Tratamiento de la estenosis aórtica mediante implante de bioprótesis con y sin stent
Un grupo de investigadores de Egipto, Arabia Saudita, Canadá , Suiza, Reino Unido, Libia y República de Corea, realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura publicada con anterioridad, con el propósito de evaluar en pacientes portadores de estenosis aórtica, la eficacia y seguridad del uso de bioprótesis con y sin stent y publicaron sus observaciones en la edición del 5 de junio de 2026 del Journal of Cardiothoracic Surgery*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará estos hallazgos.
Introduciéndose en el tema, los autores expresaron que la estenosis aórtica es la valvulopatía cardíaca más común en el mundo, y su prevalencia continúa aumentando a medida que la población mundial envejece.
Las estimaciones actuales sugieren que aproximadamente el 12,4 % de los adultos de 75 años o más padecen estenosis aórtica, y el 3,4 % presenta estenosis aórtica grave.
El reemplazo de la válvula aórtica (RVA) sigue siendo la piedra angular del tratamiento para la estenosis aórtica grave, y el número de cirugías
aumenta en consonancia con la carga de la enfermedad.
Las guías actuales de la AHA recomiendan válvulas mecánicas para pacientes menores de 60 años y prótesis biológicas para los mayores de 70.
Recordaron que existen dos categorías de válvulas bioprotésicas: con stent y sin stent.
Ambos tipos de válvulas no requieren anticoagulación a largo plazo, eliminando así los riesgos de hemorragia asociados, lo cual es beneficioso para pacientes mayores con múltiples comorbilidades.
Sin embargo, cada tipo tiene sus propios desafíos técnicos específicos y de flujo sanguíneo.
Las válvulas con stent se prefieren con frecuencia por su facilidad de implantación; sin embargo, su estructura de soporte rígida ocupa espacio y puede dificultar el flujo, lo que resulta en mayores
gradientes transvalvulares, regresión incompleta de la masa ventricular izquierda (VI) y posiblemente mayor mortalidad.
Las válvulas sin stent se desarrollaron para superar estas limitaciones al proporcionar un área de orificio efectivo (AOE) mayor, mejor hemodinámica y menores tasas de desajuste prótesis-paciente (PPM por sus siglas en inglés de prosthesis-patient mismatch).
El PPM se refiere al desajuste entre la hemodinámica de una prótesis valvular y el gasto cardíaco requerido del paciente cuando (AOAE < 0,85 cm²/m²), una condición relacionada con el síndrome de bajo gasto y mayor mortalidad postoperatoria.
Sin embargo, tales ventajas teóricas se ven atenuadas por dificultades prácticas; las válvulas sin stent suelen requerir abordajes quirúrgicos más sofisticados, tiempos más prolongados de derivación cardiopulmonar y pinzamiento aórtico, y se han asociado con estancias más prolongadas en la UCI y en el hospital, así como con mayores riesgos de reintervención.
Además, se cuestiona el predominio hemodinámico de las válvulas sin stent, especialmente con la aparición de válvulas con stent de nueva generación, que incorporan características de diseño avanzadas destinadas a mejorar el flujo y la durabilidad.
Varios metaanálisis han comparado previamente las válvulas con y sin stent, pero los resultados han sido contradictorios.
Si bien ciertas prótesis sin stent han mostrado resultados hemodinámicos favorables, como gradientes más bajos y un EOA (por sus siglas en inglés de effective orifice area) más alto, estas ventajas no se han traducido consistentemente en mejores resultados clínicos, ya que los gradientes transvalvulares medios y la regresión de la masa ventricular izquierda no difirieron significativamente entre los dos tipos de válvulas.
Nuevos estudios a gran escala hacen que los análisis anteriores sean menos aplicables a la práctica clínica moderna y, además, aportan nuevos datos al campo actual.
Dadas estas limitaciones, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis actualizados para evaluar la eficacia y la seguridad de las válvulas aórticas con stent frente a las válvulas sin stent, mediante la síntesis de los datos actuales.
La presente investigación buscó aclarar el rendimiento relativo de cada tipo de prótesis y ayudar a racionalizar la toma de decisiones clínicas en el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.
Reiterando lo expresado a manera de síntesis, la estenosis aórtica sintomática (EA) se trata frecuentemente mediante cirugía, con reemplazo valvular aórtico utilizando prótesis con o sin stent.
Si bien las válvulas sin stent ofrecen posibles beneficios hemodinámicos, se requiere una síntesis sólida de la evidencia sobre los resultados clínicos.
Esta revisión sistemática y metaanálisis evaluó la eficacia y seguridad de ambos tipos de válvulas.
