Presentación, tratamiento y resultados de la endocarditis trombótica no bacteriana en el cáncer de páncreas
Un numeroso grupo de investigadores estadounidenses realizaron una revisión sistemática de la literatura publicada en PubMed/MEDLINE con el propósito de analizar las características clínicas y el tratamiento de pacientes con cáncer de páncreas complicado con el desarrollo de endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE por sus siglas en inglés de non-bacterial thrombotic endocarditis) y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 1º de marzo de 2026 de Cureus*, una revista científica de acceso abierto, multidisciplinaria y exclusivamente en línea, enfocada principalmente en ciencias médicas.
Esta publicación será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy. y respaldada por Springer Nature.
Al comenzar con la Introducción y los antecedentes del tema, los autores plantearon que la endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE) es una afección en la que se acumulan depósitos de tejido estéril, es decir, vegetaciones, en las válvulas cardíacas, alterando su función y representando un riesgo de eventos embólicos.
Es una afección rara con tasas en estudios de autopsia que oscilan entre el 0,9 y el 1,6 % en la población general.
La NBTE se observa asociada con neoplasias malignas avanzadas, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome antifosfolípido, artritis reumatoide, sepsis y quemaduras.
La patogenia de la NBTE no se comprende completamente, pero los estudios de autopsia han demostrado que estas lesiones están compuestas de plaquetas y fibrina, lo que sugiere que pueden formarse por daño endotelial en presencia de un estado de hipercoagulabilidad.
El diagnóstico se realiza típicamente de forma clínica en presencia de vegetaciones valvulares en el ecocardiograma, después de descartar una etiología infecciosa.
El tratamiento implica anticoagulación sistémica, así como el tratamiento de la enfermedad desencadenante, que causa un estado hipercoagulable/inflamatorio subyacente.
Las dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea o heparina no fraccionada (HNF) intravenosa son los agentes de elección para la anticoagulación.
Aunque la NBTE es rara en la población general, se encontraron tasas más altas en pacientes con cáncer de páncreas en comparación con otras neoplasias malignas: un estudio de 1640 pacientes autopsiados durante un período de 24 años encontró que los pacientes con adenocarcinoma tenían un riesgo más alto que los pacientes con otros procesos malignos (2,70% frente a 0,47%, P < 0,05); especialmente en casos de cáncer de páncreas en comparación con otros tipos de adenocarcinoma (10,34% frente a 1,55%, P < 0,05).
Además, se sabe que el cáncer de páncreas está asociado con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en relación con otros cánceres, según herramientas clínicamente validadas como la puntuación de Khorana.
Dentro del Sistema de Puntuación de Khorana, a los pacientes se les asignan dos puntos por neoplasias malignas particularmente hipercoagulables (estómago, páncreas) y un punto por neoplasias malignas de menor riesgo (pulmón, linfoma, ginecológicas, de vejiga o testiculares).
Aunque se necesitan más estudios para dilucidar el mecanismo detrás de la asociación del cáncer de páncreas con la NBTE, un mayor riesgo de TEV podría presagiar un mayor riesgo general de coagulación, lo que podría explicar por qué las tasas más altas de NBTE se han observado entre pacientes con cáncer de páncreas.
Sin embargo, en esta etapa, cualquier intento de explicar la asociación es especulativo y se basa en hipótesis, ya que no hay datos actuales que expliquen la relación.
Dada la escasez de literatura que caracterice específicamente esta entidad asociada con el cáncer de páncreas, se realizó una revisión con respecto a la presentación del paciente, el curso/progresión de la enfermedad, el tratamiento y los resultados para mejorar la comprensión y reconocimiento de esta afección rara pero grave.
Reiterando lo dicho a manera de síntesis, cabe mencionar que la endocarditis trombótica no bacteriana se caracteriza por la formación de vegetaciones estériles en las válvulas cardíacas, generalmente en el contexto de una neoplasia maligna o estados inflamatorios sistémicos.
Estas vegetaciones pueden causar disfunción valvular y tienen una mayor tendencia a embolizar en comparación con otras vegetaciones, lo que puede resultar en complicaciones potencialmente mortales.
Algunas de las tasas más altas de NBTE asociada a neoplasias malignas se han observado en el cáncer de páncreas.
