Terapia con inhibidores de SGLT2 tras intervención de la válvula aórtica por estenosis aórtica
Investigadores universitarios de Indonesia realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura respecto a la mortalidad, insuficiencia cardíaca, ritmo cardíaco, función renal y resultados relacionados con la válvula en pacientes con estenosis aórtica tratados con inhibidores de SGLT2 a posteriori del reemplazo valvular, y publicaron sus hallazgos en la edición del 28 de julio de 2026 del The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery*.
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Introduciendo el tema, los autores plantearon que la estenosis aórtica calcificada grave (EA) es una enfermedad importante en adultos mayores y un factor que contribuye cada vez más a la morbilidad cardiovascular a medida que la población envejece.
Las guías actuales sobre válvulas respaldan el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR por sus siglas en inglés de Transcatheter Aortic Valve Replacement) y el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR por sus siglas en inglés de Surgical Aortic Valve Replacement) según la edad, la anatomía, el riesgo operatorio y la evaluación del equipo cardíaco.
Sin embargo, el alivio de la obstrucción valvular no necesariamente revierte el sustrato miocárdico, renal y sistémico que se desarrolla durante años de sobrecarga de presión.
El daño cardíaco persistente, la fibrosis, la disfunción renal y la fragilidad contribuyen a los riesgos continuos de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte después de un reemplazo valvular técnicamente exitoso.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) reducen la insuficiencia cardíaca y los eventos renales en pacientes con diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca en todo el espectro de fracción de eyección.
Los mecanismos propuestos incluyen diuresis y natriuresis osmóticas, mejores condiciones de carga ventricular, efectos antiinflamatorios y antifibróticos, modulación del intercambio de sodio-hidrógeno de los cardiomiocitos y una energética miocárdica más eficiente.
Estas vías son biológicamente plausibles después de la intervención de la válvula aórtica, donde el remodelado miocárdico residual y la vulnerabilidad a la descompensación pueden persistir a pesar del alivio mecánico de la obstrucción.
La evidencia que evalúa directamente los inhibidores de SGLT2 después de la intervención de la válvula aórtica se ha expandido rápidamente.
El ensayo DapaTAVI proporciona evidencia aleatorizada en pacientes post-TAVR, mientras que las cohortes observacionales han evaluado la mortalidad, la insuficiencia cardíaca, el ritmo, la función renal, el accidente cerebrovascular, la rehospitalización, el remodelado y los resultados relacionados con la válvula en configuraciones de TAVR, SAVR y válvulas bioprotésicas.
La literatura disponible ahora abarca un espectro clínico más amplio, aunque las poblaciones, el momento del tratamiento, la duración del seguimiento y las medidas de efecto siguen siendo heterogéneas.
Esta revisión evaluó la evidencia actual sobre la terapia con inhibidores de SGLT2 tras la intervención de la válvula aórtica estenótica.
Los objetivos de los autores fueron diferenciar la mortalidad de los resultados secundarios menos concluyentes, incorporar los datos emergentes sobre la sustitución valvular aórtica quirúrgica (SAVR) y la función renal, y describir las diferencias en los resultados entre las cohortes de TAVR y SAVR.
Reiterando lo señalado, la mortalidad residual y los eventos de insuficiencia cardíaca siguen siendo frecuentes tras la intervención de la válvula aórtica por estenosis aórtica grave.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) mejoran los resultados cardiovasculares y renales en pacientes con insuficiencia cardíaca, diabetes y enfermedad renal crónica, pero su papel tras la intervención transcatéter o quirúrgica de la válvula aórtica sigue siendo incierto.
A tales efectos, se realizó una búsqueda en PubMed, Scopus, ScienceDirect, la Biblioteca Cochrane, el seguimiento de citas y estudios elegibles identificados manualmente hasta junio de 2026 para estudios aleatorizados y observacionales que compararan los inhibidores de SGLT2 con la atención habitual o la ausencia de inhibidores de SGLT2 después de una intervención de la válvula aórtica.
La revisión se registró en PROSPERO (CRD420251059332).
Las poblaciones elegibles incluyeron TAVR, SAVR y evidencia de válvula aórtica bioprotésica cuando estuvo disponible.
Los cocientes de riesgo (HR) ajustados se agruparon utilizando modelos de efectos aleatorios, mientras que las estimaciones que no eran HR y los criterios de valoración no comparables se resumieron de forma narrativa.
Se incluyeron doce informes elegibles, que comprendían un ensayo aleatorizado y once estudios observacionales.
La mayoría de las estimaciones de tiempo hasta el evento se informaron a partir de cohortes de TAVR; dos estudios solo de SAVR y un estudio mixto de AVR con bioprótesis añadieron datos complementarios sobre la durabilidad quirúrgica y valvular.
En el análisis combinado de tiempo hasta el evento, el uso de SGLT2i se asoció con una menor mortalidad por todas las causas (HR 0,69, IC del 95 % 0,60–0,79; I²=5 %; p < 0,001).
El resultado clínico compuesto definido por el estudio también fue menor (HR 0,68, IC del 95 % 0,53–0,89; I²=57 %; p = 0,005), aunque las definiciones de los componentes difirieron entre los estudios.
