Riesgo residual de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en usuarios de estatinas
Investigadores de EEUU, Países Bajos, Reino Unido e India, realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura previamente publicada con el propósito de analizar en pacientes tratados con estatinas el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica a pesar de dicho tratamiento, y publicaron sus observaciones en la edición del 20 de agosto de 2026 del Journal of The American Heart Association*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy realizará comentarios sobre esta publicación.
Introduciendo el tema los autores recordaron que las enfermedades cardiovasculares, incluidas la cardiopatía coronaria, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y los eventos cardiovasculares, como el infarto de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascular, siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, con un estimado de 17,9 millones de muertes cada año.
El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) elevado es un factor de riesgo importante y bien establecido para las enfermedades cardiovasculares, por lo que su manejo efectivo es fundamental para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
Las estatinas son la piedra angular de la terapia preventiva y para reducir los lípidos, y se utilizan ampliamente en pacientes con o en riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) para disminuir la probabilidad de eventos ECVA iniciales y recurrentes.
A pesar de su eficacia comprobada, muchos adultos tratados con estatinas siguen experimentando eventos ECVA, lo que indica la persistencia de un riesgo residual.
Sin embargo, los datos existentes sobre el riesgo residual en adultos tratados con estatinas están fragmentados, y la magnitud general de este riesgo en adultos con y en riesgo de padecer ECVA sigue sin estar adecuadamente caracterizada.
Al cuantificar el riesgo residual de eventos cardiovasculares ateroscleróticos (ECVA) en adultos tratados con estatinas, este estudio tuvo como objetivo abordar una brecha crítica en el manejo del riesgo de ECVA en entornos reales contemporáneos.
Específicamente, los objetivos fueron:
(1) realizar una revisión sistemática de la literatura (RSL) para sintetizar la evidencia existente en el mundo real sobre el riesgo residual de ECVA y
(2) realizar metaanálisis para cuantificar este riesgo.
Para alcanzar estos objetivos, se hizo centro en estudios observacionales en lugar de ensayos controlados aleatorizados, ya que estos últimos utilizan terapia hipolipemiante protocolizada y refuerzan la adherencia en poblaciones seleccionadas, lo que limita su generalización a la práctica clínica habitual.
Los estudios observacionales reflejan mejor la efectividad del tratamiento en la práctica real, al registrar las conductas de prescripción y dispensación, la adherencia y persistencia del paciente, y la heterogeneidad de la población, lo que proporciona estimaciones más representativas del riesgo residual en entornos clínicos cotidianos.
Resumiendo lo expresado hasta aquí, las estatinas son la base del tratamiento hipolipemiante en adultos, ya que reducen el colesterol LDL.
Sin embargo, el riesgo residual de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) entre los usuarios de estatinas sigue sin estar claro.
Este estudio estimó el riesgo residual de ECVA en usuarios de estatinas en la práctica clínica.
Los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis siguiendo las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), incluyendo estudios observacionales publicados entre el 1 de enero de 2013 y el 1 de agosto de 2023, que informaron sobre el riesgo de ASCVD en adultos usuarios de estatinas.
Se evaluaron cinco resultados:
riesgo compuesto (eventos cardiovasculares adversos mayores o muerte por cualquier causa), infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular isquémico,
muerte relacionada con el sistema cardiovascular y
revascularización coronaria.
Se utilizaron métodos de metaanálisis para sintetizar las estimaciones de cada estudio.
Para cada resultado, los diagramas de bosque presentan las estimaciones a nivel de estudio y la tasa de incidencia combinada por 1000 personas-año (PPY).
PPY significa Per Participant-Year (en español, por participante-año o por paciente-año).
Mide la frecuencia o tasa de incidencia de un evento (como una recaída, una crisis, una infección o un efecto adverso) en relación con el tiempo total de seguimiento de las personas en el estudio
El metaanálisis del riesgo compuesto residual (eventos cardiovasculares adversos mayores o muerte por cualquier causa) en la población general fue de 12,3 PPY (rango, 0,2–72,0).
Las tasas fueron menores en adultos con riesgo de ASCVD (6,4 PPY [rango, 3,7–9,8 PPY]) y mayores en adultos con ASCVD previo (15,8 PPY [rango, 0,2–72,0 PPY]).
El metaanálisis para el infarto de miocardio mostró 8,23 PPY (rango, 1,1–88,82 PPY) en la población general de pacientes, y una tasa menor de accidente cerebrovascular isquémico con una tasa de 6,0 PPY (rango, 1,4–18,8 PPY).
Se estimó una tasa de 4,3 PPY (rango: 0,4–22,9 PPY) para la muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares y de 7,4 PPY para la revascularización coronaria (rango: 3,1–27,6 PPY).
