Rango de presión arterial sistólica en pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio a alto sometidos a tratamiento avanzado
Investigadores mexicanos realizaron una revisión sistemática de la literatura para analizar el rango de TAS (tensión arterial sistólica) en pacientes con riesgo medio a elevado de embolismo pulmonar sometidos a tratamiento avanzado y publicaron sus hallazgos en la edición enero – diciembre de 2026 del Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease.*
Este artículo será comentado en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que a pesar de los avances continuos en el tratamiento de la embolia pulmonar (EP) durante las últimas dos décadas), la mortalidad y el tratamiento óptimo para los pacientes de riesgo intermedio a alto siguen siendo un desafío significativo.
La evidencia actual no establece la eficacia o seguridad de la trombólisis en pacientes con PAS >90 mmHg.
Las guías actuales estadounidenses y europeas recomiendan un tratamiento avanzado inicial para la EP de alto riesgo o masiva (intervenciones urgentes de reperfusión destinadas a disolver o eliminar rápidamente los coágulos, más allá de la simple anticoagulación) y para aquellos con inestabilidad clínica durante las primeras horas o días en el hospital mientras reciben anticoagulantes, basándose principalmente en una presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg.
Además, todas las guías internacionales desaconsejan el tratamiento avanzado debido a la incidencia significativa de sangrado (11,5 %) y accidente cerebrovascular hemorrágico (2,0 %) para la EP de riesgo intermedio a alto.
Recientemente, un estudio de cohorte retrospectivo mostró que la PAS entre ⩽110 y ⩽120 mmHg y la PA diastólica ⩽65 mmHg tenían una estrecha relación con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria en estos pacientes.
Además, un subestudio del registro RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad TromboEmbólica, -base de datos más grande del mundo sobre pacientes con tromboembolismo venoso (TEV)-) mostró que la PAS <110 mmHg se asoció con una mayor mortalidad en la misma población con EP.
Barco et al. identificaron recientemente una población de mayor riesgo como respondedores a la trombolisis a través de tres indicadores clínicos de gravedad en la presentación clínica, incluida una PAS ⩽110 mmHg.
Considerando esta evidencia, queda una pregunta abierta:
¿Cuál es el rango de PAS en una gran población de pacientes con EP de riesgo intermedio a alto sometidos a tratamiento avanzado?
Por lo tanto, identificar el rango de PAS que impulsa a esta población al tratamiento avanzado, al tiempo que se considera el riesgo potencial de sangrado, sigue siendo fundamental para determinar un fenotipo de alto riesgo.
Por lo tanto, bajo estas consideraciones, los autores realizaron una revisión sistemática para identificar el rango de PAS en pacientes con EP de riesgo intermedio a alto sometidos a tratamiento avanzado en diferentes entornos clínicos, para determinar si el tratamiento avanzado inicial se realiza en un fenotipo clínico específico de acuerdo con las pautas internacionales.
El objetivo fue caracterizar el rango de valores de PAS en pacientes con EP de riesgo intermedio a alto sometidos a terapia avanzada en diferentes contextos clínicos.
El objetivo secundario incluyó la incidencia de complicaciones hemorrágicas (intracraneales, mayores y menores).
Los autores consideraron que a pesar de los continuos avances en el tratamiento de la embolia pulmonar (EP) durante las últimas dos décadas, el tratamiento de la EP de riesgo intermedio a alto sigue siendo un desafío.
Existe una necesidad crucial de ampliar la comprensión del espectro clínico más allá de la presión arterial sistólica (PAS) para fundamentar el complejo proceso de toma de decisiones a la hora de iniciar un tratamiento avanzado en esta población de pacientes..
A tales efectos, realizaron una revisión sistemática conforme a las directrices PRISMA.
La revisión implicó una búsqueda exhaustiva y estructurada en múltiples bases de datos electrónicas.
Así, crearon dos grupos:
el Grupo 1, con informes de casos y series, y
el Grupo 2, con ensayos controlados aleatorizados y cohortes con EP de riesgo intermedio que se sometieron a tratamiento avanzado.