Las estimaciones para la hospitalización o exacerbación de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y lesión renal aguda no fueron estadísticamente significativas.
A criterio de los investigadores indonesios las principales conclusiones emergentes de este metaanálisis fueron que esta revisión sistemática halló que el uso de inhibidores de SGLT2 tras la intervención de la válvula aórtica se asoció con una menor mortalidad por todas las causas.
La inclusión de la literatura existente sobre TAVR, SAVR, estudios renales y de baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) amplió el alcance clínico de la revisión y reforzó la relevancia de la síntesis para la práctica valvular actual.
Las estimaciones cuantitativas se basaron principalmente en las cohortes de TAVR, mientras que los hallazgos de SAVR, si bien fueron clínicamente importantes, en la actualidad se interpretan mejor de forma descriptiva.
El metaanálisis previo más relevante de Daniyal et al. evaluó los inhibidores de SGLT2 después de TAVR; la búsqueda se realizó hasta abril de 2025, incluyó tres estudios y 3187 pacientes, y se centró en la mortalidad compuesta de 1 año/hospitalización por IC, mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC.
Jain et al. también evaluaron los inhibidores de SGLT2 después de TAVR utilizando una base de evidencia temprana.
La presente revisión incorporó datos de TAVR publicados recientemente, análisis centrados en el riñón, datos de TAVI con baja FEVI, cohortes de SAVR y estudios relacionados con la válvula.
Esta síntesis más amplia sitúa la señal de mortalidad en el contexto del tipo de procedimiento, la heterogeneidad del punto final y la evidencia emergente sobre la cirugía de válvula.
La asociación con la mortalidad fue el hallazgo más consistente.
Los estudios de TAVR proporcionaron la mayor contribución cuantitativa, incluyendo el ensayo aleatorizado DapaTAVI y múltiples cohortes observacionales.
Los hallazgos de SAVR fueron direccionalmente similares: Jacquelyn et al. informaron una menor mortalidad a largo plazo después de SAVR, y Yan et al. informaron una menor mortalidad al año después del inicio preoperatorio de SGLT2i.
Estos datos quirúrgicos fueron alentadores, aunque la interpretación estuvo limitada por el diseño observacional y las diferentes medidas de efecto.
Biológicamente, los SGLT2i pueden mejorar la carga ventricular, reducir los eventos de insuficiencia cardíaca en poblaciones relacionadas e influir favorablemente en el remodelado miocárdico y la inflamación.
Sin embargo, los datos actuales no pueden establecer un efecto causal del tratamiento.
Las cohortes observacionales pueden incluir preferentemente pacientes con mejor acceso a la atención cardiometabólica, diferente riesgo basal o mayor uso de otras terapias dirigidas por las guías.
El emparejamiento por puntuación de propensión y la ponderación por probabilidad inversa reducen la confusión medida, pero no pueden abordar las diferencias no medidas.
Los resultados secundarios relacionados con insuficiencia cardíaca, ritmo cardíaco, función renal y válvulas cardíacas fueron menos consistentes que la mortalidad.
En los estudios de TAVR, los resultados de insuficiencia cardíaca y hospitalización fueron generalmente favorables, pero variaron según la definición del criterio de valoración y el período de seguimiento.
Los criterios de valoración del ritmo fueron heterogéneos; Fahoury et al. informaron un menor riesgo de arritmia general con la monoterapia con SGLT2i después de TAVR, mientras que la agrupación específica de FA siguió siendo incierta.
Los resultados renales fueron clínicamente relevantes pero mixtos: los datos de TAVI de un solo centro centrados en el riñón sugirieron una menor IRA, mientras que las estimaciones de HR derivadas de EHR (Electronic Health Records o Registros de Salud Electrónicos) más grandes fueron menos concluyentes.
En los estudios de SAVR, la menor mortalidad fue la observación más consistente, mientras que MACE, hospitalización por insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, rehospitalización, IRA e ITU (insuficiencia renal aguda – infección del tracto urinario) no fueron consistentemente diferentes.
Los estudios relacionados con la válvula plantean una importante cuestión mecanicista con respecto a la degeneración valvular y el continuo de la EA, pero los datos disponibles siguen siendo insuficientes para la inferencia clínica agrupada.
En términos más generales, los estudios emergentes de farmacoterapia posterior a TAVR y las revisiones cardiometabólicas subrayan la importancia potencial de las vías inflamatorias y metabólicas después de la intervención valvular, lo que respalda la evaluación prospectiva sin reemplazar la evidencia aleatorizada específica de la intervención.
Respecto a las implicancias clínicas y de las guías. los datos se interpretan mejor como un respaldo a la optimización cuidadosa del tratamiento con inhibidores de SGLT2 en pacientes con indicaciones establecidas, como insuficiencia cardíaca, diabetes o enfermedad renal crónica, que se someten a una intervención de la válvula aórtica.
Sin embargo, aún no establecen la intervención valvular en sí misma como una indicación independiente para el tratamiento.
Se necesitan ensayos diseñados específicamente para poblaciones posteriores a TAVR y SAVR antes de poder recomendar estrategias de tratamiento más amplias.
