Trombolisis dirigida por catéter frente a anticoagulación para la embolia pulmonar de riesgo intermedio y alto
Un grupo de investigadores indonesios realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de publicaciones previamente realizadas con el propósito de efectuar un análisis comparativo entre dos estrategias de tratamiento del embolismo pulmonar de riesgo intermedio y alto: la trombolisis dirigida por catéter vs la anticoagulación, y publicaron sus resultados en la edición del 11 de agosto de 2026 del Open Heart, -del grupo de revistas del BMJ-, que darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En la introducción a su trabajo, los autores destacaron que la embolia pulmonar (EP) representa la tercera causa más frecuente de muerte cardiovascular después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, lo que supone una importante carga para la salud mundial.
La incidencia general de EP ha aumentado en las últimas décadas, impulsada en gran medida por la amplia disponibilidad de la angiografía pulmonar por TC.
La presentación clínica de la EP varía considerablemente, desde émbolos asintomáticos detectados incidentalmente hasta colapso cardiovascular catastrófico.
En el extremo más grave de este espectro se encuentran los pacientes con EP de riesgo intermedio (submasiva) y de alto riesgo (masiva).
La EP de alto riesgo se define por hipotensión sostenida o choque cardiogénico, mientras que la EP de riesgo intermedio se caracteriza por disfunción del ventrículo derecho (VD), lesión miocárdica (p. ej., elevación de troponina) o ambas, en ausencia de hipotensión sistémica.
Sin una intervención oportuna y eficaz, estos pacientes de riesgo moderado a alto se enfrentan a un pronóstico grave, que incluye deterioro hemodinámico, tromboembolismo venoso recurrente y muerte.
Por lo tanto, identificar el enfoque terapéutico óptimo que maximice la eficacia y minimice los daños sigue siendo una prioridad clínica urgente en esta población vulnerable.
Las guías clínicas actuales recomiendan unánimemente la anticoagulación sistémica como tratamiento estándar para todos los pacientes con EP aguda.
Para la EP de alto riesgo, la trombolisis sistémica está indicada para reducir la mortalidad, mientras que para la mayoría de los pacientes de riesgo intermedio, la anticoagulación sola sigue siendo la estrategia predeterminada, reservándose la trombolisis únicamente para aquellos que presentan deterioro hemodinámico.
Esta postura conservadora se debe principalmente al riesgo bien establecido de hemorragia mayor asociada con la trombolisis sistémica, incluyendo una incidencia del 1 % al 2 % de hemorragia intracraneal, que puede ser catastrófica.
Sin embargo, el mismo problema que las guías buscan evitar, la hemorragia, plantea una cuestión diferente pero igualmente preocupante.
Los pacientes con EP de riesgo moderado a alto que reciben solo anticoagulación a menudo experimentan una resolución incompleta del trombo.
Se ha documentado disfunción persistente del ventrículo derecho y obstrucción vascular pulmonar residual en hasta el 30 % al 50 % de estos pacientes, lo que conlleva una capacidad de ejercicio reducida, malos resultados funcionales a largo plazo y un mayor riesgo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Por lo tanto, la anticoagulación sola, si bien es segura desde el punto de vista del sangrado, puede ser fisiológicamente insuficiente para un subconjunto considerable de pacientes de riesgo intermedio y alto.
Esto crea un dilema terapéutico: cómo lograr una eliminación más eficaz del coágulo sin exponer a los pacientes a los riesgos de sangrado de la trombolisis sistémica.
La trombólisis dirigida por catéter (TDC) ha surgido como una alternativa convincente para resolver esta disyuntiva del tratamiento.
Al administrar trombolíticos en dosis bajas directamente en el trombo de la arteria pulmonar a través de un catéter insertado percutáneamente, la TDC ofrece teóricamente una reducción más rápida del trombo y una descarga del ventrículo derecho, al tiempo que minimiza el riesgo de hemorragia sistémica.
Sin embargo, a pesar de su plausibilidad biológica, la base de evidencia para la TDC sigue siendo notablemente limitada.