Este estudio siguió las directrices PRISMA y se registró prospectivamente en PROSPERO (CRD42025636952).
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, la Biblioteca Cochrane, Scopus y Web of Science hasta diciembre de 2024, con una actualización en mayo de 2025.
Se incluyeron estudios tanto aleatorizados como no aleatorizados.
Los resultados evaluados fueron las tasas de mortalidad temprana y general, accidente cerebrovascular, implantación de marcapasos, endocarditis, fibrilación auricular posoperatoria, reintervención total, desajuste grave entre prótesis y paciente, estancia hospitalaria, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de pinzamiento aórtico y parámetros hemodinámicos, incluyendo el gradiente medio de la válvula aórtica posoperatorio, la masa ventricular izquierda, el índice de masa ventricular izquierda y la fracción de eyección ventricular izquierda.
Se empleó un modelo de efectos aleatorios con razones de probabilidades (OR) y diferencias de medias (DM).
Tras la revisión de 1385 registros, se incluyeron 20 estudios con 3940 participantes con estenosis aórtica.
Los estudios se analizaron primero según su diseño (aleatorizados y no aleatorizados) y posteriormente se agruparon.
No se observaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad por todas las causas, ni en la mortalidad temprana (OR = 1,04; IC del 95%: [0,65 a 1,68]; p = 0,861) ni en la mortalidad general al año (OR = 0,86; IC del 95%: [0,28 a 2,63]; p = 0,797) ni después del primer año (OR = 0,95; IC del 95%: [0,62 a 1,46]; p = 0,820).
Las complicaciones postoperatorias mostraron resultados comparables entre los grupos, excepto la implantación de marcapasos, que aumentó significativamente en las válvulas sin stent (OR = 1,82; IC del 95%: [1,14 a 2,92]; p = 0,013).
Los resultados hemodinámicos no mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Al someter a discusión estos desenlaces, los autores plantearon que esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo comparar diversos resultados clínicos y hemodinámicos entre bioprótesis AV sin stent y con stent en pacientes con EA.
El análisis exhaustivo no reveló diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, ni temprana (dentro de los 30 días) ni general, entre los dos tipos de prótesis.
Este hallazgo se mantuvo constante en todos los subgrupos y análisis de sensibilidad, coincidiendo con las conclusiones de metaanálisis anteriores realizados por Cheng et al., Kunadian et al. y Harky et al..
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, este análisis no mostró diferencias significativas en la incidencia de accidente cerebrovascular, endocarditis, fibrilación auricular postoperatoria y reintervención total entre los grupos.
De manera similar, la duración de la estancia hospitalaria no difirió significativamente.
Estos efectos contrastan con los de Harky et al., quienes informaron estancias hospitalarias significativamente más prolongadas con válvulas con stent.
Sin embargo, las bioprótesis con stent contemporáneas se diseñan ahora con técnicas de implantación simplificadas, lo que puede reducir el tiempo quirúrgico y, en consecuencia, acortar las hospitalizaciones.
En conjunto, estos hallazgos sugieren perfiles de seguridad y recuperación comparables para ambos tipos de prótesis, especialmente dados los recientes avances en técnicas quirúrgicas y diseño de prótesis.
Es decir, las bioprótesis con stent modernas presentan ahora perfiles hemodinámicos mejorados y técnicas de implantación más sencillas, lo que puede reducir los tiempos quirúrgicos y las complicaciones, contribuyendo así a estancias hospitalarias más cortas.
Un hallazgo notable fue la tasa significativamente mayor de implantación de marcapasos permanentes en el grupo sin stent, lo que pone de manifiesto algunas desventajas de las válvulas sin stent, ya que los marcapasos permanentes se asociaron con peores resultados generales.
Si bien los análisis de subgrupos basados en el diseño del estudio y el tamaño del anillo no arrojaron diferencias estadísticas, los análisis de sensibilidad confirmaron consistentemente la solidez de esta observación.
Esto plantea inquietudes sobre la posible interferencia con el sistema de conducción cardíaca durante la implantación de válvulas sin stent.
Este hallazgo parece contradecir a Stanger et al., quienes informaron un menor riesgo de implantación de marcapasos con válvulas sin stent que con válvulas con stent.
Sin embargo, las válvulas sin stent generalmente requieren una manipulación más extensa cerca del anillo aórtico cuando se implantan mediante el abordaje subcoronario, que se basa en la sutura subanular.
Esta manipulación extensa puede aumentar el riesgo de lesión del sistema de conducción, particularmente dado que todos los estudios en este análisis utilizaron sutura subanular en el grupo sin stent y que más de la mitad utilizó el abordaje subcoronario en lugar de la técnica de raíz completa.