Además, realizaron un análisis exploratorio en el Grupo 1, creado únicamente con fines descriptivos, para determinar la frecuencia de los factores de deterioro inminente mencionados previamente en la literatura y aclarar su posible papel en el inicio del tratamiento avanzado.
Identificaron a 1871 pacientes con EP de riesgo intermedio-alto que recibieron terapia avanzada, divididos en dos grupos:
Grupo 1 para informes de casos y series, y
Grupo 2 para ensayos controlados aleatorizados y cohortes.
En total, el 77,1% reportó PAS; el promedio ponderado fue de 125,8 y 129,2 mmHg para los Grupos 1 y 2, respectivamente.
Las presentaciones clínicas iniciales más comunes fueron disnea, síncope y dolor torácico.
En el análisis exploratorio, encontraron que la PAS limítrofe (110-120 mmHg), la disfunción ventricular derecha y la frecuencia cardíaca (≥120 lpm) fueron los factores de deterioro clínico inminente más frecuentes.
Al someter a controversia sus propios hallazgos, los autores destacaron que esta revisión sistemática fue la primera en analizar los rangos de PAS en grandes cohortes de pacientes con EP de riesgo intermedio a alto o submasiva que recibieron tratamiento avanzado.
Surgieron varios hallazgos notables.
Primero, los rangos limítrofes de PAS identificados fueron consistentes con observaciones clínicas previas asociadas con malos resultados.
Segundo, el estrecho rango de PAS que se usa a menudo para guiar la toma de decisiones clínicas puede dar la impresión de estabilidad que puede ser engañosa, lo que subraya la necesidad de considerar redefinir los umbrales de PAS o establecer equivalentes de inestabilidad hemodinámica que caractericen mejor el fenotipo de riesgo intermedio a alto.
Tercero, fuera de los ensayos controlados aleatorios, las decisiones clínicas con respecto al tratamiento avanzado pueden no alinearse completamente con las pautas internacionales.
Finalmente, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo una preocupación clave asociada con el tratamiento avanzado, lo que subraya la importancia de identificar con mayor precisión qué pacientes con EP submasiva tienen más probabilidades de beneficiarse de intervenciones agresivas.
Los pacientes de riesgo intermedio a alto representan un grupo heterogéneo con tasas de mortalidad hospitalaria que varían del 3% al 15%, y la optimización de las estrategias de tratamiento sigue siendo un desafío.
Los mecanismos que conducen al deterioro clínico implican aumentos repentinos en la resistencia vascular pulmonar y la tensión del ventrículo derecho (VD), desencadenados por la impedancia del flujo, la vasoconstricción inducida por hipoxia local y la liberación de péptidos vasoactivos de las plaquetas y la trombina.
Esta cascada puede conducir potencialmente a una sobrecarga del VD, una reducción del volumen sistólico del VD, un aumento de la tensión de la pared, isquemia miocárdica o infarto tipo II, shock cardiogénico y muerte.
La intervención temprana con terapias avanzadas podría ayudar a interrumpir esta cascada hemodinámica, previniendo potencialmente la resistencia al trombo y mejorando la función del VD en pacientes con EP submasiva.
La PAS medida en la sala de emergencias o la UCI es un parámetro confiable y fácilmente disponible para la estratificación del riesgo y la toma de decisiones entre el tratamiento avanzado y la anticoagulación sola en la EP de riesgo intermedio a alto.
En la presentación, la PAS promedio fue de 125,8 mmHg en el Grupo 1 y de 129,2 mmHg en el Grupo 2.
Aunque estos rangos son similares, es posible que no reflejen diferencias significativas.
Estos valores de PAS sugieren estabilidad clínica, lo que se alinea con el diseño de los estudios PEITHO y ULTIMA, destinados a evaluar terapias novedosas en la EP de riesgo intermedio a alto en lugar de reflejar la toma de decisiones clínicas de rutina en la práctica.
Sin embargo, en el Grupo 1, el rango de PAS sugiere que los médicos pueden no haberse alineado completamente con las pautas y recomendaciones internacionales, ya que el tratamiento avanzado a menudo se inició antes de que ocurriera una inestabilidad hemodinámica manifiesta, a pesar de la terapia de anticoagulación.