Varios ensayos controlados aleatorizados han comparado la TDC con la anticoagulación sola en la EP de riesgo intermedio y alto, pero los estudios individuales se han visto limitados por tamaños de muestra pequeños, definiciones heterogéneas de EP de riesgo intermedio, modalidades variables de TDC (asistida por ultrasonido frente a farmacomecánica) y duraciones de seguimiento cortas.
Más importante aún, los hallazgos han sido inconsistentes.
Algunos ensayos informaron una mejoría hemodinámica temprana significativa con la TDC, mientras que otros no encontraron diferencias en la mortalidad o los resultados funcionales en comparación con la anticoagulación sola.
El perfil de seguridad de la TDC también ha variado, con tasas de hemorragia mayor que oscilan entre el 0 % y el 10 % en los distintos estudios.
En consecuencia, sigue siendo una cuestión sin resolver si la TDC proporciona un beneficio clínico neto, que equilibre las ganancias fisiológicas tempranas con los riesgos relacionados con el procedimiento y los resultados a largo plazo.
Dada la inconsistencia de los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados individuales que comparan la trombólisis dirigida por catéter (TDC) con la anticoagulación sola en pacientes con embolia pulmonar (EP) de riesgo intermedio y alto, se requiere una síntesis exhaustiva de la evidencia disponible.
Dicha síntesis ayudaría a esclarecer el beneficio clínico neto de la TDC e informaría a médicos, pacientes y sistemas de salud para optimizar las decisiones de tratamiento.
Por lo tanto, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para determinar la eficacia y la seguridad de la TDC frente a la anticoagulación sola en esta población.
Resumiendo lo expuesto hasta aquí, debe subrayarse que la trombólisis dirigida por catéter (TDC) ha surgido como una estrategia de reperfusión para la embolia pulmonar (EP) de riesgo intermedio y alto, con el potencial de mejorar la resolución del trombo y reducir el riesgo de hemorragia en comparación con la trombólisis sistémica.
Sin embargo, la evidencia que compara la TDC con la anticoagulación sola sigue siendo inconsistente.
El objetivo propuesto fue evaluar la eficacia y seguridad de la trombólisis dirigida por catéter (TDC) en comparación con la anticoagulación sola en la embolia pulmonar de riesgo intermedio y alto.
Para ello, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis según las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
Se realizaron búsquedas en PubMed, Scopus, Cochrane Library, Epistemonikos y ProQuest hasta el 8 de mayo de 2026.
Se incluyeron estudios aleatorizados y observacionales que comparaban la terapia dirigida por catéter (TDC) con la anticoagulación sola.
Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas y el sangrado mayor.
Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para calcular los cocientes de riesgo (CR) combinados y las diferencias de medias con intervalos de confianza del 95 %.
Se incluyeron 18 estudios que involucraron a 16 126 pacientes.
La TDC se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con la anticoagulación sola (RR 0,41, IC del 95 % 0,32 a 0,54; p<0,0001; I²=0 %).
No se observó una diferencia estadísticamente significativa en hemorragia mayor (RR 1,78, IC del 95 % 0,85 a 3,71; p=0,1259; I²=51,3 %), y el análisis de recorte y relleno arrojó un resultado igualmente no significativo (RR ajustado 0,84, IC del 95 % 0,39 a 1,79).
La TDC y la anticoagulación sola mostraron resultados comparables para la mortalidad relacionada con la EP, hemorragia intracraneal, relación delta ventrículo derecho (VD)/ventrículo izquierdo (VI), puntuación delta de carga de trombo o presión sistólica de la arteria pulmonar.
El metaanálisis de regresión identificó que una mayor relación VD/VI basal se asoció con una atenuación del beneficio observado en la mortalidad.
Sometiendo a discusión los hallazgos mencionados, los autores expresaron que las guías actuales establecen los anticoagulantes como el estándar de atención para pacientes con EP aguda, reservando la terapia trombolítica principalmente para aquellos con deterioro hemodinámico.