Esta distinción es relevante porque, en comparación con la implantación subcoronaria, se ha informado que la implantación de la raíz completa presenta una hemodinámica superior a corto plazo y menor degeneración estructural de la válvula, lo que podría explicar las mayores tasas de implantación de marcapasos observadas en este análisis, sin mencionar el uso de generaciones anteriores de válvulas en investigaciones previas, lo que pudo haber tenido un impacto en la tasa de implantación de marcapasos.
Con respecto al remodelado ventricular izquierdo, el metaanálisis no encontró diferencias significativas en la masa ventricular izquierda (MVI) ni en el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) a los 6 o 12 meses postoperatorios.
Observaron una MVI menor en el análisis principal a los 6 meses; sin embargo, fue mayor en el grupo sin stent a los 12 meses.
Este cambio sugiere que cualquier ventaja hemodinámica temprana de las válvulas sin stent puede disminuir con el tiempo, posiblemente debido a diferencias en la durabilidad de la válvula, la adaptación del paciente u otros factores que influyen en el remodelado a largo plazo.
Las válvulas con stent, con su estructura más rígida, pueden proporcionar un rendimiento hemodinámico constante a lo largo del tiempo.
Esto coincide con los hallazgos de Payne et al. para la masa ventricular izquierda (MVI) a los 6 meses, en contraste con los hallazgos aquí presentados, a los 12 meses.
Para el índice de masa ventricular izquierda (IMVI), no encontraron diferencias significativas a los 6 y 12 meses, en concordancia con Kunadian et al. a los 12 meses.
Curiosamente, observaron un efecto significativo en estudios no aleatorizados a los 12 meses, lo que podría sugerir un beneficio de las válvulas sin stent en entornos de la vida real; sin embargo, este hallazgo también podría deberse a un sesgo de selección o a factores de confusión no medidos.
En cuanto a la FEVI posoperatoria, no se observaron diferencias significativas a los 6 y 12 meses.
Esta consistencia se mantuvo incluso después del análisis de sensibilidad, sin heterogeneidad observada.
Este resultado concuerda con el de Cheng et al., quienes demostraron que no existían diferencias significativas en la FEVI a los 6 y 12 meses entre pacientes ancianos que recibieron válvulas sin stent y aquellos que recibieron válvulas con stent.
En cuanto al AVG (por sus siglas en inglés de aortic valve gradient, -gradiente valvular aórtico-) posoperatorio medio a los 12 meses, mientras que estudios previos de Cheng et al., Harky et al. y Kunadian et al. observaron una reducción significativa, este análisis no mostró una diferencia significativa.
Los resultados de este metaanálisis pueden ofrecer una valiosa guía clínica para seleccionar el tipo de prótesis adecuado.
Si bien tanto las válvulas sin stent como las que sí lo tienen demuestran perfiles de seguridad y supervivencia comparables, las ventajas hemodinámicas que suelen asociarse a las válvulas sin stent parecen ser inconsistentes entre los estudios.
Estos hallazgos subrayan la importancia de individualizar la elección entre bioprótesis con y sin stent, teniendo en cuenta la anatomía del paciente, la experiencia del cirujano y los requisitos hemodinámicos específicos.
Las válvulas sin stent podrían ser particularmente adecuadas para pacientes con anillos pequeños, donde maximizar el área del orificio efectivo es fundamental.
Por el contrario, la implantación de válvulas sin stent es inherentemente más exigente, lo que a menudo conlleva tiempos de derivación cardiopulmonar y pinzamiento aórtico más prolongados.
Esta mayor complejidad del procedimiento puede limitar su uso, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Además, la mayor tasa de implantación de marcapasos observada con válvulas sin stent justifica una cuidadosa consideración y debe integrarse en la planificación quirúrgica.
Asimismo, es crucial destacar que, si bien la mayoría de los hallazgos no fueron estadísticamente significativos, esto no implica necesariamente que todos los resultados tuvieran tamaños del efecto pequeños.
Esto puede ocurrir ocasionalmente debido a estudios con poca potencia estadística y tamaños de muestra limitados.
Sin embargo, esto debe examinarse cuidadosamente, considerando que la mayoría de los resultados en este análisis tuvieron tamaños del efecto bajos a moderados, y no fueron clínicamente significativos.
Los autores subrayaron fortalezas de esta revisión
Varias de ellas -notables- sustentan esta revisión sistemática y metaanálisis, contribuyendo significativamente a la validez y confiabilidad de sus hallazgos.
Realizaron una búsqueda bibliográfica exhaustiva y actualizada en cuatro bases de datos principales, reforzada además por una meticulosa revisión manual de las referencias.
