Tratamiento guiado por angiografía coronaria por TC versus angiografía coronaria invasiva de rutina en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
Investigadores británicos realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura previamente publicada, cuyos resultados publicaron en la edición del 12 de febrero de 2026 del Open Heart cuyo propósito fue analizar comparativamente, en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, los resultados del tratamiento guiado por angiografía coronaria por TC versus angiografía coronaria invasiva de rutina*.
Este será el tema del que hoy se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducir el tema, los autores indicaron que el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) representa la mayoría de las presentaciones del síndrome coronario agudo, con una morbilidad, mortalidad y carga de atención médica considerables en todo el mundo.
Se requiere una estratificación precisa del riesgo y una toma de decisiones oportuna para optimizar los resultados en esta población heterogénea de pacientes.
Los pacientes con dolor torácico isquémico continuo y cambios dinámicos en el ECG tienen el mayor riesgo y deben someterse a una angiografía coronaria invasiva (ACI) inmediata.
La implementación de las pruebas de troponina cardíaca de alta sensibilidad ha aumentado el diagnóstico de IAMSEST en un 27% para incluir presentaciones de menor riesgo que requieren una mayor investigación.
Las guías actuales recomiendan la ACI para pacientes con IAMSEST para evaluar la anatomía coronaria y guiar las decisiones de revascularización.
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda la ACI dentro de las 24 horas y las pautas del Reino Unido dentro de las 72 horas posteriores al ingreso.
Estas ventanas de tiempo objetivo son difíciles de cumplir para una población de pacientes en crecimiento, en particular cuando el ingreso se realiza en hospitales sin instalaciones cardíacas invasivas.
Además, la ICA conlleva riesgos de procedimiento, requiere muchos recursos y es innecesaria para pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva.
La angiografía coronaria por TC (ACTC) se ha convertido en una modalidad de imagen no invasiva capaz de proporcionar una visualización de alta resolución de la anatomía coronaria.
Con su probada precisión diagnóstica en poblaciones con dolor torácico estable, la ACTC inicial, antes de decidir si se debe proceder con una angiografía coronaria invasiva (ACI), mejora los resultados clínicos al garantizar que los pacientes reciban el tratamiento correcto y reducir las complicaciones asociadas con la angiografía coronaria invasiva rutinaria.
Cada vez hay más evidencia que respalda su uso en el contexto del infarto agudo de miocardio (IAM).
La ACTC se ha propuesto como una posible alternativa o complemento a la ACI en pacientes seleccionados con IAMSEST.
Al permitir la exclusión temprana de la enfermedad coronaria obstructiva, la ACTC puede facilitar un triaje más eficiente, reducir los procedimientos invasivos innecesarios y optimizar la utilización de recursos.
A pesar del creciente interés y de varios estudios que evalúan la angiotomografía computarizada por tomografía computada (ACTC) en el contexto del IAMSEST, el papel de esta modalidad en la orientación del manejo clínico sigue siendo incierto.
La variación en los diseños de los estudios, las poblaciones de pacientes y las medidas de resultados ha limitado la capacidad de extraer conclusiones definitivas sobre su utilidad.
Por lo tanto, es necesario un análisis exhaustivo de la evidencia existente para evaluar si la ACTC puede fundamentar de forma segura y eficaz las decisiones de manejo en el IAMSEST e influir en los resultados clínicos.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar el rendimiento diagnóstico, el impacto clínico y el perfil de seguridad de la angiotomografía computarizada por TC (ACTC) en el tratamiento de pacientes con IAMSEST.
En concreto, los autores evaluaron su influencia en los procedimientos invasivos posteriores, el uso de recursos hospitalarios y los resultados cardiovasculares importantes, en comparación con las estrategias de atención estándar.
Reiterando lo dicho, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) representa la mayoría de las presentaciones del síndrome coronario agudo.
La angiografía coronaria invasiva (ACI) se recomienda, pero es difícil realizarla dentro de los plazos recomendados por las guías y es innecesaria en pacientes sin enfermedad obstructiva.
La angiografía coronaria por TC (ACTC) ofrece una alternativa no invasiva para pacientes de bajo riesgo que puede reducir las complicaciones relacionadas con los procedimientos y optimizar el uso de recursos al evitar una ACI innecesaria.
Para ello, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis siguiendo los estándares Cochrane.
Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos desde enero de 2005 hasta marzo de 2025.
Los estudios elegibles incluyeron pacientes adultos con IAMSEST sometidos a angiotomografía computarizada por angiotomografía computarizada (ACTC) para guiar su tratamiento, con comparadores de la atención estándar (estrategias prioritarias de la ACI).
Los resultados principales fueron la utilización de la ACI, los eventos cardiovasculares combinados (infarto de miocardio, muerte cardiovascular y por cualquier causa) y la precisión diagnóstica de la ACTC frente a la ACI.