Se realizó una revisión de la literatura sobre esta endocarditis asociada al cáncer de páncreas para comprender mejor su presentación clínica, el curso/progresión de la enfermedad, el tratamiento y los resultados pronósticos.
A tales efectos se realizó una búsqueda en PubMed/MEDLINE utilizando términos relacionados con la NBTE y el cáncer de páncreas.
Diecisiete estudios que comprendían 19 pacientes cumplieron los criterios de inclusión.
En el 70% de los casos, las complicaciones relacionadas con esta endocarditis motivaron el diagnóstico inicial, mientras que el cáncer de páncreas fue el diagnóstico de presentación en el 30%.
La afectación valvular afectó con mayor frecuencia a la válvula mitral (59%), seguida de la aórtica (32%) y la tricúspide (9%).
La endocarditis trombótica no bacteriana se presentó en el contexto de cáncer de páncreas metastásico en el 68% de los pacientes.
La mortalidad general fue del 93% al momento de la publicación, siendo la muerte atribuible principalmente al cáncer de páncreas (78%) más que a la NBTE en sí (22%).
Entre las estrategias de anticoagulación, la mortalidad fue del 100% en pacientes tratados con heparina no fraccionada y del 85,7% en aquellos que recibieron heparina de bajo peso molecular.
Dada la alta mortalidad y el cuadro clínico variable, se debería establecer un umbral bajo para iniciar el estudio de este tipo de endocarditis en presencia de cáncer de páncreas, independientemente del estadio de la neoplasia.
Al comenzar la discusión de las observaciones realizadas los autores ratificaron que la NBTE es una afección rara frecuentemente asociada con neoplasias malignas avanzadas, con algunas de las tasas más altas observadas en el cáncer de páncreas.
Su diagnóstico definitivo se realiza histológicamente, pero debido a la naturaleza invasiva de la biopsia valvular, esto no se realiza habitualmente.
En cambio, el diagnóstico se realiza frecuentemente debido a una alta sospecha clínica en el contexto de hallazgos ecocardiográficos, neoplasia maligna subyacente y ausencia de evidencia microbiológica u otra evidencia de infección sistémica.
Hacer el diagnóstico de NBTE asociada al cáncer de páncreas puede ser difícil, ya que los hallazgos de la historia clínica y del examen físico a menudo son inespecíficos y variables.
Los datos analizados por los autores sugieren que los pacientes generalmente presentan síntomas que son el resultado directo de fenómenos tromboembólicos (debilidad motora, habla arrastrada, alteración del estado mental, dolor torácico pleurítico, disnea, edema de extremidades inferiores) o neoplasia maligna (pérdida de peso, fatiga).
Estas son categorías amplias que pueden dar lugar a una variedad de presentaciones clínicas diferentes.
Además, si bien en algunos casos de pacientes se informan antecedentes médicos como el consumo de tabaco, la hipertensión, la diabetes mellitus, las neoplasias malignas y el alcoholismo, estos no son específicos y, en el 33% de los casos, no había antecedentes médicos previos.
El diagnóstico inicial en la presentación de pacientes con NBTE asociada a cáncer de páncreas fue predominantemente ACV (44% de los casos), seguido de TVP/EP (22% de los casos) y vegetaciones valvulares (17%).
Esto sugiere que los síntomas tromboembólicos suelen ser los primeros en manifestarse en esta endocarditis asociada a cáncer de páncreas.
La tromboembolia de origen desconocido debe orientar al médico hacia un estudio de hipercoagulabilidad, que puede conducir al diagnóstico de malignidad en la población de pacientes adecuada.
Además, dado que se encontró cáncer de páncreas metastásico en el 68% de los casos, es interesante observar que no fue el diagnóstico inicial en ninguno de los pacientes estudiados en esta revisión.
Más bien, el cáncer de páncreas se diagnosticó posteriormente durante la hospitalización, y después del diagnóstico de endocarditis aséptica en la mayoría de los casos.
Sin embargo, se registró predominantemente como causa de muerte, lo que respalda la idea de que el cáncer de páncreas es una neoplasia maligna particularmente insidiosa.
Dado que la mayoría de los pacientes presentaban síntomas neurológicos y se les diagnosticaba ACV, es fácil comprender por qué la NBTE se diagnosticaba predominantemente antes del cáncer de páncreas.
