Riesgo de eventos trombóticos venosos, arteriales y poco frecuentes en adultos con enfermedad de Sjögren
Investigadores de India, realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos publicados con anterioridad, con el propósito de evaluar en pacientes adultos portadores de enfermedad se Sjögren (SjD por sus siglas en inglés), el riesgo de episodios trombóticos venosos, arteriales y poco frecuentes, y publicaron sus opiniones en la edición del 10 de julio de 2026 de Reumatologia*.
Esta publicación será hoy el tema principal de la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores plantearon de inicio que la enfermedad de Sjögren es una afección autoinmune sistémica crónica caracterizada por daño inmunomediado de las glándulas salivales y lagrimales, que produce síntomas de sequedad, pero se extiende mucho más allá del tracto exocrino.
La afectación extraglandular en los sistemas musculoesquelético, pulmonar, renal y vascular contribuye sustancialmente a la morbilidad e influye en los resultados a largo plazo y la supervivencia.
Ha crecido el interés en la carga trombótica de la SjD.
Si bien la trombosis es un factor reconocido de resultados adversos en trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico, solo recientemente se ha reunido evidencia en torno a la SjD como un estado protrombótico, que probablemente surge de la intersección de la inflamación crónica, la inmunidad humoral desregulada, la disfunción endotelial y los factores de riesgo cardiovascular convencionales.
Los estudios poblacionales indican un marcado aumento del tromboembolismo venoso (TEV), con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar que ocurren de 2 a 3 veces más a menudo que en los comparadores sin SjD.
El riesgo parece ser mayor durante el primer año después del diagnóstico, lo que sugiere desencadenantes tempranos potencialmente modificables, como la inflamación activa.
La doble positividad para anti-Ro/SSA y anti-La/SSB identifica a los pacientes con un riesgo particularmente alto, lo que concuerda con los datos mecanísticos que implican daño endotelial mediado por el sistema inmunitario, señalización de interferón tipo I y, cuando están presentes, anticuerpos antifosfolípidos.
Las asociaciones con resultados arteriales (accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio, eventos cardiovasculares adversos mayores compuestos) son menos uniformes.
Algunos análisis muestran un riesgo excesivo moderado, mientras que otros no lo hacen después del ajuste por comorbilidad y factores de riesgo tradicionales.
Las señales de subgrupos (sexo masculino, alta actividad de la enfermedad, enfermedad extraglandular o vasculitis) apuntan a la heterogeneidad fenotípica dentro de la SjD.
Se describen presentaciones poco comunes pero graves, como la trombosis venosa cerebral, la microangiopatía trombótica, la púrpura trombocitopénica trombótica y la vasculitis de grandes vasos, a veces como manifestaciones iniciales, lo que subraya la necesidad de una evaluación vigilante y un reconocimiento rápido en la práctica clínica.
Persisten importantes lagunas.
Los trabajos previos a menudo se han visto limitados por muestras pequeñas, diseños retrospectivos, definiciones heterogéneas de casos y resultados, y un control incompleto de los factores de confusión.
Los datos sobre los efectos de las terapias inmunomoduladoras, la contribución de los riesgos cardiovasculares tradicionales y cómo la etnia, el sexo y la geografía influyen en el riesgo son escasos.
En consecuencia, los riesgos absolutos y relativos, así como las estrategias óptimas para la evaluación y la prevención, no están completamente definidos.
En este contexto, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis guiados por PRISMA para sintetizar el riesgo trombótico en adultos con SjD.
Los objetivos fueron:
1) cuantificar la incidencia y el riesgo relativo de TEV (trombosis venosa profunda [TVP], embolia pulmonar [EP]) y eventos arteriales en comparación con la población general;
2) identificar determinantes demográficos, clínicos y serológicos de mayor riesgo;
3) catalogar fenotipos trombóticos raros y graves y sus implicaciones clínicas; y
4) evaluar la calidad de los estudios, las fuentes de sesgo y heterogeneidad, y las brechas prioritarias para futuras investigaciones.
Reiterando lo dicho, la enfermedad de Sjögren (ES) se asocia con un mayor riesgo trombótico y cardiovascular.
Los investigadores revisaron sistemáticamente y realizaron un metaanálisis de los resultados venosos, arteriales y vasculares raros en la ES.
Siguiendo PRISMA 2020 (registrado en PROSPERO), buscaron en las principales bases de datos sin restricciones de idioma, extrajeron estimaciones ajustadas y graduaron la certeza usando GRADE.