De 12 058 registros, ocho estudios cumplieron los criterios de inclusión; tres estudios de ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cinco cohortes observacionales; total n≈2700.
En dos ECA, una estrategia de angiotomografía coronaria transtorácica (ACTT) primero no redujo significativamente el uso de ACI (riesgo relativo agrupado [RR] = 0,82 [0,55-1,22]).
La evidencia para los resultados clínicos compuestos fue heterogénea: el ensayo Rapid Assessment of Potential Ischaemic Heart Disease with CTCA no informó diferencias en muerte o IAM, mientras que el ensayo, Cardiac computed tomography angiography prior to invasive coronary angiography in patients with prior bypass surgery, -Angiografía cardíaca con tomografía computarizada antes de la angiografía coronaria invasiva en pacientes con cirugía de bypass previa-, observó una reducción de eventos a 1 año (RR = 0,63 [0,43-0,94]).
La precisión diagnóstica agrupada para >50% de estenosis de estudios observacionales demostró alta sensibilidad (96,3%) y especificidad moderada (79,6%), con alta heterogeneidad.
La duración de la estancia hospitalaria y la satisfacción del paciente fueron similares o incluso mejores con las estrategias que priorizan la angiotomografía computarizada (ACTC), aunque los datos de coste-efectividad fueron limitados.
La calidad general de la evidencia varió de moderada (ECA) a baja (estudios observacionales).
Al someter a discusión las observaciones realizadas, los autores llevaron a cabo, la primera revisión sistemática y metaanálisis de la precisión diagnóstica de la angiotomografía computarizada por tomografía computarizada (ACTC) y su uso para guiar la terapia posterior en pacientes diagnosticados y tratados por IAMSEST.
El análisis de datos agrupados de dos ECA que investigaron la ACTC previa a la angiotomografía computarizada (ACI) en pacientes con IAMSEST no encontró diferencias entre los grupos en el uso posterior de ACI.
El uso inicial de ACTC no alteró los resultados clínicos en RAPID-ACTC y CARMENTA.
Por el contrario, BYPASS-ACTC informó una reducción significativa en el IAM posterior junto con la muerte por cualquier causa si se utilizó la ACTC junto con la ACI.
El cambio en este resultado secundario preespecificado puede reflejar el uso de la ACTC para mejorar la planificación del procedimiento y la toma de decisiones en pacientes con IAMSEST y anatomía más compleja posterior al injerto de bypass coronario.
Las diferencias en el diseño entre los ECA afectaron la utilización posterior de la ACI.
RAPID-CTCA utilizó la ATC para facilitar el diagnóstico y el tratamiento tempranos de pacientes con dolor torácico agudo de riesgo intermedio indiferenciado.
El uso de la ATC para dirigir la ACI posterior se permitió, pero no se integró en el protocolo RAPID-CTCA.
El ensayo CARMENTA, más pequeño, reclutó pacientes con IAMSEST que habían sido programados para ACI y, en consecuencia, todos los pacientes en el brazo de atención estándar recibieron esta investigación en comparación con un 77% correspondiente en RAPID-CTCA.
La información de la ATC se utilizó para dirigir la ACI posterior en CARMENTA y se observó una reducción significativa del 34% en la ACI posterior.
El potencial de la ATC para reducir el uso de la ACI en pacientes con IAMSEST se demostró además a partir del análisis agrupado de los estudios observacionales de un solo brazo.
En primer lugar, de acuerdo con estudios previos de pacientes con IMSEST el 28, 29 y 32% (n = 568) de los pacientes tenían enfermedad normal o no obstructiva (estenosis máxima <50%).
En segundo lugar, la angiotomografía computarizada por tomografía computarizada (ACTCA) mostró una excelente precisión diagnóstica en esta población, comparable al rendimiento en pacientes con enfermedad coronaria estable, con una sensibilidad del 96% y un valor predictivo negativo del 92% para detectar estenosis coronaria obstructiva >50%.
Sin embargo, la especificidad (76%) y el valor predictivo positivo (90%) de la angiotomografía computarizada por tomografía computarizada (ACTCA) fueron menores y variables en los estudios observacionales, en comparación con los valores observados en pacientes con enfermedad estable.
Esto puede estar relacionado con los desafíos del sobrediagnóstico en pacientes con enfermedad calcificada que da lugar a artefactos de blooming (fenómeno en imagenología donde estructuras pequeñas, de alta densidad o con gran señal aparecen más grandes de lo que realmente son, extendiéndose más allá de sus límites reales).
El potencial de la tecnología actual de angiotomografía computarizada por tomografía computarizada (ACTCA) para reducir el uso de la angiplastia coronaria invasiva (ACI) en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) se demostrará con la inminente finalización del ensayo en curso, «Efecto de la tomografía computarizada en las tasas de angiografía coronaria invasiva en el síndrome coronario agudo» (ACTRN12621000224820).