En pacientes diagnosticados con ACV isquémico agudo, la ecocardiografía es una parte recomendada del estudio para descartar una fuente cardioembólica.
Además, el cáncer de páncreas suele causar síntomas vagos y subclínicos y se diagnostica típicamente en una etapa tardía de la enfermedad.
Las lesiones valvulares en los casos estudiados de NBTE asociada al cáncer de páncreas afectaban con mayor frecuencia a la válvula mitral (59 %), seguida de la válvula aórtica (32 %) y luego la válvula tricúspide (9 %).
Aunque las cifras exactas varían según el estudio, estos datos son similares a los datos sobre endocarditis en pacientes con cáncer, que muestran lesiones valvulares predominantemente en la válvula mitral, seguida de la aórtica y luego las válvulas del lado derecho.
Esta distribución también es similar a la observada en la endocarditis infecciosa, mostrando con mayor frecuencia afectación de las válvulas cardíacas del lado izquierdo, particularmente la válvula mitral.
Se postula que esta distribución se debe a que las válvulas del lado izquierdo están expuestas a presiones más altas y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de sufrir daños estructurales subyacentes, lo que las predispone a la formación de vegetaciones.
Las vegetaciones de la NBTE suelen ser pequeñas y pueden no ser visibles en la TTE.
En estos casos, ante una sospecha clínica adecuada de la afección, la TEE puede ser una prueba más sensible.
En esta revisión, la TTE fue negativa para vegetaciones, que posteriormente se detectaron mediante este estudio en dos casos.
En un caso, tanto la TTE como la TEE fueron negativas, pero el paciente recibió anticoagulación debido a una alta sospecha clínica de un estado de hipercoagulabilidad.
En casos con resultados ecocardiográficos negativos o equívocos y sospecha de ACV embólico, el patrón de ictus puede utilizarse para aumentar o disminuir la sospecha clínica de NBTE.
Esta entidad suele presentar un patrón de numerosas lesiones en múltiples territorios cerebrales, que varían mucho en tamaño.
Además, en comparación con las vegetaciones observadas en la endocarditis infecciosa, las vegetaciones de la NBTE son más pequeñas y se desplazan con mayor facilidad, lo que provoca su desprendimiento con una embolización devastadora.
La mayoría (68%) de los casos de pacientes reportaron enfermedad metastásica asociada con cáncer de páncreas.
Los datos de los autores respaldan la asociación de la NBTE con malignidad avanzada, una forma de estado de hipercoagulabilidad.
Sin embargo, dado que el 32% de los casos de NBTE asociados con cáncer de páncreas ocurrieron en ausencia de malignidad metastásica, es importante señalar que incluso los pacientes con cáncer de páncreas localizado manifiestan un estado de hipercoagulabilidad.
Dadas las graves consecuencias de esta endocarditis, se necesitan más estudios para dilucidar los factores de riesgo asociados con la afección para crear una herramienta de evaluación de riesgos o, de otro modo, realizar pruebas para su detección en pacientes con formas de malignidad de alto riesgo.
No hubo diferencias significativas entre la tasa de mortalidad al momento de la publicación del estudio en pacientes con NBTE y cáncer de páncreas metastásico y aquellos con endocarditis y cáncer de páncreas sin metástasis.
Dado que las tasas de mortalidad fueron cercanas al 100% en ambos escenarios, esto probablemente refleja un mal pronóstico general en el cáncer de páncreas complicado por NBTE.
La mortalidad por todas las causas en estos pacientes asociada a cáncer de páncreas al momento de la publicación del estudio fue alta, del 93%.
Curiosamente, aunque los pacientes generalmente presentaban complicaciones embólicas por NBTE, las causas de muerte enumeradas se debieron predominantemente a secuelas del cáncer de páncreas (78%).
Esta discrepancia podría ser resultado de que muchos de los pacientes estudiados presentaban malignidad pancreática avanzada, que, en sí misma, tiene un mal pronóstico y resultados.
También podría ser indicativo de la efectividad de la anticoagulación sistémica en la profilaxis de eventos embólicos asociados a NBTE.
El manejo de la entidad generalmente consiste en el tratamiento de la neoplasia subyacente y la anticoagulación sistémica con la dosis terapéutica de HBPM o HNF.
