Supervivencia y resultados de la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con fracción de eyección extremadamente baja (≤20%)
Investigadores que se desempeñan en la Facultad de Medicina y Odontología Schulich, en la División de Cirugía Cardíaca, del Departamento de Cirugía, y en la Unidad de Cuidados Intensivos Western, del Centro de Ciencias de la Salud de London, Ontario, Canadá publicaron en la edición del 6 de junio de 2026 del Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (JTCVS) Open los resultados y conclusiones de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó la supervivencia de la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con fracción de eyección extremadamente baja (≤20%)*.
Esta publicación será objeto de comentarios en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
El mensaje central pretendido por los autores fue subrayar que a pesar del elevado riesgo a corto plazo, los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) muy baja (≤20%) pueden obtener un beneficio de supervivencia a largo plazo con la cirugía de revascularización coronaria (CABG), y esta debería seguir considerándose en las terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca.
Efectivamente, los pacientes con FEVI ≤20% están infrarrepresentados en los ensayos de revascularización quirúrgica.
Dado el buen pronóstico del trasplante y del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI), se necesitan más datos para la toma de decisiones en pacientes con miocardiopatía isquémica.
Los autores canadienses en su análisis demuestran que algunos pacientes con FEVI ≤20% pueden lograr una supervivencia a largo plazo comparable, con la revascularización quirúrgica; por lo tanto, la cirugía de revascularización coronaria (CABG) no debe descartarse como opción terapéutica que se indique a esta población.
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FE) es un factor de riesgo significativo para el aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatorias tras la cirugía cardíaca.
Numerosos datos han demostrado una mejor supervivencia a largo plazo con la cirugía de revascularización coronaria (CABG) combinada con tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico solo, en pacientes con enfermedad coronaria grave y disfunción ventricular izquierda.
Por lo tanto, la CABG sigue siendo una terapia importante para muchos pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida, a pesar de sus riesgos a corto plazo.
Los pacientes con FE muy baja, definida como FE ≤20%, son un grupo específico de pacientes que históricamente han estado subrepresentados en estudios de revascularización quirúrgica y generalmente solo se han incluido en estudios más grandes de insuficiencia cardíaca con umbrales de FE más altos.
Estos pacientes se consideran con frecuencia malos candidatos para la cirugía, tal vez como resultado de su historial médico complejo, o la FE baja en sí misma, dado un riesgo de mortalidad por todas las causas que aumenta en un 39% por cada 10% de reducción de la FE por debajo de ≤45%.
Además, los pacientes con FE ≤20% pueden ser candidatos para terapias alternativas avanzadas para la insuficiencia cardíaca, como el trasplante o un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) duradero.
Estas terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca han demostrado una mejora constante en la supervivencia, con una supervivencia promedio a 5 años en Canadá del 85 % para el trasplante y del 64 % para el dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) duradero, según los datos más recientes de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, a pesar de que existe un cambio significativo en la calidad de vida, como la presencia de infecciones frecuentes en el cable de conexión o una vigilancia médica intensiva durante la terapia inmunosupresora.
La falta de datos de ensayos clínicos centrados en los resultados perioperatorios y a largo plazo de la revascularización quirúrgica en este subgrupo con fracción de eyección muy baja ha convertido a la cirugía de revascularización coronaria (CABG) en una opción terapéutica controvertida y poco estudiada para este subgrupo de pacientes.
El objetivo de este estudio realizado en Ontario fue recopilar todos los datos publicados disponibles para pacientes con FE ≤20% sometidos a CABG, incluyendo tanto estudios específicos como datos de subgrupos de estudios más amplios, para examinar los resultados perioperatorios y a largo plazo mediante una revisión sistemática y un metaanálisis.
Reiterando lo expresado, los objetivos planteados por los autores fueron evaluar los resultados perioperatorios y la supervivencia a largo plazo de la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con fracción de eyección (FE) del 20 % o menos.