Doce estudios (> 426 000 participantes) cumplieron los criterios.
El tromboembolismo venoso (TEV) mostró un aumento constante y clínicamente importante (aproximadamente el doble).
Los resultados arteriales (accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y eventos cardiovasculares adversos mayores compuestos) fueron heterogéneos, variando según la edad y la región geográfica.
La insuficiencia cardíaca, predominantemente con fracción de eyección preservada, aumentó en todos los entornos.
Los eventos raros (p. ej., trombosis venosa cerebral, microangiopatía trombótica) se describieron narrativamente.
La enfermedad de Sjögren se asocia con un riesgo trombótico venoso sustancialmente aumentado, asociaciones arteriales variables y una carga subestimada de insuficiencia cardíaca.
La atención clínica debe combinar la prevención de la tromboembolia venosa estratificada por riesgo con una gestión rigurosa del riesgo cardiovascular.
Las prioridades de investigación incluyen cohortes armonizadas y multiétnicas, así como ensayos prospectivos que evalúen la tromboprofilaxis de duración limitada durante periodos de alto riesgo.
Los autores pusieron en consideración los hallazgos señalados; así destacaron que el riesgo trombótico en la enfermedad de Sjögren sigue un patrón específico del lecho vascular.
En los estudios incluidos, la tromboembolia venosa muestra el exceso más consistente y clínicamente significativo (aproximadamente el doble del riesgo), mientras que los resultados arteriales (accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y eventos cardiovasculares adversos mayores compuestos) son más variables y dependen de la edad y la geografía.
Esta divergencia es biológicamente coherente.
La inflamación sistémica, la activación endotelial mediada por interferón y los autoanticuerpos específicos de la enfermedad (incluidos SSA/SSB y anticuerpos antifosfolípidos en subgrupos) fomentan un entorno protrombótico que se corresponde más uniformemente con los eventos venosos, mientras que los eventos arteriales están modulados por el riesgo cardiometabólico subyacente y los factores poblacionales.
Las comparaciones con otras enfermedades reumáticas respaldan esta visión.
En el lupus eritematoso sistémico, la trombosis —especialmente la TEV— está estrechamente asociada con la carga inflamatoria y el estado antifosfolípido; la artritis reumatoide también conlleva un mayor riesgo de TEV y aterosclerosis acelerada.
La enfermedad de Sjögren sigue este patrón para la TEV, pero exhibe una mayor heterogeneidad en los resultados arteriales, lo que argumenta en contra de una estrategia de cribado arterial universal y a favor de una evaluación personalizada.
Más allá de la trombosis, esta síntesis indica un exceso reproducible de insuficiencia cardíaca —predominantemente con fracción de eyección preservada— consistente con disfunción microvascular, deterioro diastólico o fibrosis miocárdica en lugar de enfermedad epicárdica limitante del flujo.
El momento parece importante.
Varias cohortes demuestran los mayores riesgos de TEV durante el primer año después del diagnóstico de SjD, lo que sugiere un período de mayor vulnerabilidad que coincide con la enfermedad activa, retrasos en el diagnóstico o transiciones en la atención.
Los datos de recurrencia implican además un estado persistentemente protrombótico, con tasas de eventos repetidos más altas que en comparadores no autoinmunes.
Para los resultados arteriales, son notables dos ejes de heterogeneidad.
Primero, la geografía: algunos conjuntos de datos asiáticos informan un mayor riesgo coronario, mientras que los conjuntos de datos europeos a menudo no lo hacen, lo que apunta a la influencia de la ascendencia, las exposiciones ambientales, los perfiles de riesgo basales y las diferencias en el sistema de salud.
Segundo, la edad: el exceso relativo de accidente cerebrovascular isquémico parece mayor en pacientes menores de 50 años, cuando el riesgo absoluto es bajo, lo que apoya un componente específico de la enfermedad en lugar de una simple acumulación de factores de riesgo tradicionales.
Estos patrones se traducen en cuidados prácticos.
Para la TEV, se justifica una evaluación de riesgo estructurada en momentos predecibles de alto riesgo (hospitalización, períodos perioperatorios, inmovilidad prolongada y fases de enfermedad sistémica activa), con profilaxis farmacológica o mecánica acorde con las guías cuando el riesgo calculado es alto.
Para los eventos arteriales, se debe mantener el énfasis en los fundamentos: control estricto de la presión arterial y los lípidos, abandono del tabaquismo, control del peso y actividad física.