La seguridad periprocedimental es fundamental para la implementación.
La cetoacidosis euglucémica es poco común pero clínicamente importante, particularmente en torno a cirugías mayores, ayuno, infección y estrés hemodinámico.
La práctica perioperatoria actual a menudo implica la suspensión temporal de los inhibidores de SGLT2 antes de una cirugía mayor.
Los estudios futuros deberían definir el momento más seguro para continuar, interrumpir o iniciar los inhibidores de SGLT2 en torno a TAVR y SAVR, incluyendo si la terapia debe comenzar antes de la intervención, al alta o más tarde durante la recuperación.
Según criterio de los autores, deben considerarse varias limitaciones de esta revisión y metaanálisis.
Primero, el alcance de la revisión se amplió de un registro centrado en TAVR a un marco de intervención de la válvula aórtica a medida que se disponía de estudios elegibles de SAVR y válvulas bioprotésicas.
Segundo, la evidencia de SAVR se limitó a dos estudios observacionales con diferentes medidas de efecto, lo que impidió la agrupación formal de subgrupos de modalidad.
Tercero, varios informes utilizaron grandes redes de registros electrónicos de salud, y no se pudo verificar directamente la superposición a nivel de paciente.
Se utilizó la selección de estimaciones específicas del punto final cuando las estimaciones comparables podían superponerse plausiblemente, pero este enfoque redujo el número de estudios agrupables.
Cuarto, la mayor parte de la evidencia fue observacional, lo que deja posible la confusión residual, el sesgo de tiempo inmortal, el sesgo de selección y la clasificación errónea de los resultados.
Quinto, las definiciones de eventos compuestos, puntos finales relacionados con la insuficiencia cardíaca, resultados del ritmo, puntos finales renales y resultados relacionados con la válvula variaron entre los estudios.
Sexto, la raza, la etnia, el origen geográfico y la gravedad de la enfermedad basal no se informaron de manera consistente en todos los estudios, lo que limita la evaluación de la validez externa entre regiones y grupos de población.
Séptimo, los datos agregados faltantes se manejaron utilizando datos reportados sin imputación, lo que limitó la cantidad de estimaciones combinables para varios puntos finales.
Octavo, las pruebas de sesgo de publicación, la metarregresión y los análisis de subgrupos robustos no fueron estadísticamente apropiados debido a que se disponía de muy pocas estimaciones independientes.
Las futuras investigaciones deberían priorizar los ensayos aleatorizados multicéntricos en poblaciones posteriores a TAVR y SAVR, estratificados por diabetes, fenotipo de insuficiencia cardíaca, función renal, daño cardíaco basal y momento de inicio de los inhibidores de SGLT2.
Los ensayos deberían incluir mortalidad adjudicada, muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, lesión renal aguda, cetoacidosis euglucémica, resultados de calidad de vida y marcadores de imagen de remodelación inversa.
Los criterios de valoración relacionados con la válvula, incluida la degeneración estructural de la válvula y la progresión de la estenosis aórtica nativa, deberían estudiarse en protocolos específicos para dilucidar si los inhibidores de SGLT2 influyen en el continuo válvula-miocardio.
Como conclusión, el uso de inhibidores de SGLT2 tras la intervención de la válvula aórtica por estenosis aórtica se asoció con una menor mortalidad por todas las causas.
Las cohortes de TAVR proporcionaron la mayor cantidad de evidencia cuantitativa, mientras que los estudios de SAVR mostraron resultados de mortalidad concordantes, pero datos homogéneos insuficientes para su agrupación por separado.
Los eventos clínicos compuestos, la hospitalización o exacerbación por insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, la lesión renal aguda y los resultados relacionados con la válvula siguen siendo menos claros.
Los hallazgos respaldan una evaluación aleatorizada adicional del momento de administración de los inhibidores de SGLT2, la selección de pacientes y la seguridad periprocedimental tras la intervención de la válvula aórtica.
Puntos clave
- En 12 estudios elegibles, la terapia con inhibidores de SGLT2 después de una intervención de la válvula aórtica se asoció con una menor mortalidad por todas las causas en el análisis combinado de tiempo hasta el evento.
- Las cohortes de TAVR proporcionaron los datos cuantitativos más sólidos, incluyendo evidencia aleatorizada, mientras que los estudios emergentes de SAVR mostraron hallazgos de mortalidad concordantes con datos limitados sobre resultados secundarios.
- Los resultados relacionados con la insuficiencia cardíaca, el ritmo cardíaco, la función renal y las válvulas cardíacas siguen siendo menos claros y requieren más estudios prospectivos con definiciones y adjudicación de criterios de valoración estandarizados.
* Megantara HP, Dakota I, Taofan T, Indrian S, Aurora RG, Adiarto S. SGLT2 inhibitor therapy following aortic valve intervention for aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis of mortality, heart failure, rhythm, renal, and valve-related outcomes. J Cardiothorac Surg. 2026 Jul 28;21(1):838. doi: 10.1186/s13019-026-04572-1. PMID: 42919410; PMCID: PMC13692881.