En esta revisión sistemática y metaanálisis que involucra a 16 126 pacientes en 18 estudios, los autores agregaron nueva información al incluir solo estudios observacionales comparativos y tres ECA recientemente publicados (STRATIFY, HI-PEITHO y resultados secundarios del ensayo SUNSET-PE), a diferencia de los metaanálisis publicados previamente que también incluyeron informes de un solo brazo.
Los resultados mostraron que la TDC se asoció con un riesgo significativamente menor de mortalidad por todas las causas entre pacientes con EP de riesgo intermedio a alto en comparación con la anticoagulación sola.
La TDC también se asoció con ningún aumento estadísticamente significativo en hemorragia mayor, mortalidad relacionada con EP o hemorragia intracraneal, mientras que no demostró diferencias significativas en parámetros de imagen y hemodinámicos, incluyendo relación VD/VI, puntuación de carga de trombo y sPAP (systolic pulmonary artery pressure) en comparación con la anticoagulación.
La reducción observada en la mortalidad por todas las causas con la trombólisis dirigida por catéter (TDC) puede explicarse mecánicamente por su capacidad para minimizar la exposición sistémica a los agentes trombolíticos y lograr una descompresión más rápida del trombo y una reperfusión pulmonar.
Esto es particularmente relevante dado que la mortalidad aguda relacionada con la embolia pulmonar (EP) suele precipitarse por una sobrecarga progresiva de la presión del ventrículo derecho (VD), un gasto cardíaco reducido y el consiguiente colapso hemodinámico, especialmente en pacientes con EP de riesgo intermedio a alto.
Si bien se ha demostrado que la trombólisis sistémica reduce la descompensación hemodinámica, su utilidad clínica a menudo se ve limitada por un riesgo sustancial de hemorragia, incluyendo hemorragia intracraneal, como se demostró en el ensayo PEITHO.
En contraste, la TDC administra una terapia trombolítica de menor dosis directamente en el trombo de la arteria pulmonar, preservando así la eficacia de la reperfusión y reduciendo potencialmente las complicaciones hemorrágicas sistémicas.
Además, las técnicas mecánicas complementarias basadas en catéteres pueden acelerar la fragmentación de los coágulos y el restablecimiento de la perfusión pulmonar, lo que puede mejorar la descarga del VD y detener la progresión del deterioro circulatorio.
Estas propiedades de la TDC ofrecen una explicación mecanicista razonable para la disminución de la mortalidad por todas las causas observada en el presente estudio.
Sin embargo, la magnitud del beneficio aún puede depender de la gravedad de la enfermedad basal y la extensión de la disfunción del ventrículo derecho (VD), ya que el análisis de metarregresión realizado por los investigadores indonesios encontró que una mayor relación VD/VI basal se asoció con una reducción en el beneficio de mortalidad observado con la TDC.
La mayor relación VD/VI indica una sobrecarga de presión del VD y un deterioro hemodinámico más avanzados, lo que sugiere que la efectividad de la reperfusión basada en catéter puede disminuir a medida que la disfunción del VD se agrava.
Los pacientes con relaciones VD/VI marcadamente elevadas pueden tener ya una carga trombótica extensa, gasto cardíaco reducido, isquemia miocárdica e hipoperfusión de órganos terminales en desarrollo, condiciones que pueden no ser completamente reversibles a pesar de la eliminación exitosa del coágulo.
Por el contrario, el mayor beneficio observado entre los pacientes con relaciones VD/VI basales más bajas puede implicar que la TDC es más efectiva cuando se implementa tempranamente en el curso de la descompensación del VD, antes de que ocurra un deterioro hemodinámico irreversible.
No obstante, este hallazgo debe interpretarse con precaución, ya que la metarregresión se realizó a nivel de estudio con solo seis estudios disponibles, lo que la hace susceptible a la falacia ecológica y a la confusión residual.
A pesar de la reducción observada en la mortalidad por todas las causas, la TDC no demostró una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad relacionada con la EP.
Estos hallazgos deben interpretarse en el contexto de las importantes limitaciones metodológicas inherentes a la literatura disponible.
Los amplios intervalos de confianza reflejan tasas de eventos críticamente bajas y un número limitado de estudios combinados, lo que hace que estas estimaciones tengan una potencia estadística insuficiente en lugar de ser realmente nulas.