Es razonable una vigilancia adicional en pacientes más jóvenes (< 50 años) dado el mayor riesgo relativo de accidente cerebrovascular, y los patrones regionales o específicos de la ascendencia deben informar los umbrales para la evaluación.
Dada la consistencia de la señal de insuficiencia cardíaca, puede justificarse una evaluación cardiovascular que se extienda más allá del riesgo coronario (por ejemplo, atención a los síntomas y la función diastólica en pacientes apropiados).
Esta revisión presentó fortalezas y también limitaciones, al decir de los propios autores.
Entre las fortalezas de esta revisión se incluyen métodos preespecificados, amplia cobertura en sistemas de salud y síntesis específica de resultados que distingue los fenotipos venoso, arterial y cardíaco.
Las limitaciones moderan la inferencia: la mayor parte de la evidencia es observacional; las definiciones de SjD y los resultados variaron entre los períodos de estudio y los conjuntos de datos; la codificación administrativa puede clasificar erróneamente los eventos y puede contribuir al sobrediagnóstico o la detección diferencial (particularmente cuando la determinación de SjD depende de la utilización de la atención médica); y es probable que exista confusión residual.
Aunque se evaluaron y discutieron conjuntos de datos superpuestos, no se puede excluir por completo la superposición parcial de la población entre registros nacionales o cohortes regionales.
La notificación de las variables de estratificación clínica (SjD primaria frente a secundaria, actividad de la enfermedad, afectación orgánica, estado de anticuerpos y exposición al tratamiento) fue inconsistente, lo que limita la estratificación del riesgo y los análisis de dosis-respuesta.
No se puede excluir el sesgo de publicación para los resultados con un número pequeño de estudios, y la generalización a entornos con recursos limitados sigue siendo incierta.
Las áreas prioritarias para la investigación son claras.
Se necesitan cohortes prospectivas y multiétnicas con definiciones armonizadas de casos y resultados, así como una evaluación longitudinal de la actividad de la enfermedad, la serología y los riesgos tradicionales.
Los estudios de intervención deben evaluar la tromboprofilaxis de duración limitada durante períodos de alto riesgo claramente definidos (p. ej., posdiagnóstico temprano, hospitalización, cuidados perioperatorios), con resultados de seguridad adaptados a los perfiles de comorbilidad de la enfermedad de Sjögren.
Se necesitan estudios mecanicistas y de imagen para dilucidar las vías microvasculares y miocárdicas subyacentes a la señal de insuficiencia cardíaca.
También se justifica el desarrollo y la validación externa de herramientas de riesgo trombótico específicas para la enfermedad de Sjögren que integren la serología (p. ej., SSA/SSB), los índices de actividad, la afectación orgánica y los factores convencionales.
Los datos sobre el impacto de la terapia inmunomoduladora en los resultados trombóticos siguen siendo escasos; si bien el control de la inflamación es deseable, no se han establecido asociaciones definitivas entre agentes específicos y una menor incidencia de tromboembolismo venoso o eventos arteriales en la enfermedad de Sjögren, lo que justifica la realización de ensayos pragmáticos.
Como conclusiones, este metaanálisis indica que la enfermedad de Sjögren (ES) se asocia con un riesgo clínicamente significativo de tromboembolismo venoso (TEV) y una carga de insuficiencia cardíaca subestimada, mientras que los resultados arteriales (ictus y cardiopatía isquémica) muestran mayor heterogeneidad entre grupos de edad y regiones.
En la atención de pacientes con ES, estos hallazgos respaldan la evaluación sistemática del riesgo de TEV (considerando la tromboprofilaxis de duración limitada durante períodos de alto riesgo claramente definidos cuando esté indicada), el manejo riguroso de los factores de riesgo cardiovascular modificables y la vigilancia dirigida según la edad del paciente y el contexto poblacional.
Las investigaciones futuras deberían utilizar definiciones armonizadas de ES y resultados, minimizar explícitamente la superposición de cohortes, incorporar la estratificación clínica (p. ej., ES primaria frente a secundaria y actividad de la enfermedad) y evaluar prospectivamente estrategias preventivas.
* Hait A, Choudhary AK, Periasamy P, Ramalingam K, Arul B. Risk of venous, arterial, and rare thrombotic events in adults with Sjögren’s disease: a systematic review and meta-analysis. Reumatologia. 2026 Jul 10;64(4):296-312. doi: 10.5114/reum/219886. PMID: 42761858; PMCID: PMC13587784.
