Seguridad y eficacia comparativas de levosimendán versus dobutamina en insuficiencia cardíaca aguda
Investigadores de Pakistán, Etiopía y Nepal realizaron una revisión sistemática, metaanálisis y metarregresión de la literatura previamente publicada con el propósito de analizar la seguridad y eficacia comparativas de levosimendán versus dobutamina en insuficiencia cardíaca aguda, y publicaron sus resultados en la edición del 21 de enero de 2026 del Annals of Medicine and Surgery de Londres*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará estos hallazgos.
En la introducción a la publicación los autores plantearon que la insuficiencia cardíaca (IC) es una afección crónica y progresiva que afecta aproximadamente a 64 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia creciente debido al envejecimiento de la población y a comorbilidades como la cardiopatía isquémica, la hipertensión y la diabetes.
La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD o ADHF por sus siglas en inglés de acute decompensated heart failure), una manifestación grave de la IC, se caracteriza por el rápido empeoramiento de los síntomas, que incluyen disnea, retención de líquidos y mala perfusión, que a menudo requieren hospitalización.
La ICAD es una de las principales causas de ingresos médicos y se asocia con una alta mortalidad a corto y largo plazo.
En casos graves, la tasa de supervivencia a 1 año puede ser tan baja como el 50%, y el curso clínico con frecuencia se complica por un bajo gasto cardíaco, hipoperfusión sistémica y disfunción de órganos terminales, lo que requiere soporte inotrópico intravenoso en pacientes críticos.
El tratamiento de la ICAD a menudo requiere terapia inotrópica positiva cuando se evidencia un bajo gasto cardíaco, como en casos de hipotensión u oliguria.
La dobutamina, un agonista beta 1 adrenérgico, ha sido tradicionalmente un pilar del soporte inotrópico debido a su capacidad para mejorar la contractilidad miocárdica.
Sin embargo, su mecanismo de acción, que implica el aumento del calcio intracelular a través del AMPc, puede aumentar el consumo de oxígeno miocárdico, inducir taquicardia, alterar la relajación diastólica y aumentar el riesgo de arritmias, especialmente en pacientes tratados con β-bloqueantes.
Por el contrario, el levosimendán, un sensibilizador del calcio con propiedades de apertura del canal de potasio, mejora la contractilidad cardíaca sin aumentar la demanda de oxígeno y demuestra beneficios hemodinámicos prolongados debido a su metabolito activo.
Este mecanismo puede conferir ventajas particulares en pacientes con alteración de la respuesta adrenérgica o fracción de eyección marcadamente reducida, en quienes los inotrópicos adrenérgicos convencionales son menos eficaces.
A pesar del uso clínico generalizado, persiste la incertidumbre con respecto al agente inotrópico óptimo para la ADHF, especialmente en subgrupos de pacientes con alto riesgo de resultados adversos, como aquellos con β-bloqueo crónico o aquellos con disfunción cardíaca avanzada.
Múltiples ensayos controlados aleatorizados han comparado el levosimendán y la dobutamina; sin embargo, los resultados siguen siendo inconsistentes con respecto a la mortalidad a largo plazo, el alivio de los síntomas y los eventos adversos.
Este metaanálisis tuvo como objetivo comparar sistemáticamente la eficacia y la seguridad de levosimendán frente a dobutamina en la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), con especial atención a la estabilización hemodinámica, el riesgo de arritmia y los resultados a corto y largo plazo.
Mediante la evaluación de la evidencia en condiciones basales comparables, este estudio buscó aclarar si levosimendán ofrece una ventaja clínica sobre la dobutamina y ayudar a los profesionales clínicos a tomar decisiones basadas en la evidencia y adaptadas al paciente en el tratamiento de la ICA.
En síntesis, la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes hospitalizados.
Agentes inotrópicos como la dobutamina se han utilizado durante mucho tiempo para el soporte hemodinámico; sin embargo, la preocupación por los efectos adversos, como las arritmias y el aumento del consumo de oxígeno miocárdico, limita su seguridad.
El levosimendán, un sensibilizante del calcio con propiedades vasodilatadoras, ofrece una posible alternativa.
Este metaanálisis se realizó para evaluar la seguridad y eficacia comparativas del levosimendán frente a la dobutamina en pacientes con ICA.
Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis siguiendo las guías PRISMA y AMSTAR 2.
Se realizaron búsquedas en las principales bases de datos, como PubMed, Cochrane, Embase y ScienceDirect, hasta julio de 2025, sin restricciones de idioma.
Se evaluaron dieciséis estudios, incluidos 15 ensayos controlados aleatorizados y un estudio de cohorte.
Los resultados se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios.
Se realizó una metarregresión para evaluar la influencia de las covariables basales.
En el análisis agrupado de 16 estudios, levosimendán mostró una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad (RR: 0,59; P = 0,0009) en comparación con dobutamina.
Si bien la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica se mantuvieron comparables, levosimendán produjo una marcada reducción de la presión capilar pulmonar enclavada y mejoró el índice cardíaco, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la saturación venosa mixta de oxígeno.
Los niveles de péptido natriurético cerebral e IL-6 también disminuyeron significativamente en el grupo de levosimendán.
Los eventos adversos como hipotensión y fibrilación auricular fueron ligeramente más frecuentes con levosimendán, mientras que la taquicardia y los eventos isquémicos fueron más comunes con dobutamina.
Las tasas generales de eventos adversos fueron similares.
Analizando los hallazgos comentados, los autores señalaron que un total de 16 estudios (15 RCTs y un estudio de cohorte retrospectivo) se incluyeron en este metaanálisis comparando levosimendan y dobutamina para el tratamiento de ADHF.
En particular, se observaron varios resultados estadísticamente significativos en los dominios hemodinámicos y ecocardiográficos.
Se observó una tendencia favorable hacia levosimendan en mortalidad a corto plazo (30 días); RRs variaron de 0.65 a 0.85, y se mostraron resultados estadísticamente significativos ( P < 0.05), sugiriendo un posible beneficio de supervivencia durante la fase aguda.
Sin embargo, debido a la heterogeneidad del estudio, la mortalidad a largo plazo (115–365 días) tuvo significación estadística inconsistente y resultados mixtos.
Aumentos significativos en el gasto cardíaco (0.5–1.0 L/min) y volumen sistólico (~10–15 ml) estuvieron entre los resultados secundarios que favorecieron a levosimendan, mientras que PCWP (pulmonary capillary wedge pressure,-presión capilar pulmonar de enclavamiento-) y SVR (Systemic Vascular Resistance) disminuyeron.
Las mejoras en la FEVI y el índice cardíaco fueron estadísticamente significativas, especialmente en pacientes con una fracción de eyección basal baja.
La reducción del BNP (~600 pg/ml frente a 400 pg/ml) y los marcadores inflamatorios (IL-6, TNF-α) con levosimendán fueron cambios notables en los biomarcadores, lo que indica beneficios tanto antiinflamatorios como cardíacos.
Los efectos cardíacos beneficiosos del levosimendán se vieron respaldados además por modestas mejoras ecocardiográficas (dEDVI y dESVI) y reducciones en la SPAP, (presión sistólica de la arteria pulmonar) mientras que la función renal (creatinina) y el diámetro de la AI no difirieron de forma consistente o significativa.
Actualmente, las guías de la ESC y la AHA/ACC recomiendan inotrópicos tradicionales, como la dobutamina o la milrinona, para la IC descompensada aguda, mientras que el levosimendán no está respaldado para su uso rutinario.
Las recomendaciones actuales establecen que el levosimendán se creó para tratar la ICA y otros trastornos cardíacos utilizando un indicador que se considera adecuado.
A diferencia de otros medicamentos inotrópicos utilizados para tratar la IC, el levosimendán no aumenta los niveles de calcio intracelular.
Cabe destacar que los parámetros hemodinámicos se mejoran con levosimendán.
Investigaciones recientes han demostrado que el levosimendán puede resultar en reducciones dependientes de la dosis en la presión arterial media, PCWP, presión auricular derecha y presión arterial pulmonar, junto con un aumento en el índice cardíaco.
Además de mejorar la hemodinámica, el levosimendán afecta directamente la circulación renal al inducir vasodilatación arterial renal y aumentar el flujo sanguíneo renal sin afectar el equilibrio del suministro y la demanda de oxígeno en los riñones.
Los hallazgos observados por los autores requieren evidencia confirmatoria de más ensayos multicéntricos dirigidos por guías que incorporen levosimendán.
