Prevalencia de hipotensión ortostática en la insuficiencia cardíaca
Investigadores de Italis y el Reino Unido realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura previamente publicada con el propósito de analizar la prevalencia de hipotensión ortostática de pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, y publicaron sus observaciones en la edición del 4 de agosto de 2026 del The European Journal of Internal Medicine*.
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En la introducción al análisis propiamente dicho, los autores indicaron que la insuficiencia cardíaca (IC) es una afección muy prevalente que afecta a aproximadamente 20 millones de personas en todo el mundo.
La incidencia de IC aumenta progresivamente con la edad, desde aproximadamente el 1 % en personas menores de 55 años hasta más del 10 % en personas de 70 años o más.
El manejo de la IC se ve afectado por un nivel de complejidad considerable, dado el amplio arsenal terapéutico y los efectos secundarios asociados de los fármacos, la alta tasa de multimorbilidad y fragilidad.
Si bien se han registrado avances rápidos e impresionantes en el tratamiento de la IC en la última década, algunos aspectos que pueden obstaculizar el enfoque terapéutico aún no se comprenden completamente.
La hipotensión ortostática (HO) es una afección común, definida como una disminución de la presión arterial sistólica/diastólica de 20/10 mmHg al ponerse de pie.
Se informa que la prevalencia de HO en la población general está entre el 5% (<50 años de edad) y el 30% (>70 años de edad).
A pesar de ser comúnmente asintomática o con síntomas mínimos, la HO puede complicar el tratamiento de la IC.
Una mayor variabilidad diurna de la PA y la hipertensión en decúbito supino pueden provocar episodios intermitentes de aumento de la poscarga, lo que lleva a daño permanente de órganos terminales, como hipertrofia ventricular izquierda y disminución de la función renal, lo que sugiere un vínculo entre la disfunción autonómica y la morbilidad cardiovascular y, en última instancia, un aumento de la mortalidad.
Además, la aparición de HO puede limitar la titulación adecuada de fármacos de la terapia médica dirigida por guías (TMDG) como IECA, ARA II y ARNI.
Además, cuando la hipotensión ortostática (HO) está presente, es un fuerte predictor del desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC).
En consecuencia, la HO puede representar una causa de infradosificación de fármacos e inercia terapéutica, lo cual es un problema importante en el manejo de la IC.
Por lo tanto, el reconocimiento temprano y el manejo oportuno de la HO en la IC pueden ser cruciales para maximizar los efectos del tratamiento farmacológico óptimo, especialmente en pacientes ancianos y frágiles.
A pesar de su magnitud, aún existe una falta de datos sobre la prevalencia real de la hipotensión ortostática (HO) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), así como sobre cómo influye en el tratamiento, el pronóstico y el riesgo de eventos adversos.
Teniendo en cuenta aquellas afirmaciones, el objetivo de este estudio fue realizar una evaluación exhaustiva de la prevalencia de la HO en pacientes con IC, mediante una revisión sistemática y un metaanálisis de la literatura actual.
Sintetizando lo expresado, la hipotensión ortostática (HO), definida como una disminución de la presión arterial sistólica/diastólica ≥20/10 mmHg al ponerse de pie, es frecuente en adultos mayores y puede interferir con la optimización del tratamiento médico recomendado (TMDR) para la insuficiencia cardíaca (IC).
Sin embargo, la prevalencia de HO en pacientes con IC no se ha cuantificado sistemáticamente.
Por lo tanto los objetivos de los autores fueron estimar la prevalencia de hipotensión ortostática en pacientes con insuficiencia cardíaca mediante una revisión sistemática y un metaanálisis.
Este estudio se realizó de acuerdo con las guías PRISMA y se registró en PROSPERO (CRD42023420255).
Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos MEDLINE y EMBASE desde su inicio hasta el 31 de diciembre de 2025.
Se incluyeron estudios que informaban sobre la prevalencia de HO en poblaciones con IC con un tamaño muestral ≥100 pacientes.
Se calcularon estimaciones de prevalencia combinadas con intervalos de confianza (IC) del 95%, y se evaluó la heterogeneidad mediante el estadístico I².