Sometiendo a discusión la importancia de las observaciones comentadas, los autores destacaron que aunque las estatinas están bien establecidas para reducir el riesgo de ASCVD, el análisis realizado demuestra un riesgo residual persistente entre los usuarios de estos hipolipemiantes en la práctica clínica habitual.
El grado de riesgo residual varió entre los estudios realizados en la práctica clínica habitual, probablemente debido a las diferencias en factores del paciente como la intensidad del tratamiento con estatinas, las características basales de la enfermedad y las comorbilidades.
Si bien el riesgo residual no pudo cuantificarse con precisión a partir de la literatura disponible, los resultados proporcionan información valiosa sobre el riesgo relativo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad por todas las causas.
Varias cohortes de mayor riesgo identificadas en esta revisión probablemente contribuyeron a la heterogeneidad observada.
Estas cohortes a menudo incluían pacientes con eventos cardiovasculares recientes, LDL-C persistentemente descontrolado a pesar del uso de estatinas, o comorbilidades adicionales, como enfermedad hepática crónica, ERC y diabetes.
Si bien estos grupos aumentaron la variabilidad entre los estudios, también ilustran la carga real de la multimorbilidad y las brechas de tratamiento que continúan impulsando el riesgo residual.
Sin embargo, dada la extensión de la heterogeneidad y la variabilidad en la notificación de comorbilidades, el presente análisis no puede distinguir completamente el riesgo atribuible individual de cada factor.
Como era de esperar, el subgrupo de adultos con antecedentes de ECVA tendió a presentar un mayor riesgo residual en comparación con aquellos sin ECVA establecida.
Esta diferencia resalta el riesgo residual amplificado para los adultos con antecedentes de eventos de ECVA.
Si bien estos datos no proporcionan evidencia clara de exposición a LDL a largo plazo, es probable que, entre los adultos con antecedentes de ECVA, este riesgo se deba a factores de riesgo comórbidos, una carga de placa sustancial existente y una mayor exposición acumulada a LDL-C (determinada por la magnitud y la duración del LDL-C), lo que contribuye a una mayor progresión de la placa y se asocia con un riesgo progresivamente mayor de eventos cardiovasculares.
Lograr los objetivos de LDL-C en adultos sigue siendo un desafío sustancial.
Múltiples estudios del mundo real informan que una gran proporción de adultos no alcanzan los objetivos óptimos de LDL-C.
Por ejemplo , un gran estudio de base de datos de EEUU informó que el 58,1 % de los adultos con eventos ASCVD previos no alcanzaron el umbral de LDL-C recomendado de <70 mg/dL, lo que los deja en un mayor riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes.
En el estudio de Schleyer et al, la adherencia a la terapia con estatinas fue subóptima, con solo el 56,7 % de los adultos adhiriéndose a su régimen.
Aunque la adherencia fue mayor en los adultos que lograron un LDL-C de <70 mg/dL (67,0%) en comparación con aquellos por encima del umbral (49,2%), una proporción sustancial de adultos adherentes (50,5%) aún no lograron alcanzar los objetivos de LDL-C.
Esto sugiere que la intensidad de la estatina juega un papel crítico, ya que los adultos en el grupo por debajo del umbral fueron más propensos a iniciar estatinas de alta intensidad (31,6% frente a 25,6%).
Sin embargo, dentro de los estudios incluidos en nuestra revisión, la adherencia y el logro del objetivo de LDL-C se informaron con poca frecuencia o de manera inconsistente, lo que limita la capacidad de sintetizar directamente estas medidas junto con los resultados clínicos.
Estos hallazgos del mundo real resaltan una brecha de evidencia clave y la necesidad de mejorar la notificación de la adherencia al tratamiento y el control del LDL-C.
Las brechas persistentes entre las recomendaciones de las guías y la práctica clínica del mundo real reflejan los desafíos continuos para lograr una implementación consistente y efectiva de estas estrategias.
Las guías clínicas actuales del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis enfatizan la necesidad de una reducción agresiva y más apropiada del LDL-C en poblaciones de alto riesgo.
Optimizar la atención requiere el uso intencional de enfoques de LLT (terapia para reducir los lípidos) basados en la evidencia, como los descritos en las vías clínicas del Colegio Americano de Cardiología de 2025 para LLT sin estatinas y los objetivos de LDL-C más agresivos recomendados por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología.
Por el contrario, las métricas de calidad establecidas por los planes de atención médica no siempre son consistentes con las recomendaciones de las guías.
En Estados Unidos, por ejemplo, las métricas de calidad establecidas por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad – Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Atención Médica y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid siguen centrándose en el uso de estatinas en lugar de la medición y los objetivos del colesterol LDL.
