prolongada, y las guías europeas y americanas actuales restringen la intervención a pacientes en quienes se espera que la supervivencia con una calidad de vida aceptable supere 1 año.
Lo que está en juego es real: en el programa PARTNER, aproximadamente uno de cada tres pacientes experimentó un resultado desfavorable (muerte, una calidad de vida persistentemente mala o un deterioro del estado de salud) dentro de los 6 meses posteriores a la TAVI, y sus predictores fueron funcionales y comorbilidades en lugar de cronológicos.
Cuatro líneas de evidencia alientan la prudencia.
Primero, los mismos datos de daño cardíaco que indican demora también identifican una futilidad genuina: en la enfermedad en estadio 3-4, con hipertensión pulmonar establecida o insuficiencia ventricular derecha, más de la mitad de los pacientes mueren a los 5 años a pesar de una intervención técnicamente exitosa, ya que el daño cardíaco establecido puede no ser reversible.
En segundo lugar, los pacientes mayores se enfrentan a muchas causas de muerte concurrentes: aproximadamente la mitad de las muertes después de 30 días después de TAVI no son cardiovasculares, y cuando una enfermedad concomitante probablemente domine el horizonte restante, no se puede esperar que el alivio de la obstrucción valvular lo prolongue.
Por lo tanto, la pregunta pertinente no es la edad del paciente, sino si la EA es la condición con más probabilidades de determinar la supervivencia.
En tercer lugar, la fragilidad —no la edad— predice tanto la muerte como la falta de recuperación; los pacientes frágiles pueden no mostrar ninguna mejora en su estado de salud, o incluso deteriorarse, en el año posterior al reemplazo valvular.
Por lo tanto, la evaluación estructurada de la fragilidad es integral para la evaluación del Equipo Cardíaco, y las guías actuales respaldan la participación de geriatras en la evaluación de pacientes mayores con enfermedad valvular.
En cuarto lugar, los ancianos pagan una penalización real, aunque modesta: los datos de más de 3700 nonagenarios en el Registro STS/ACC TVT muestran una mayor mortalidad a los 30 días y al año que entre los receptores de TAVI más jóvenes (24,8 % frente a 22,0 % al año), aunque aproximadamente tres cuartas partes siguen vivos al año.
Dentro de ese registro, las razones de mortalidad observada a esperada fueron comparables entre los nonagenarios y los pacientes más jóvenes, lo que indica que el exceso se explicaba por el riesgo basal más que por la edad en sí.
La objeción legítima a la intervención en los ancianos no es que hayan vivido lo suficiente; es que la enfermedad concurrente, la fragilidad o el daño cardíaco avanzado pueden haber anulado ya el beneficio.
El razonamiento del promedio nacional es un sustituto inexacto de esta preocupación legítima, uno que ocasionalmente llega a la respuesta correcta por la razón equivocada.
Un marco reconciliado
La solución consiste en abandonar la heurística de la esperanza de vida promedio y sustituirla por dos preguntas genuinamente pronósticas
Primero, ¿existe una enfermedad irreversible que determine el pronóstico —daño cardíaco avanzado, demencia, neoplasia maligna diseminada o fragilidad en etapa terminal— que la intervención valvular no pueda mejorar ni revertir?
Si la respuesta es no, la edad cronológica por sí sola no constituye una contraindicación; si es sí, la relativa juventud no justifica la intervención.
Segundo, ¿cuál es la esperanza de vida condicional de este paciente, ajustada por comorbilidades, a la edad alcanzada —no la cifra poblacional al nacer—?
Estas estimaciones son necesariamente aproximadas, pero no tienen por qué ser conjeturas: los índices pronósticos validados para adultos mayores, basados en la edad, el sexo, las comorbilidades y el estado funcional, discriminan bien la mortalidad a 4 años y están disponibles gratuitamente en el punto de atención; combinados con las tablas de vida nacionales, proporcionan un punto de partida defendible y documentable que una media poblacional no puede ofrecer.
Aun teniendo en cuenta esa imprecisión, el horizonte temporal suele superar los 5 años para una persona robusta e independiente de 85 años, sobreviviendo cómodamente al período de 1 a 2 años durante el cual la EA grave sintomática no tratada conlleva su riesgo letal.
En la práctica, el equipo cardíaco debe estimar y documentar la ganancia esperada en años y calidad de vida utilizando tablas de vida condicionales junto con métricas validadas de fragilidad y daño cardíaco y con consideración explícita de causas de muerte concurrentes, en lugar de una media poblacional que, incluso entendida correctamente, argumenta en contra de la práctica misma que se invoca para justificar.
Este replanteamiento no es ni permisivo ni restrictivo, sino simplemente preciso, autorizando la intervención en el nonagenario cuidadosamente seleccionado y fisiológicamente joven, mientras aconseja la moderación en el septuagenario con comorbilidades, frágil o en estadio 4.
Cualquier recomendación de intervención debe indicar su probable impacto pronóstico, lo cual es esencial para el consentimiento y la toma de decisiones compartida.
La aritmética condicional de la edad y la observación canónica de Ross-Braunwald implican juntas un beneficio pronóstico sustancial precisamente en aquellos pacientes que, al haber sobrevivido ya al promedio nacional, conservan tanto una longevidad condicional que vale la pena preservar como un riesgo modificable que evitar.
Este cambio de paradigma debería fomentar un pronóstico personalizado y adaptado a cada paciente, en aquellos que superan la esperanza de vida media de su país.
* Demir OM, Latib A, Prendergast B. Life-expectancy paradox and the selection of older patients with aortic stenosis for valve intervention. Open Heart. 2026 Oct 5;13(2):e004523. doi: 10.1136/openhrt-2026-004523. PMID: 42833700.