Este patrón es bien conocido en los ensayos que involucran EP de riesgo intermedio (submasiva), donde la mortalidad basal es suficientemente baja como para que los ECA individuales a menudo no puedan detectar reducciones plausibles del riesgo absoluto a pesar de la presencia de disfunción del ventrículo derecho.
Por lo tanto, la ausencia de significación estadística puede no indicar necesariamente falta de beneficio terapéutico, sino más bien una potencia estadística insuficiente para detectar diferencias clínicamente significativas.
Además, se observó una heterogeneidad sustancial entre los estudios incluidos, probablemente atribuible a diferencias en la estratificación del riesgo del paciente, las técnicas de TDC, los protocolos trombolíticos y la carga de comorbilidad basal.
Los análisis de sensibilidad demostraron además que los hallazgos primarios de mortalidad se mantuvieron consistentes tras la exclusión secuencial de estudios individuales, lo que respalda la solidez del beneficio de supervivencia observado asociado con la TDC.
Por el contrario, varios resultados secundarios y sustitutos, en particular el sangrado mayor, la puntuación de carga trombótica y la sPAP, parecieron sensibles a la influencia de los estudios individuales, lo que sugiere que estas estimaciones combinadas fueron más vulnerables a la variabilidad metodológica y la heterogeneidad a nivel de estudio.
Es importante destacar que el resultado de sangrado mayor se volvió estadísticamente significativo tras la exclusión de un estudio de Johnson et al.
Este efecto observado puede explicarse en parte por la proporción sustancialmente mayor de pacientes con neoplasia maligna activa en el grupo de anticoagulación en comparación con el grupo de TDC (40 % frente a 14 %), un desequilibrio clínicamente relevante dado el riesgo de sangrado intrínsecamente elevado asociado con la neoplasia maligna y la terapia anticoagulante.
Este desequilibrio puede haber contribuido a los eventos de sangrado relativamente más altos observados en el grupo de anticoagulación, atenuando así el riesgo aparente de sangrado asociado con la TDC en el análisis combinado.
Para el resultado del índice delta VD/VI, la exclusión de Kucher et al redujo la heterogeneidad, probablemente debido a las diferencias en la gravedad de la población.
Entre otros, ULTIMA incluyó solo pacientes hemodinámicamente estables, de riesgo intermedio, con un índice VD/VI basal relativamente moderado (1,28±0,19 frente a 1,20±0,14), lo que puede afectar la magnitud de la reducción VD/VI en el análisis combinado.
Para la puntuación de carga trombótica, la omisión de Kültürsay et al resolvió la heterogeneidad y alteró el efecto combinado a significativo, lo que puede haber sido dado que el estudio contribuyó al mayor tamaño de muestra y fue el único dato retrospectivo en el metaanálisis, en contraste con los otros dos ECA incluidos en este resultado.
La disparidad de resultados en la puntuación de carga trombótica justifica la confirmación en ECA prospectivos más grandes.
Para la sPAP, la exclusión de Gorgis et al. fue el único escenario que arrojó una estimación combinada estadísticamente significativa, lo que indica que el desequilibrio basal no resuelto de este estudio, en el que la cohorte CDT presentó una sPAP pretratamiento sustancialmente más alta, probablemente produjo un delta inflado por la regresión a la media, atenuando y ocultando así la señal combinada.
Implicancias clínicas
En pacientes con EP de riesgo intermedio a alto, la trombólisis dirigida por catéter (TDC) puede ser una técnica de reperfusión prometedora que puede reducir la mortalidad por todas las causas y, posiblemente, mitigar el riesgo significativo de hemorragia intracraneal tradicionalmente asociado a la trombólisis sistémica.
La atenuación observada en el beneficio del tratamiento entre individuos con índices VD/VI basales elevados indica que una intervención más temprana, antes de una descompensación significativa del VD, podría ofrecer mayores ventajas terapéuticas.
Estos hallazgos respaldan el creciente papel de la evaluación de riesgo personalizada y los equipos multidisciplinarios de respuesta a la EP para identificar a los pacientes que pueden obtener el mayor beneficio de las intervenciones basadas en catéter.