La evidencia de los programas de gestión poblacional muestra que la incorporación de múltiples métricas de calidad, incluido el control del colesterol LDL, es eficaz para mejorar los resultados en personas de mayor riesgo.
Esta notable discrepancia entre las guías clínicas y las métricas de calidad pone de relieve un problema sistémico en el que las prioridades desalineadas pueden limitar la atención óptima al paciente.
Alinear las métricas de calidad con los objetivos de LDL-C para guiar tanto la intensificación de estatinas como la adopción de LLTs coadyuvantes es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes.
Sin embargo, muchos estudios identificados en este análisis informaron un uso general insuficiente de LLTs adicionales en la práctica, como ezetimiba, inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9i), ácido bempedoico e inclisirán.
La inercia entre los médicos, las percepciones erróneas de los efectos adversos y los costos de estas terapias presentan barreras para el uso clínico.
Existe una necesidad evidente de mejorar las estrategias de adherencia, optimizar el uso de estatinas de alta intensidad y LLTs coadyuvantes cuando sea apropiado para garantizar que se cumplan los objetivos de LDL-C y se reduzca eficazmente el riesgo de ASCVD en adultos de alto riesgo.
Este estudio se centró intencionalmente en evidencia observacional del mundo real para cuantificar el riesgo residual de ASCVD en adultos tratados con estatinas, ya que estos datos reflejan mejor la efectividad del tratamiento en la práctica clínica habitual.
La mayor parte de la evidencia incluida provino de estudios observacionales retrospectivos, que son inherentemente más susceptibles a factores de confusión, datos incompletos y clasificación errónea de exposiciones o resultados.
Si bien estos datos son importantes para comprender la práctica clínica habitual, la predominancia de estudios retrospectivos debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados combinados, ya que puede contribuir a sesgos y limitar la inferencia causal.
Como era de esperar con la evidencia del mundo real, la heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios contribuyó a la heterogeneidad estadística en los resultados del metaanálisis.
La variación en las definiciones de ASCVD, la notificación de las características basales y la clasificación de la intensidad de las estatinas pueden haber influido en la comparabilidad entre los estudios.
La dependencia de la codificación diagnóstica en muchas fuentes de datos también plantea la posibilidad de una clasificación errónea de los eventos.
Además, aunque la búsqueda bibliográfica se realizó en 2023, muchos de los estudios incluidos se basaron en datos recopilados más de 5 años antes, y pocos se extendieron más allá de 2020, lo que probablemente refleja el intervalo de tiempo típico entre la generación de datos del mundo real y su posterior publicación.
Los análisis de sensibilidad, al excluir ciertos estudios de alto riesgo, redujeron la heterogeneidad, lo que sugiere que estos estudios contribuyeron significativamente a la variabilidad observada en los resultados.
La inconsistencia en la clasificación de la intensidad del tratamiento con estatinas y la disponibilidad limitada de datos entre los subgrupos introdujeron aún más incertidumbre.
No obstante, el alto nivel de heterogeneidad en la evidencia se debió al muestreo de una cohorte de adultos extremadamente heterogénea (la mayoría de las estimaciones tienen I² > 95%), lo que complica aún más la interpretación de los hallazgos.
Como conclusiones, este análisis demuestra la importante carga de eventos cardiovasculares y mortalidad entre los usuarios de estatinas en la práctica clínica, especialmente en poblaciones con antecedentes de ASCVD.
A pesar del tratamiento con estatinas, los metaanálisis indican que persiste una incidencia sustancial de eventos ASCVD, incluido el infarto de miocardio (IM), lo que subraya la necesidad de estrategias de tratamiento agresivas para mejorar los resultados.
Si bien las estimaciones varían debido a las diferencias en el riesgo poblacional entre los estudios, estos indican que los pacientes no alcanzan los objetivos de LDL-C.
Una comprensión clara de los riesgos relativos de IM, IS y mortalidad por todas las causas tiene el potencial de mejorar la participación de los médicos y los pacientes, así como la adherencia a las terapias preventivas.
La investigación futura debería centrarse en la relevancia y precisión de las métricas de calidad para informar adecuadamente las mediciones de resultados y la toma de decisiones clínicas, con el fin de comprender mejor las posibles deficiencias en la atención al paciente, lo que podría requerir estrategias de prevención mejoradas y la implementación de tratamientos novedosos adaptados a poblaciones de alto riesgo.
* Watanabe AH, Bash LD, Westley T, Garcia A, Aiello E, Bradbury J, Garg J, Telukuntla V, Nanna MG. Residual Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Statin Users: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2026 Aug 20:e044840. doi: 10.1161/JAHA.125.044840. Epub ahead of print. PMID: 42622218.