Se realizaron análisis de subgrupos según la ubicación geográfica, el diseño del estudio y el entorno clínico.
Se analizaron nueve estudios (10 cohortes) con un total de 2036 pacientes con insuficiencia cardíaca.
La prevalencia combinada de hipotensión ortostática fue del 26,7 % (IC del 95 %: 20,4-34,2 %), lo que indica que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con insuficiencia cardíaca presenta esta afección.
La heterogeneidad entre estudios fue alta (I² = 90,2 %).
Los análisis de subgrupos revelaron una mayor prevalencia en Europa, Asia y Oriente Medio en comparación con otros países.
Poniendo en discusión las observaciones realizadas, los investigadores señalaron que el principal hallazgo de esta revisión sistemática y metaanálisis fue que la hipotensión ortostática (HO) es frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), detectándose en más de 1 de cada 4 pacientes.
A pesar de la alta variabilidad entre estudios, los análisis de sensibilidad de exclusión de un estudio mostraron que las estimaciones de prevalencia combinadas se mantuvieron estables, lo que indica una escasa influencia de la heterogeneidad en cada estudio individual.
Además, detectamos una mayor prevalencia de HO en pacientes con IC en Europa, Asia y Oriente Medio en comparación con otros países, lo que pone de manifiesto posibles diferencias geográficas.
Hasta donde se sabe, esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis que resumió los principales estudios que informaron sobre HO en pacientes con IC.
El conocimiento de la prevalencia podría ser un punto de partida para una mejor comprensión del impacto de la HO en los resultados de la IC y cómo abordar este problema.
Si bien el mecanismo exacto que explica esta alta prevalencia de hipotensión ortostática en pacientes con insuficiencia cardíaca es incierto, algunas hipótesis podrían sustentar esta combinación y explicar los datos observados.
Aunque la interacción clara entre ambas afecciones está lejos de estar determinada, los autores afirmaron que ambas son factores de riesgo mutuos y se caracterizan por factores contrapuestos que agravan dicha asociación.
Revisiones sistemáticas y metaanálisis previos han demostrado que la HO se asocia con un mayor riesgo de incidencia de IC crónica, con una posibilidad aproximadamente un 30 % mayor entre las personas con HO en comparación con las que no la tienen al inicio.
Además, la HO se ha asociado consistentemente con peores resultados cardiovasculares, incluyendo un riesgo un 50 % mayor de mortalidad por todas las causas, un riesgo un 41 % mayor de enfermedad coronaria, un riesgo más del doble de IC y un riesgo un 64 % mayor de accidente cerebrovascular en comparación con las personas sin HO.
Además, varias hipótesis podrían explicar la asociación entre HO e IC.
Primero, tanto la IC como la HO comparten factores de riesgo comunes, en particular aquellos relacionados con la edad cada vez mayor y las características clínicas asociadas.
De hecho, existe una fuerte asociación entre los perfiles geriátricos y la HO.
Existe una asociación bidireccional entre la fragilidad y la HO: la fragilidad aumenta su riesgo, y se asocia con una mayor probabilidad de fragilidad.
Además, la interacción entre la HO y la fragilidad aumenta el riesgo de caídas, demencia y mortalidad prematura.
Además, la regulación de la presión arterial (PA) es un proceso fisiológico complejo mantenido por la actividad e interacción continuas de los sistemas cardiovascular, neural, renal y endocrino.
Un mecanismo clave para la regulación de la PA y el tono vascular involucra la circulación central, que ajusta el gasto cardíaco y la resistencia vascular.
De hecho, la respuesta del barorreceptor carotídeo aumenta la actividad simpática e inhibe la actividad parasimpática, lo que conduce a la liberación de catecolaminas, vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca.
Cualquier alteración de esta respuesta es probable que determine la hipotensión ortostática (HO).
Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), debido al agotamiento de la vasorreactividad cerebral y la incompetencia cronotrópica concomitante, pueden tener dificultades para mantener la regulación de la PA.
Además, Gorelik et al. y Rutan y colegas sugieren que el uso de diuréticos, antihipertensivos, vasodilatadores y otros fármacos relevantes en la IC es un factor predisponente para la HO.