Encontraron que levosimendan disminuyó los niveles de BNP.
Se ha demostrado que los niveles de BNP disminuyen significativamente al concluir una infusión de 24 horas en varios estudios.
Además, encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la reducción de BNP 24 horas después del inicio de la infusión de levosimendan.
La investigación demostró que los efectos de levosimendan se mantuvieron durante al menos 48 h, a pesar del hecho de que los niveles de BNP se midieron en varios intervalos (24 h, 48 h, 1 mes y 5 meses).
Esto pudo deberse a que los catéteres invasivos generalmente solo se usan durante 2 a 3 días.
Debido a que los metabolitos activos de Levosimendan tienen una vida media de eliminación larga, su acción hemodinámica prolongada es probablemente lo que causa la reducción sostenida de BNP después de la infusión de 24 horas.
La apertura de los canales de K dependientes de ATP en el músculo liso vascular es el principal mecanismo por el cual produce efectos vasodilatadores.
Tanto las células musculares lisas arteriales como venosas se relajan con levosimendán, que reduce la precarga y la poscarga y aumenta el gasto cardíaco (GC) y el volumen sistólico.
Levosimendán es menos proarrítmico y no aumenta el consumo de oxígeno miocárdico, a diferencia de otros inotrópicos comunes como la dobutamina o la milrinona.
También puede revertir el aturdimiento miocárdico y tiene efectos antiarrítmicos.
Una infusión de levosimendán durante 24 horas es segura y eficaz para el tratamiento a corto plazo de la IC derecha en pacientes con diversas enfermedades cardíacas y pulmonares, que incluyó 10 ensayos.
En particular, el estudio encontró que la excursión sistólica del plano del anillo tricúspide y la fracción de eyección del ventrículo derecho mejoraron significativamente, mientras que la presión arterial pulmonar sistólica y la resistencia vascular pulmonar disminuyeron.
Sin embargo, la presión pulmonar media no cambió significativamente.
Cuando se cree que el β-bloqueo contribuye a la hipoperfusión, se puede considerar el levosimendán en la ICA sin hipotensión grave, según las guías de la ESC de 2012 sobre IC (Clase IIb, Nivel de evidencia C).
Según otro metaanálisis, el levosimendán aumentó la supervivencia en comparación con la dobutamina en pacientes críticos que requirieron soporte inotrópico.
Los pacientes con IC isquémica, los sometidos a cirugía cardíaca y los que toman betabloqueantes a largo plazo se encontraban entre los subgrupos en los que este beneficio fue más notable.
Por lo tanto, en pacientes con IC agudamente descompensada que reciben betabloqueantes crónicos, el levosimendán puede ser un buen sustituto de la dobutamina.
Cabe destacar que la evidencia de subgrupos, incluyendo pacientes con fracción de eyección marcadamente reducida, miocardiopatía isquémica o aquellos en tratamiento crónico con betabloqueantes, enfatiza los beneficios hemodinámicos y de mortalidad del levosimendán.
El estudio de los autores proporciona nueva información importante sobre los perfiles de eventos adversos de dobutamina y levosimendán en AHF.
Los resultados muestran que levosimendán se asocia con un riesgo notablemente mayor de hipotensión, que se ha vinculado a la activación de los canales de ATP que dependen del potasio y una reducción en la sensibilidad al calcio.
El efecto sensibilizador del calcio de levosimendán mejora la contractilidad miocárdica sin ningún aumento significativo en los niveles de calcio intracelular o estimulación adrenérgica.
Este efecto secundario es clínicamente significativo, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica o hipotensión.
Sin embargo, debido a sus efectos agonistas βadrenérgicos, que aumentan la FC y el consumo de oxígeno del miocardio, la dobutamina se asocia con un mayor riesgo de taquicardia, insuficiencia cardíaca y eventos isquémicos miocárdicos.
A pesar de esto, todavía tiene una ventaja clínica significativa sobre los βagonistas, como la dobutamina, debido a su falta de cualidades arritmogénicas.
El levosimendan se asocia con una hemodinámica mejorada y una disminución del uso de catecolaminas.
Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos medicamentos en eventos adversos como fibrilación auricular, arritmias ventriculares (taquicardia ventricular y fibrilación), desequilibrios electrolíticos (como hipopotasemia) o síntomas neuropsiquiátricos (como insomnio, dolor de cabeza y mareos).
El levosimendan se ha asociado con una incidencia ligeramente mayor de eventos adversos menores, como náuseas, insomnio, tos, mareos y dolor de cabeza; sin embargo, estos eventos adversos transitorios manejables no pueden disminuir el impacto potencial y la discontinuidad de los medicamentos intervencionistas.
Pocas complicaciones, como una mayor incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas con levosimendan, no están bien establecidas en la literatura.
Aunque el perfil farmacodinámico de levosimendan no tiene un vínculo mecanicista conocido con las infecciones genitourinarias.
Los factores atribuibles al aumento de la incidencia de infecciones urinarias en pacientes tratados con levosimendán parecen ser factores relacionados con la hospitalización y la vulnerabilidad inicial del paciente.
Esto implica que el levosimendán y la dobutamina presentan perfiles de seguridad similares en estos dominios.
El análisis conjunto de levosimendán fomenta la consideración de estrategias inotrópicas multimodales en cuidados intensivos para el manejo de la sepsis.
En personas con choque séptico, los médicos utilizan una combinación de fármacos, como vasodilatadores, en dosis más bajas para maximizar la eficacia terapéutica potencial del levosimendán y minimizar los efectos secundarios de los fármacos intervencionistas.
El uso de levosimendán a dosis bajas con dosis más bajas de dobutamina podría aportar beneficios adicionales al perfil terapéutico de los pacientes.
Se requieren ECA futuros para profundizar en la importancia clínica de las combinaciones de inotrópicos en comparación con la monoterapia a dosis altas con inotrópicos en pacientes con ICA de alto riesgo.
Este análisis demostró una heterogeneidad estadística sustancial (I 2 > 75%), en particular para BNP, SvO 2 y FC.
Los factores que conducen a la variabilidad de las estimaciones agrupadas de este estudio incluyen diferencias en los regímenes de dosificación, el momento de la medición del punto final y la heterogeneidad en la gravedad inicial de la enfermedad.
Sin embargo, los resultados neutrales informados sistemáticamente de grandes RCT multicéntricos, como SURVIVE, CHEETAH, LEVO-CTS y LeoPARDS, contrastan con los hallazgos de los autores .
Esta discrepancia entre las estimaciones agrupadas y estos ensayos multicéntricos, ciegos y rigurosamente realizados con criterios de inclusión más amplios puede explicarse por diferencias en la selección de pacientes, rigor metodológico, diferentes regímenes de dosificación y un tamaño de ensayo poco ortodoxo.
En contraste, estudios unicéntricos más pequeños demostraron mayores beneficios en cuanto a mortalidad y hemodinámica, lo que plantea la posibilidad de que el sesgo y los efectos del centro inflaran los efectos del tratamiento en diseños menos rigurosos.
Por lo tanto, las estimaciones agrupadas de este metaanálisis y el peso de la evidencia de los ECA multicéntricos enfatizan la necesidad de una interpretación cautelosa y una validación a gran escala en futuras investigaciones.
Cabe destacar que la evidencia de subgrupos que incluye pacientes con fracción de eyección marcadamente reducida, miocardiopatía isquémica o aquellos en terapia crónica con betabloqueantes enfatiza los beneficios en cuanto a mortalidad y hemodinámica del levosimendán.
En conjunto, los hallazgos indican que el levosimendán puede tener una prioridad clínicamente significativa sobre la dobutamina cuando los pacientes presentan características basales comparables.
Debido a que el levosimendán ejerce su efecto inotrópico a través de la sensibilización al calcio en lugar de la estimulación adrenérgica, mantiene la mejoría contráctil sin aumentar la demanda de oxígeno del miocardio ni precipitar taquiarritmias.
Este mecanismo proporciona una ventaja relativa en pacientes que reciben β-bloqueo crónico o en aquellos con fracción de eyección marcadamente reducida, donde la respuesta adrenérgica a menudo se ve disminuida.
Las mejoras consistentes que observamos en el gasto cardíaco, el volumen sistólico, las presiones de llenado y los niveles de BNP respaldan aún más un perfil hemodinámico que sigue siendo favorable más allá del período de infusión, probablemente debido a la actividad prolongada de los metabolitos activos.