No obstante, debido a la diversidad de la evidencia existente, la inconsistencia en las técnicas de TDC y la incertidumbre sobre los resultados hemorrágicos, la selección cuidadosa de los pacientes sigue siendo esencial.
Se justifican más ensayos clínicos aleatorizados a gran escala para definir mejor el momento ideal, la población específica y la metodología del procedimiento para la TDC en la EP aguda.
Limitaciones
Una limitación clave de este estudio es que la evidencia disponible actualmente se deriva predominantemente de estudios observacionales retrospectivos, los cuales siguen siendo susceptibles a sesgos de selección, confusión residual y desequilibrio en las características basales de los pacientes, a pesar del ajuste estadístico en varias cohortes.
Además, se observó una heterogeneidad clínica y metodológica sustancial entre los estudios incluidos, particularmente en lo que respecta a la estratificación del riesgo de EP, las técnicas de TDC, los protocolos de dosificación de trombolíticos, las terapias coadyuvantes y la duración del seguimiento, factores que pueden haber contribuido a la variabilidad en las estimaciones combinadas.
La inclusión de diferentes modalidades de TDC, incluyendo la modalidad estándar y la TDC asistida por ultrasonido, dentro de un marco analítico unificado también puede haber influido en los hallazgos generales, ya que estos enfoques no son completamente equivalentes en cuanto a características del procedimiento o efectos terapéuticos.
Varios resultados secundarios se basaron en un número limitado de estudios y mostraron una heterogeneidad considerable, que en el presente análisis solo puede considerarse como resultados exploratorios y justifica una mayor investigación en futuros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de mayor tamaño.
Además, la ausencia de datos individuales de los pacientes limitó la capacidad de ajustar variables clínicamente relevantes como la carga trombótica, el momento de la intervención, la gravedad de la disfunción del ventrículo derecho y las estrategias de anticoagulación.
Si bien se incluyeron ECA, su número fue relativamente limitado, mientras que varios resultados clínicos importantes, como la mortalidad relacionada con la embolia pulmonar y la hemorragia intracraneal, ocurrieron con poca frecuencia y, por lo tanto, podrían haber tenido una potencia estadística insuficiente para obtener conclusiones definitivas.
Finalmente, los resultados a largo plazo relacionados con la recuperación funcional, la tromboembolia recurrente, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y la calidad de vida se informaron de manera inconsistente, lo que limitó la evaluación del impacto clínico sostenido de la trombólisis dirigida por catéter (TDC) más allá de la fase de tratamiento agudo.
Como conclusión, la TDC se asoció con una menor mortalidad por todas las causas en comparación con la anticoagulación sola en pacientes con EP de riesgo intermedio y alto, sin un aumento estadísticamente significativo de la hemorragia intracraneal.
Aunque no se observaron diferencias significativas en varios resultados secundarios de eficacia y hemodinámicos, los hallazgos sugieren que la TDC puede proporcionar una estrategia de reperfusión clínicamente relevante en pacientes cuidadosamente seleccionados, particularmente antes de que se produzca una descompensación avanzada del ventrículo derecho.
Sin embargo, la evidencia actual sigue siendo limitada debido a la heterogeneidad en el diseño de los estudios, las variaciones en las técnicas de TDC y el predominio de datos observacionales.
Por lo tanto, se requieren ensayos clínicos aleatorizados más amplios y con la potencia estadística adecuada para aclarar la selección óptima de pacientes, el momento de la intervención, la estrategia del procedimiento y los beneficios clínicos a largo plazo de la TDC en la EP aguda.
Palabras clave: Ablación por catéter; Metaanálisis; Embolia pulmonar.
* Simanjuntak AM, Wijayanto FP, Tristan CD, Wijayanto MA, Aditya MR, Hasturani GL, Lukito AA, Pranata R. Catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation for intermediate-risk and high-risk pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2026 Aug 11;13(2):e004250. doi: 10.1136/openhrt-2026-004250. PMID: 42580844.