No obstante, la toma de decisiones clínicas individuales puede variar, y los datos agregados por sí solos no pueden capturar completamente la lógica detrás de estas elecciones.
El cambio en el rango de PAS desde la presentación clínica hasta el punto de iniciar el tratamiento avanzado sugiere una transición temprana de riesgo intermedio a alto.
Estos hallazgos se alinean con evidencia previa.
Keller et al. encontraron que al ingreso, PAS ⩽120 mmHg ( p = 0,006) o ⩽110 mmHg ( p = 0,001), junto con PA diastólica ⩽65 mmHg ( p = 0,01), estaba estrechamente asociada con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria en pacientes con EP de riesgo intermedio a alto.
De manera similar, un subestudio post hoc RIETE que involucró a la misma población demostró que una PAS <110 mmHg estaba asociada con un aumento de la mortalidad por todas las causas y específica por EP.
Estos datos, junto con los hallazgos de los autores en el Grupo 1, sugieren que los mecanismos compensatorios, como la taquicardia y el aumento de la resistencia vascular sistémica, pueden mantener la PAS dentro del rango de 90 a 120 mmHg, enmascarando potencialmente una inestabilidad clínica genuina en pacientes con EP submasiva.
Evidencia adicional proviene de un estudio de cohorte prospectivo de 92 pacientes con EP de riesgo intermedio a alto que fueron derivados para trombólisis dirigida por catéter.
La hemodinámica basal mostró que el 40% de los pacientes tenían un índice cardíaco ⩽1,8 L/min/m2 con una PAS promedio de 122,1 ± 21,69 mmHg, lo que indica un rango normal de PAS asociado con un fenotipo de bajo gasto cardíaco en este grupo.
Además, el registro FLASH, que incluyó pacientes con EP de riesgo intermedio a alto sometidos a trombectomía mecánica con evaluación hemodinámica, informó una prevalencia del 34,1% de shock normotensivo (PAS >90 mmHg e índice cardíaco <2,2 L/min/m2 ) .
En esta cohorte, las puntuaciones de choque compuestas más altas, que incorporan biomarcadores de disfunción del ventrículo derecho, isquemia, función ventricular, carga trombótica, potencial embolización y compensación cardiovascular, predijeron una incidencia de choque normotensivo del 58,3 % (OR: 5,84).
Estos hallazgos resaltan el fenómeno de la falsa estabilidad clínica y subrayan la necesidad de refinar la evaluación del choque, quizás revalidando las puntuaciones de riesgo en poblaciones con EP de riesgo intermedio a alto o submasiva.
Por otro lado, la PAS por sí sola tiene limitaciones, en particular porque captura solo dos tercios del ciclo cardíaco, y la perfusión coronaria ocurre predominantemente durante la diástole.
En la EP aguda, el flujo coronario diastólico puede verse significativamente afectado.
Por lo tanto, es crucial redefinir la hipotensión para incluir la PA diastólica en el contexto de la EP de riesgo intermedio a alto.
Aunque la RVD es un marcador de mal pronóstico y a menudo impulsa la toma de decisiones clínicas para iniciar un tratamiento avanzado, las recomendaciones actuales para la EP de alto riesgo son monitorear al paciente e iniciar un tratamiento farmacológico o mecánico avanzado basado en el comportamiento de la PAS (<90 mmHg).
Sin embargo, el registro FLASH ha demostrado que es posible identificar pacientes con una PAS >90 mmHg y un índice cardíaco anormal (shock normotensivo).
Este fenotipo se puede determinar utilizando los niveles séricos de lactato o nuevos enfoques ecocardiográficos.
Estudios ecocardiográficos recientes revelan que medidas como la integral temporal de velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo (<15 cm), un sustituto del gasto cardíaco, se correlacionan con mayores riesgos de mortalidad y pueden ayudar a predecir el shock normotensivo.