Cuando se interpretan en el contexto de las recomendaciones de las guías y los ensayos a gran escala previos, estos resultados sugieren que, en condiciones basales equivalentes, el levosimendán puede ofrecer un efecto inotrópico más sostenido y fisiológicamente equilibrado que la dobutamina.
No obstante, se requieren ensayos multicéntricos más amplios, dirigidos por guías y dirigidos a estos subgrupos enriquecidos de pacientes, para validar esta posible estrategia terapéutica.
Sin embargo, este metaanálisis presenta diversas limitaciones.
En primer lugar, la potencia estadística de algunos resultados podría verse disminuida por la pequeña escala de muchos de los estudios incluidos.
En segundo lugar, existe la posibilidad de sesgo lingüístico, ya que la mayoría de los artículos publicados están en inglés.
Si bien no se aplicó ninguna restricción lingüística formal en la estrategia de búsqueda de este manuscrito, todos los artículos de texto completo elegibles se publicaron en inglés, lo que podría haber introducido cierto sesgo lingüístico.
En tercer lugar, la heterogeneidad se debió a variaciones en el diseño del estudio, específicamente en los períodos de seguimiento, la cronología de los resultados y las estrategias de dosificación, especialmente para los resultados a largo plazo.
En cuarto lugar, la validez interna podría haberse visto afectada por la falta de procedimientos metodológicos estrictos, como el cegamiento, la aleatorización o la ocultación de la asignación.
Además, no pudieron examinar las interacciones entre subgrupos ni tener en cuenta los factores de confusión a nivel individual debido al uso de datos agregados en lugar de datos a nivel de paciente.
Un punto interesante fue que se excluyeron del metaanálisis los datos de los resultados de mortalidad del estudio CASINO; aunque no se pudo acceder a los datos iniciales completos, se publicaron los datos de los resultados.
No se pudo realizar la metarregresión en subgrupos de mortalidad (dentro de 180 y 365 días) debido a datos basales insuficientes y pocos estudios elegibles, y no fue posible la subagrupación por riesgo del estudio porque la mayoría de los ensayos informaron perfiles de riesgo poco claros.
Los análisis de subgrupos por dosis de levosimendán y diseño del estudio (multicéntrico vs. unicéntrico) solo fueron factibles cuando se disponía de datos.
Además, los datos sobre el uso concomitante de β-bloqueantes con levosimendán no se informaron de manera uniforme en los estudios, lo que limitó la capacidad para realizar análisis de subgrupos en esta variable.
La posible colinealidad entre moderadores, como PAS, PAD, hipertensión, FEVI%, FC y uso de antihipertensivos, no se pudo evaluar formalmente debido a un informe incompleto; sin embargo, se redujo este riesgo utilizando modelos univariables y evitando variables altamente correlacionadas.
En conclusión, este metaanálisis proporciona evidencia actualizada que compara los efectos del levosimendán y la dobutamina en la ICA.
En condiciones basales comparables, el levosimendán demostró una posible ventaja clínica, especialmente en pacientes de alto riesgo con cardiopatía isquémica, fracción de eyección reducida o tratamiento crónico con betabloqueantes.
Mejoró la mortalidad a corto plazo y los parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos, a la vez que mostró un perfil de seguridad favorable, siendo la hipotensión el principal efecto adverso destacable.
Estos hallazgos sugieren que el levosimendán podría ser una alternativa a la dobutamina con mejor tolerancia y hemodinámicamente eficaz, aunque se necesitan ensayos multicéntricos más amplios y específicos para confirmar estos resultados.
Palabras clave: dobutamina, insuficiencia cardíaca, levosimendán, metaanálisis, mortalidad
* Raja A, Kumar L, Kumar M, Khurram L, Ali SME, Kumar N, Rao H, Mustafa I, Warisha S, Parvez M, Gulfaraz S, Saeed T, Saeed M, Sanober L, Tabasum, Abdullah, Ayalew BD, Chaulagain A. Comparative safety and efficacy of levosimendan versus dobutamine in acute heart failure: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Ann Med Surg (Lond). 2026 Jan 21;88(2):1826-1841. doi: 10.1097/MS9.0000000000004706. PMID: 41675848; PMCID: PMC12889367.