Por otro lado, la HO se caracteriza por variabilidad diurna de la PA e hipertensión en decúbito supino, lo que puede provocar episodios intermitentes de aumento de la poscarga.
Esto puede determinar daño cardíaco permanente, como hipertrofia ventricular izquierda, y daño renal con disminución de la función, lo que conduce a disfunción diastólica ventricular izquierda y luego insuficiencia cardíaca congestiva.
Además, Ali y colegas informaron una asociación significativa entre la disfunción autonómica y el remodelado cardíaco, demostrando un aumento en el volumen de la aurícula izquierda y la masa ventricular izquierda en pacientes con HO.
A pesar de todas estas hipótesis sobre los mecanismos fisiopatológicos, ha sido difícil proponer una hipótesis sobre el posible impacto de esta asociación en resultados como la hospitalización y la mortalidad debido a la completa falta de datos en la literatura.
Esto debería impulsar la realización de estudios prospectivos dirigidos a explorar estos aspectos.
A pesar de la falta de datos sobre los resultados, este estudio sugirió varias implicancias clínicas.
En primer lugar, dada la alta prevalencia de hipotensión ortostática en la población con insuficiencia cardíaca, pudo postularse que esta afección podría complicar el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, considerando los efectos de la terapia farmacológica óptima sobre el control de la presión arterial.
De hecho, los vasodilatadores o fármacos inotrópicos negativos, como los IECA, los ARA II, los ARNI, los ARM y los betabloqueantes, podrían determinar o empeorar la hipotensión ortostática (HO) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) además de dificultar la titulación óptima del fármaco.
Por otro lado, según las últimas guías para el diagnóstico y manejo de la HO, las estrategias de su tratamiento incluyen el aumento de la ingesta de agua y sal, el uso de prendas de compresión y el uso de contramedidas físicas.
Si todas ellas fallan, la terapia farmacológica de primera línea es la fludrocortisona.
Este medicamento podría provocar o empeorar la IC con mecanismos tanto dependientes como independientes del volumen.
De hecho, al promover la retención de sodio como un fármaco similar a la aldosterona, la fludrocortisona aumenta el volumen plasmático y, al promover el estrés oxidativo y la disfunción endotelial, podría estar relacionada con el remodelado cardíaco.
Por estas razones, la fludrocortisona está contraindicada en pacientes con IC y debe usarse con precaución.
Esto hace que el manejo de la HO en la IC sea particularmente difícil.
El impacto potencial de la HO en la optimización del GDMT (guideline-directed medical therapy) ha sido sugerido por estudios observacionales previos, que identifican la hipotensión sintomática y la presión arterial baja como barreras frecuentes para la optimización del tratamiento en la práctica clínica.
Sin embargo, la asociación entre la HO y la implementación subóptima del GDMT debe considerarse como una hipótesis generada por los datos más que como una conclusión directa respaldada por nuestro estudio.
Otro punto importante es que los estudios incluidos abarcan más de tres décadas, durante las cuales los criterios diagnósticos, la distribución fenotípica y el manejo farmacológico de la IC han cambiado sustancialmente.
De manera consistente, en un análisis de sensibilidad estratificado según la publicación de las Guías ESC 2021, la prevalencia combinada de HO fue significativamente menor en los estudios más recientes que en los anteriores.
Las razones deben buscarse en la creciente proporción de pacientes con IC con FE preservada y las poblaciones de IC manejadas de manera progresivamente más sistemática pueden haber modificado el tipo de IC a lo largo de las décadas.
Otra explicación podría ser la implementación de un GDMT estructurado para el aumento de la dosis y el monitoreo cuidadoso de los síntomas ortostáticos y la desprescripción de agentes con potencial hipotensor, lo que puede haber mitigado la carga de HO sintomática a pesar de la implementación de los cuatro pilares del tratamiento de la IC.
Estos hallazgos deben interpretarse con precaución, dado el número limitado de estudios en el subgrupo contemporáneo y el hecho de que el año de publicación es solo un aproximante del contexto de tratamiento real; se necesitan estudios prospectivos específicos que evalúen la prevalencia y el impacto pronóstico de la hipotensión ortostática en cohortes contemporáneas de pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben tratamiento médico óptimo moderno.