Además, una integral temporal de velocidad del tracto de salida del ventrículo derecho baja (<14,7 cm), que indica un volumen sistólico del ventrículo derecho reducido, se ha asociado de forma independiente con la mortalidad en la hipertensión arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La incorporación de estos parámetros ecocardiográficos en los modelos actuales de estratificación de riesgos podría mejorar la evaluación de los pacientes e identificar a aquellos con mayor riesgo dentro de los grupos de EP de riesgo intermedio a alto.
Las complicaciones hemorrágicas, en particular la hemorragia intracraneal, siguen estando entre los eventos adversos más graves en la fase aguda de la EP.
Las preocupaciones sobre la hemorragia intracraneal contribuyen significativamente al uso cauteloso de la terapia trombolítica en la EP de alto riesgo.
El riesgo de hemorragia mayor, en particular la hemorragia intracraneal, parece superar los beneficios potenciales, especialmente en pacientes de edad avanzada, donde leste factor es un fuerte predictor del riesgo de hemorragia.
Esto subraya la necesidad de una selección cautelosa de los pacientes, ya que no hay evidencia clara de reducción de la mortalidad o beneficios a largo plazo, como la reducción de la enfermedad tromboembólica crónica, en la EP de riesgo intermedio a alto.
La incidencia de hemorragia mayor con anticoagulación inicial varía del 1,1% al 2,2%, mientras que la hemorragia asociada con agentes trombolíticos como la alteplasa puede variar del 8% al 21%, con tasas de hemorragia intracraneal del 0% al 7,4%.
Los datos de la muestra nacional alemana de pacientes hospitalizados (2005-2020) indican una incidencia de hemorragia intracraneal de aproximadamente el 0,03%, con mayores factores de riesgo que incluyen edad ⩾70 años, EP grave, cirugía reciente, lesión renal aguda y accidente cerebrovascular previo.
Estudios recientes, incluido el de los autores, han informado tasas de hemorragia intracraneal de alrededor del 0,6%, con complicaciones hemorrágicas generales del 19,5%, incluyendo hemorragia menor (6,1%) y mayor (5,3%) en pacientes no ancianos sometidos a trombólisis asistida por ultrasonido y dirigida por catéter.
Dado el impacto potencial de los riesgos de sangrado en los resultados del paciente, identificar con precisión a éstos, -que podrían beneficiarse de terapias avanzadas- es esencial para optimizar la atención.
El estudio se suma a la literatura al destacar el concepto de «falsa estabilidad clínica» en pacientes normotensos, instando a una redefinición de los umbrales de PAS y al desarrollo de equivalentes de inestabilidad hemodinámica más completos más allá de la PAS sola.
Respalda hallazgos anteriores de que la PAS por sí sola tiene limitaciones y enfatiza la necesidad de incorporar factores adicionales (por ejemplo, presión arterial diastólica, índice cardíaco, RVD) para lograr una estratificación del riesgo más precisa.
Los hallazgos hasta aquí comentados sugieren que la toma de decisiones clínicas para el tratamiento avanzado en pacientes normotensos con EP puede basarse en factores de deterioro clínico inminente definidos con precisión (PAS limítrofe, RVD por ecocardiograma, taquicardia, dificultad respiratoria e hipoxemia sostenida;).
Curiosamente, el análisis post hoc del ensayo PEITHO también identificó que la PA limítrofe (⩽110 mmHg), la taquipnea (>20 respiraciones/min), los pacientes oncológicos y la insuficiencia cardíaca crónica fueron variables clínicas asociadas con la mortalidad por todas las causas, el colapso hemodinámico y la EP recurrente en esta población.
En aquellos con al menos dos de los criterios anteriores bajo anticoagulación sola, ocurrieron eventos adversos en el 20%.
Además, en un análisis post hoc de dos registros de EP, la tasa de un resultado desfavorable fue mayor en pacientes con una frecuencia cardíaca ⩾100 lpm (7,6 %) y ⩾110 lpm (8,3 %) que en aquellos con una frecuencia cardíaca <100 lpm (3,0 %).
El grupo de trabajo de la Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe propuso recientemente varios indicadores de gravedad clínicos, de imagen y de laboratorio significativos para la EP de riesgo intermedio a alto.