Asimismo, llevaron a cabo análisis de sensibilidad y de subgrupos exhaustivos, incorporando diferencias de medias estandarizadas y diferencias de medias, lo que proporcionó una evaluación sólida de los resultados.
De manera crucial, también realizaron un análisis de subgrupos estratificado por tamaño del anillo, incluyendo anillos pequeños, lo que aportó información valiosa sobre el rendimiento de la prótesis en poblaciones de pacientes con anatomía compleja.
También admitieron limitaciones: a pesar de la sólida metodología, esta revisión presenta varias limitaciones que conviene tener en cuenta al interpretar sus hallazgos.
Incluir solo estudios en inglés podría introducir un sesgo lingüístico al excluir estudios relevantes en otros idiomas.
Además, incluir estudios no aleatorizados y ensayos clínicos aleatorizados puede introducir sesgos; sin embargo, realizaron un análisis exhaustivo de subgrupos para mitigar esta preocupación.
Además, algunos estudios incluidos tuvieron periodos de seguimiento relativamente cortos, lo que dificulta la evaluación completa de los efectos a largo plazo de las válvulas sin stent; por lo tanto, se requieren periodos de seguimiento más prolongados en futuras investigaciones.
Asimismo, los resultados específicos, como los efectos a largo plazo y la calidad de vida, se informaron de forma inconsistente en los distintos estudios, lo que limitó la capacidad para evaluarlos exhaustivamente.
Además, los autores se aseguraron de seleccionar los momentos más frecuentes y apropiados para la evaluación de los resultados, según correspondiera.
Sin embargo, para ciertos resultados, esto no fue posible debido a la limitada disponibilidad de datos.
Además, la falta de evidencia sobre el agrandamiento de la raíz aórtica, que podría influir en la selección de la prótesis y la hemodinámica postoperatoria, fue otra limitación importante.
Asimismo, la mayoría de los estudios incluidos plantearon algunas dudas sobre la evaluación del riesgo de sesgo, y la mayoría de los resultados incluidos presentaban un bajo grado de certeza de la evidencia, lo que limitó la interpretabilidad de los hallazgos.
Por último, la heterogeneidad en la duración del seguimiento y las técnicas quirúrgicas entre los estudios incluidos puede haber influido en los resultados.
No incluyeron ningún estudio que utilizara la neocuspidización de la válvula aórtica
(«procedimiento de Osaki»), ya que esta operación podría considerarse una forma de válvula sin stent hecha a mano, que también parece muy útil en anillos aórticos pequeños; sin embargo, todavía hay datos limitados y la variabilidad de los resultados debido a las dificultades técnicas y de fabricación personalizada vinculadas a la neocuspidización podría introducir sesgos o heterogeneidad si se incluyera.
Es evidente que se necesita evidencia más sólida.
La investigación futura debería priorizar abordar las limitaciones actuales mediante la realización de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad con tamaños de muestra mayores y períodos de seguimiento más prolongados.
Estos estudios también deberían incorporar resultados centrados en el paciente, como la calidad de vida y la capacidad funcional, para determinar de forma definitiva si los beneficios hemodinámicos de las válvulas sin stent se traducen en ventajas clínicas significativas a largo plazo.
Los beneficios de las válvulas sin stent se traducen en ventajas clínicas significativas a largo plazo.
Además, la estratificación de los pacientes según características basales relevantes podría ayudar a minimizar la heterogeneidad y el posible sesgo, lo que permitiría obtener resultados más fiables en futuras investigaciones.
Como conclusión, los autores indicaron que este análisis indicó que las bioprótesis aórticas sin stent no difieren significativamente de las válvulas con stent en términos de seguridad y complicaciones postoperatorias, excepto por la necesidad de implantación de marcapasos.
Estos hallazgos subrayan la importancia crucial de seleccionar prótesis específicas para cada paciente.
Se necesitan más ensayos aleatorizados de alta calidad para profundizar en la comprensión de los
efectos a largo plazo de cada tipo de bioprótesis y su impacto final en la hemodinámica y la calidad de vida de los pacientes con estenosis aórtica.
Palabras clave: Estenosis aórtica; Metaanálisis; Mortalidad; Stent; Válvula aórtica con stent; Válvula aórtica sin stent; Revisión sistemática.
* Saeed A, Gerges KM, Saeed O, Alasnag M, Whitlock R, Myers PO, Balacumaraswami L, Alesawy AF, Abraheem A, Elraggal D, Khalleefah DR, Elmesherghi AF, Fahaid A, Aljefairi N, Elhadi M, Mamas M. Stented vs. stentless in aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg. 2026 Jun 5. doi: 10.1186/s13019-026-04292-6. Epub ahead of print. PMID: 42249390.