A tales efectos realizaron una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE y CENTRAL a través de OVID para ensayos controlados aleatorizados y estudios de cohortes que involucraran pacientes con FE ≤20% sometidos a bypass coronario, incluyendo resultados desde 1995 hasta diciembre de 2023.
Se realizó un metaanálisis de prevalencia de efectos aleatorios utilizando la biblioteca meta en R (software que debe ser instalado).
La prevalencia del resultado se transformó mediante regresión logística y se combinó utilizando un modelo lineal generalizado de efectos mixtos.
La presencia de heterogeneidad se evaluó utilizando la prueba Q de Cochrane con una significancia de P < 0,10 siguiendo las recomendaciones del Manual Cochrane y se cuantificó además utilizando el estadístico I² .
En este análisis se incluyeron un total de 29 estudios con 5910 pacientes.
La prevalencia combinada de mortalidad perioperatoria fue del 9 %.
La prevalencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular postoperatorios fue del 2 % y del 3 %, respectivamente.
La definición del síndrome de bajo gasto cardíaco varió entre los estudios, y su prevalencia combinada fue del 16 %, con una necesidad de soporte circulatorio mecánico postoperatorio del 9 %.
La tasa de supervivencia combinada a los 5 años fue del 74 %.
Poniendo a discusión sus propios hallazgos, los autores consideraron que este informe representa la revisión sistemática más completa de los resultados de la revascularización quirúrgica a corto y largo plazo en pacientes con FE muy baja (≤20%).
El análisis realizado demuestra que los pacientes con FE ≤20% sometidos a CABG enfrentan una tasa de mortalidad perioperatoria del 9%.
En comparación, la mortalidad promedio para CABG aislada fue del 1,4% en Canadá en 2019 y del 2,1% en los Estados Unidos en 2023.
La tasa de mortalidad significativamente aumentada a corto plazo en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤20% sometidos a CABG no es sorprendente, dada la disfunción de órganos terminales que a menudo acompaña a estos pacientes.
A pesar de la mortalidad a corto plazo, el análisis indica que la CABG para pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤20% puede proporcionar un beneficio de supervivencia a largo plazo, con una tasa de supervivencia a 5 años del 74% basada en 7 estudios meta-analizados.
Estos resultados son congruentes con los beneficios a largo plazo de la CABG dilucidados en el análisis de seguimiento del Tratamiento Quirúrgico para la Insuficiencia Cardíaca Isquémica (STICH por sus siglas en inglés de Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), especialmente para formas más avanzadas de miocardiopatía isquémica, incluyendo enfermedad de tres vasos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Estos resultados se reflejan en las guías de la American Heart Association de 2021 en revascularización coronaria, que mantiene una recomendación de clase I para la CABG para pacientes con disfunción sistólica grave (≤35%) y enfermedad multivaso.
Un área de investigación es si la morbilidad y la mortalidad a corto plazo pueden reducirse con un uso más liberal del soporte circulatorio mecánico temporal profiláctico, como lo demuestra el documento de Consenso de Expertos sobre Cirugía Cardíaca Protegida de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica y las investigaciones en curso, como el ensayo IMPACT.
La tasa de supervivencia a 5 años después de un trasplante de corazón es del 72% según datos internacionales en varios estudios, y los datos más recientes del registro de la Sociedad de Cirujanos Torácicos para LVAD (Left Ventricular Assist Device) levitados magnéticamente mostraron una tasa de supervivencia a 5 años del 64%.
Es crucial reconocer que estas observaciones de supervivencia no pueden compararse directamente con los resultados del metaanálisis aquí discutido, porque están compuestas por poblaciones de pacientes intrínsecamente diferentes.
Sin embargo, se podría inferir con cautela que en pacientes seleccionados con Fey ≤20%, CABG puede tener una supervivencia a largo plazo comparable a la de aquellos que recibieron LVAD o trasplante de corazón.
Se puede hacer una comparación potencial entre la supervivencia de pacientes con miocardiopatía isquémica específica que recibieron LVAD o trasplantes y esta cohorte de CABG, aunque seguiría siendo una comparación imperfecta.