La cirugía valvular puede considerarse caso por caso en pacientes en quienes los beneficios superan los riesgos.
Esto incluye pacientes con un estado funcional adecuado, un alto grado de disfunción valvular, eventos embólicos recurrentes con anticoagulación y pacientes sin neoplasia avanzada.
Los pacientes en esta población de estudio a menudo son excluidos de la consideración de cirugía valvular debido al mal pronóstico de su enfermedad primaria.
En esta revisión de la literatura, el tratamiento fue solo con anticoagulación, y nunca se intentó la cirugía valvular.
La HBPM fue el anticoagulante más utilizado.
La mortalidad fue ligeramente menor en el grupo tratado con HBPM (85,7%) en comparación con el grupo tratado con HNF (100%).
Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra y la prevalencia de cáncer de páncreas avanzado en este grupo, no se pueden extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia de la heparina no fraccionada en comparación con la heparina de bajo peso molecular.
Una vía interesante para futuras investigaciones radica en examinar el papel de los anticoagulantes orales directos (AOD) en el tratamiento y la prevención de la NBTE.
Los AOD se han estudiado como tromboprofilaxis para pacientes con cáncer activo y con un mayor riesgo de desarrollar TEV.
Los hallazgos indicaron que la terapia con apixabán resultó en una tasa significativamente menor de TEV entre pacientes ambulatorios con cáncer con riesgo intermedio a alto (según la puntuación de Khorana) de desarrollar TEV en comparación con placebo.
Sin más estudios, es imposible predecir si la tromboprofilaxis con AOD también resultaría en tasas más bajas de endocarditis no bacteriana en cáncer conocido, pero dada la alta mortalidad asociada con la afección, se justifica una mayor investigación.
Dado que la mayoría de los pacientes en esta revisión se presentaron antes de que se les diagnosticara cáncer de páncreas, otra área de exploración podría ser los resultados del tratamiento con AOD en comparación con HNF y HBPM.
Este estudio se ve limitado principalmente por la falta de literatura que examine la endocarditis trombótica no bacteriana en pacientes con cáncer de páncreas asociado.
La revisión de la literatura solo arrojó informes de casos, con 19 pacientes.
Dado que esta revisión utiliza datos secundarios, no fue posible controlar completamente la disponibilidad de algunos datos ni la calidad del diseño del estudio.
En conjunto, estas limitaciones afectan la capacidad del estudio para analizar con confianza las tendencias de la NBTE asociada al cáncer de páncreas y reflejan el conocimiento limitado sobre esta entidad.
Además, el diseño del estudio excluye bases de datos distintas de PubMed/MEDLINE, artículos en idiomas distintos del inglés y estudios que no son manuscritos completos, lo que podría limitar el volumen total de literatura examinada.
Los estudios futuros deberían centrarse en un diseño de casos y controles con el objetivo de identificar factores de riesgo para el desarrollo de la NBTE.
Como conclusiones, la NBTE refleja un estado de hipercoagulabilidad y suele presentarse en el contexto de una neoplasia maligna avanzada.
En pacientes con cáncer de páncreas que presentan síntomas embólicos, el umbral para la evaluación de la NBTE debe mantenerse bajo debido a la alta mortalidad de esta enfermedad.
Se necesitan estudios con mayor potencia estadística para desarrollar un perfil de riesgo integral del paciente que permita la detección profiláctica y la identificación de pacientes de alto riesgo.
Con el desarrollo de los anticoagulantes orales directos (ACOD), se requieren estudios futuros para determinar si existen tratamientos adicionales o alternativos para la NBTE en pacientes con cáncer de páncreas que mejoren la mortalidad en esta población.
Palabras clave: estado de hipercoagulabilidad, neoplasia maligna, endocarditis marántica, endocarditis trombótica no bacteriana, cáncer de páncreas, vegetaciones valvulares
* Hussain F, Huba M, Paracha A, Kwait B, Siddiqui Z, Patel H, Lee A, Patel H, Palati S, Papale A, Copeland-Halperin RS, King D. Presentation, Treatment, and Outcomes of Non-bacterial Thrombotic Endocarditis in Pancreatic Cancer: A Systematic Review. Cureus. 2026 Mar 1;18(3):e104500. doi: 10.7759/cureus.104500. PMID: 41930062; PMCID: PMC13040617.