El uso de CTCA resultó en una reducción en la duración de la estancia hospitalaria (0,3 días/7,2 horas) a partir de los datos agrupados de RAPID-CTCA y CARMENTA.
Este resultado difiere del ligero aumento en la duración de la estancia hospitalaria (aproximadamente 5 horas) asociado con la CTCA inicial para todos los participantes en RAPID-CTCA.
Los datos de los RCT sobre otros resultados secundarios, incluida la calidad de vida del paciente, la satisfacción del paciente y los costos de la atención médica, no fueron adecuados para el metaanálisis debido a la heterogeneidad en la medición y las diferencias de protocolo.
Por ejemplo, en BYPASS-CTCA, se recomendó la ACI de seguimiento de rutina, lo que impidió la inclusión de este estudio en el metaanálisis del uso de ACI guiada por CTCA.
No se informaron diferencias en las complicaciones de los procedimientos en los ensayos RAPID-CTCA y CARMENTA.
Sin embargo, BYPASS-CTCA alcanzó sus resultados primarios de mejores resultados clínicos con una reducción de la nefropatía por contraste, una reducción del tiempo del procedimiento, una reducción de las complicaciones del procedimiento y una mejor satisfacción del paciente con la CTCA previa.
También se observó una reducción de las complicaciones relacionadas con el procedimiento en el ensayo DISCHARGE con un enfoque de angiotomografía computarizada primero en pacientes con enfermedad coronaria estable.
Las fortalezas del metaanálisis incluyeron su alcance para explorar el uso de angiotomografía computarizada por angiotomografía computarizada (ACTC) en pacientes con IAMSEST de diferentes regiones geográficas y su metodología sistemática para identificar posibles factores de confusión en los estudios.
También existieron limitaciones.
Se observó un alto grado de heterogeneidad con un número limitado de ECA que cumplieron con los criterios de inclusión.
Muchos estudios antiguos no lograron diferenciar entre dolor torácico indiferenciado de alto riesgo, incluyendo angina inestable, e IAMSEST, lo que redujo la disponibilidad para la inclusión y limitó los datos disponibles para el metaanálisis.
La estandarización entre los protocolos de estudio fue baja.
La heterogeneidad en torno a los análisis agrupados para la precisión diagnóstica fue alta (I² > 50%), mientras que los análisis de resultados clínicos y el uso de angiotomografía computarizada (ACI) se vieron limitados por las tasas de «evento cero» y los pequeños tamaños muestrales preexistentes, lo que redujo la precisión de las estimaciones agrupadas.
Un problema clave que se destacó fue la baja disponibilidad de datos centrados exclusivamente en pacientes con IAMSEST.
Finalmente, la presentación de un análisis agrupado no ajustado de la precisión diagnóstica a partir de estudios de cohortes observacionales puede tender a sobreestimar la precisión diagnóstica de la ACTC en este contexto.
Por ejemplo, es probable que la precisión diagnóstica sea menor en pacientes mayores con marcadores de riesgo de calcificación coronaria, lo que puede limitar la interpretación diagnóstica.
A pesar de la sólida evidencia sobre la precisión y seguridad diagnósticas, esta revisión sistemática destacó la necesidad de más investigaciones que examinen el manejo guiado por angiotomografía computarizada (ACTC) de pacientes con IAMSEST.
Se espera que la reducción del uso de la ACI conduzca a una reducción de las complicaciones relacionadas con el procedimiento.
El impacto positivo en la experiencia del paciente, derivado de la reducción de la estancia hospitalaria y la evitación de un procedimiento invasivo, junto con la posible mejora en los resultados clínicos derivada de una mejor planificación de la revascularización, requiere mayor evaluación.
La administración de la angioplastia coronaria por TC (ACI) dentro de los plazos recomendados por las guías para pacientes con IAMSEST es un desafío para aquellos que ingresan en hospitales sin instalaciones invasivas.
Un retraso en el traslado interhospitalario prolonga la estancia hospitalaria y contribuye a la presión en la cama.
Los datos comentados, indicaron que la angioplastia coronaria por TC (ACTC) es segura y podría ser eficaz en la selección de pacientes para la ACI.
En conclusión, la evidencia actual que examina los resultados clínicos de un enfoque basado en la ACTC en pacientes con IAMSEST es limitada.
Se requieren más investigaciones con ensayos clínicos a gran escala para revelar posibles mejoras en los resultados clínicos, la satisfacción del paciente y la utilización de recursos de esta novedosa vía, en comparación con el estándar de atención actual.
* Lee RHK, Kam MHM, Chatchalermwit P, Weston C, Oon GR, Moosa B, Gray AJ, Kelham M, Jones DA, Wang KL, Henriksen PA. CT coronary angiography guided treatment versus routine invasive coronary angiography in patients with non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2026 Feb 12;13(1):e003919. doi: 10.1136/openhrt-2025-003919. PMID: 41679898; PMCID: PMC12911713.