El beneficio de la revascularización para pacientes con insuficiencia cardíaca se entendió originalmente como una mejora en el flujo sanguíneo al miocardio «hibernante», especialmente en pacientes con miocardiopatía isquémica.
Sin embargo, estudios como STICH han cuestionado el valor de determinar la viabilidad miocárdica preoperatoriamente, y que la revascularización dirigida utilizando la viabilidad miocárdica puede producir resultados similares a los de aquellos que no se sometieron a pruebas de viabilidad.
El ensayo Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction (REVIVED) reveló que la intervención coronaria percutánea más terapia médica óptima no tuvo beneficio sobre la terapia médica óptima sola en pacientes con FE ≤35% en términos de mortalidad, infarto de miocardio o revascularizaciones repetidas a una media de 41 meses.
Por lo tanto, la teoría del miocardio hibernante no puede explicar completamente el beneficio de supervivencia de la revascularización quirúrgica en estos pacientes.
En cambio, la prevención de futuros eventos isquémicos puede explicar por qué la CABG se asocia con riesgos significativamente menores de mortalidad, infarto de miocardio y tasas de revascularización repetidas.
Esta revisión presenta varias ventajas.
Para ampliar la búsqueda de todos los datos disponibles de pacientes con FE ≤20% sometidos a CABG, se incluyeron pacientes que originalmente formaban parte de estudios de cohortes más amplios con umbrales de FE más elevados, pero que contaban con datos individuales analizables.
Para cualquier subgrupo con FE ≤20% que participara en estudios comparativos, solo se realizó un metaanálisis de los resultados de sus grupos individuales.
Estos esfuerzos incrementaron significativamente el alcance de la búsqueda, ya que los estudios centrados exclusivamente en pacientes con FE ≤20% eran menos frecuentes y, a menudo, más antiguos.
El estudio canadiense presenta varias limitaciones.
Las conclusiones que se pueden extraer del metaanálisis de un solo brazo limitan los hallazgos a informes predominantemente descriptivos y no se pueden realizar comparaciones directas de la CABG con otras terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca.
Además, los avances significativos en las terapias para la insuficiencia cardíaca desde 1995, como la adición de medicamentos inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, no se pueden tener en cuenta en este análisis.
En algunos de los análisis, los resultados están dominados por un solo estudio (Topkara y colaboradores), que representa más del 50 % del tamaño de la muestra combinada, lo que podría sesgar los resultados.
Además, debido a que se incluiyeron una gran cantidad de datos de subgrupos, no se pudo evaluar el riesgo de sesgo para todos los estudios incluidos, solo para aquellos cuyo único enfoque fue la FE ≤20 %.
Dado que solo se incluyeron datos de grupos individuales no comparativos en el análisis combinado, los autores no preveen ningún problema metodológico importante en este enfoque.
Creen que la información obtenida al incluir a estos pacientes en el análisis compensa los posibles inconvenientes.
En conclusión, -consideran- esta revisión sistemática y metaanálisis muestra que la revascularización quirúrgica en pacientes con FE ≤20% se asocia con una mayor tasa de mortalidad perioperatoria, pero podría ofrecer beneficios significativos en la supervivencia a largo plazo.
Por lo tanto, la cirugía de revascularización coronaria (CABG) sigue siendo una opción importante para pacientes con FE muy reducida.
Se necesitan más estudios prospectivos, centrados específicamente en esta población de pacientes con FE muy baja, para dilucidar los resultados a corto y largo plazo al comparar la CABG con las terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca, con el fin de orientar la toma de decisiones individuales de los pacientes y las futuras guías clínicas.
Palabras clave: revascularización coronaria insuficiencia cardiaca miocardiopatía isquémica
* Hou W, Liu I, Aboelnazar NS, Nedadur R, Vo TX, Nagpal AD. Survival and outcomes of coronary artery bypass grafting in patients with extremely low ejection fraction (≤20%): A systematic review and meta-analysis. JTCVS Open. 2026 Jun 6;32:101922. doi: 10.1016/j.xjon.2026.101922. PMID: 42604318; PMCID: PMC13477090.