Los factores identificados en este estudio como deterioro clínico inminente son similares a los indicadores de gravedad propuestos por el grupo de trabajo europeo.
Este análisis exploratorio se alinea con las propuestas del grupo de trabajo europeo, hallazgos previos de análisis exploratorios de este grupo de investigación mexicano, y la puntuación del registro FLASH, lo que sugiere que puede ser valioso investigar si los fenotipos específicos dentro de los pacientes con EP submasiva o de riesgo intermedio a alto están asociados con una mayor probabilidad de beneficiarse de un tratamiento avanzado.
Este análisis exploratorio sólo genera hipótesis; no es confirmatorio.
Asimismo, los autores admitieron que el presente estudio tiene las siguientes limitaciones:
En primer lugar, la revisión es principalmente descriptiva y no compara los resultados entre la terapia avanzada y la anticoagulación sola.
La principal fuente de pacientes son ensayos controlados aleatorizados y estudios de cohorte, por lo que el valor estadístico añadido por los informes y series de casos no está claro.
Se excluyeron estudios de pacientes tratados con trombectomía endovascular o quirúrgica, por lo que los resultados se aplican solo a pacientes sometidos a trombólisis sistémica o dirigida por catéter.
Asimismo, se excluyeron combinaciones de fármacos trombolíticos y diferentes modalidades de trombólisis dentro del mismo estudio para minimizar sesgos y factores de confusión en el análisis cuantitativo, lo que no excluye la posible pérdida de información.
No se realizaron mediciones de lactato.
Aunque el principal evento adverso del tratamiento avanzado es la hemorragia mayor, existe una amplia gama en las tasas de hemorragia debido a estudios de muestra pequeña, diversas definiciones de hemorragia mayor, una población de pacientes heterogénea, tratamientos adyuvantes variables y el momento desconocido de las complicaciones hemorrágicas.
Además, existe una inconsistencia en las definiciones de hemorragia mayor en diferentes estudios de investigación.
Si bien las características de los pacientes y los síntomas clínicos parecen correlacionarse con resultados adversos, ningún estudio de resultados confirma que los pacientes con cualquier combinación de factores de deterioro clínico inminente, indicadores significativos de gravedad clínica, de imagen y de laboratorio, o una puntuación FLASH que indique un resultado adverso temprano, puedan beneficiarse clínicamente de la terapia de reperfusión inicial.
Otra limitación del estudio es que el diseño no incluyó un análisis de la relación entre las lecturas de presión arterial, la mortalidad, el sangrado y la recurrencia.
El registro posterior al estudio también podría haber introducido sesgo en los resultados, lo cual constituye otra limitación.
En conclusión, esta revisión sistemática mostró que el rango de PAS para el tratamiento avanzado (129,2-125,8 mmHg) coincide con los modelos clínicos previos.
Sin embargo, es fundamental reconocer que, si bien estos rangos de PAS pueden sugerir variaciones en la práctica, no se puede inferir causalidad ni inestabilidad clínica definitiva a partir de datos agregados sin conocer los resultados a nivel de paciente.
Fuera de los ensayos controlados aleatorizados, la toma de decisiones clínicas respecto al tratamiento avanzado podría no coincidir plenamente con las recomendaciones internacionales en situaciones reales.
Además, se requieren ensayos aleatorizados dirigidos a pacientes con PAS de 110-120 mmHg para determinar el beneficio clínico neto de la trombólisis frente a la anticoagulación.
* Lopez-de la Garza H, Jerjes-Sanchez C, Lozano-Corres VE, Camacho Mondragon C, Reyes-Chavez MF, Estrada-Mendizabal RJ, Narvaez-Paliza JM, Baylo Valdez V, Gocher Janet C. Systolic blood pressure range in patients with intermediate- to high-risk pulmonary embolism undergoing advanced treatment: a systematic review. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2026 Jan-Dec;20:17539447251414584. doi: 10.1177/17539447251414584. Epub 2026 Feb 10. PMID: 41664640; PMCID: PMC12891411.