Al menos, a pesar de la alta prevalencia de HO en pacientes con IC que se detectaron, las guías actuales no brindan orientación explícita sobre el manejo y el tratamiento.
Más bien, a menudo se basan en la opinión del clínico para tomar decisiones terapéuticas para pacientes con HO e IC.
Por ejemplo, las Guías ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica recomendaron que un IECA o ARA II se reemplace por sacubitril/valsartán en pacientes ambulatorios con ICFEr que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo.
El inicio de sacubitril/valsartán en pacientes con ICFEr sin IECA previos puede considerarse (clase de recomendación IIb, nivel de evidencia B).
Los pacientes que inicien el tratamiento con sacubitril/valsartán deben tener una presión arterial (PA) adecuada y una TFGe ≥30 mL/min/1,73 m 2 .
En caso de hipotensión no grave y asintomática, se recomienda mantener la misma dosis del medicamento.
En casos de hipotensión sintomática o grave persistente (presión arterial sistólica < 90 mmHg), se recomienda disminuir primero los medicamentos antihipertensivos no indicados en HFrEF (como la dosis del diurético de asa en ausencia de signos de congestión).
Con presión arterial baja persistente o síntomas de hipotensión ortostática, se debe consultar a un especialista en insuficiencia cardíaca en lugar de suspender o disminuir medicamentos con una indicación de clase I en HFrEF.
Desde un punto de vista geriátrico, un posible enfoque para pacientes con IC e HO probablemente implicaría realizar un proceso de desprescripción preciso, para reducir la carga farmacológica y evitar todos aquellos medicamentos que puedan empeorar la HO y conllevar un mayor riesgo de caídas.
Sin embargo, teniendo en cuenta el impacto innegable de la hipotensión ortostática (HO) en el manejo de la insuficiencia cardíaca, existe una necesidad urgente de realizar estudios prospectivos destinados a evaluar cómo la HO afecta la calidad de vida, la adherencia al tratamiento, la hospitalización y la mortalidad.
Los autores admitieron limitaciones del estudio
La principal radicó en la caracterización limitada de la cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).
De hecho, si bien se intentaron obtener datos sobre la prevalencia de diversas comorbilidades basales, la única para la que se disponía de datos suficientes era la hipertensión; los datos sobre las demás comorbilidades eran insuficientes e incompletos.
También intentaron obtener datos sobre las características clínicas de la IC, su tratamiento y los resultados, pero no se recuperaron informaciones significativas ni relevantes, e incluso en algunos casos, ningúna.
Esta falta de datos impidió realizar un metaanálisis de regresión para evaluar si la prevalencia de hipotensión ortostática (HO) en pacientes con IC se vería afectada por alguna característica clínica específica o por tratamientos farmacológicos.
Asimismo, no se pudo estimar cómo esta asociación podría influir en los resultados clínicos.
La elevada heterogeneidad (I² > 90) observada en el análisis exige precaución al interpretar la prevalencia combinada.
Esta debe considerarse como un resumen promedio de poblaciones heterogéneas, en lugar de una prevalencia real aplicable a todos los pacientes con IC.
En cambio, la variabilidad observada subraya la naturaleza contextual de la prevalencia de la hipotensión ortostática y resalta la importancia de considerar las características individuales del paciente y del estudio al interpretar estos hallazgos.
Como conclusiones, entre los pacientes con insuficiencia cardíaca, la hipotensión ortostática (HO) suele presentarse como comorbilidad, con una prevalencia del 26,7 %.
Si bien existen varias hipótesis para explicar esta asociación, la literatura actual ofrece datos limitados sobre su impacto en resultados como la hospitalización y la mortalidad.
Además, no existen guías que ayuden a los médicos a manejar y tratar a estos pacientes complejos con insuficiencia cardíaca e hipotensión ortostática.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca hipotensión ortostática Epidemiología
* Coscetta F, Corica B, De Mare A, De Grazia V, Iannibelli G, Negri S, Murru F, Salzano A, Cittadini A, Proietti M, Marra AM. Prevalence of orthostatic hypotension in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2026 Aug 4:107116. doi: 10.1016/j.ejim.2026.107116. Epub ahead of print. PMID: 42552200.
